葉國(guó)清 謝開(kāi)熊 吳祥興

腹腔內(nèi)某個(gè)臟器于腹股溝區(qū)向外突出所形成的腫塊即稱(chēng)之為腹股溝疝，是腹外科常見(jiàn)疾病，好發(fā)于老年群體，60歲以上患病率約為1%～5%，其中又以男性患者占大多數(shù)，發(fā)病率約為女性患者的15 倍[1]。目前，臨床針對(duì)腹股溝疝，手術(shù)是其首選且常用治療方式[2]。因老年人是腹股溝疝主要患者群，而其又往往伴有各種慢性疾病，如糖尿病是腹股溝疝常見(jiàn)合并癥。手術(shù)期間糖尿病患者血糖升高，對(duì)手術(shù)危害很大，不利于手術(shù)的順利開(kāi)展，若圍術(shù)期未控制好血糖不僅會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后高血糖也會(huì)使傷口愈合緩慢，增加手術(shù)傷口的感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，對(duì)于腹股溝疝合并糖尿病患者而言，選擇合理的手術(shù)方式以保證其在圍術(shù)期間血糖變化正常意義重大。但傳統(tǒng)疝氣修補(bǔ)術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，較大的手術(shù)應(yīng)激可能會(huì)導(dǎo)致患者血糖顯著增高或出現(xiàn)酮癥酸中毒，不利于患者恢復(fù)，甚至危及生命[4]。研究表明，在腹股溝疝的治療中腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛要較傳統(tǒng)疝氣修補(bǔ)術(shù)明顯小，患者恢復(fù)更快[5]。但該治療方式用于腹股溝疝合并糖尿病中的相關(guān)資料鮮有報(bào)道。為此，本研究抽取建甌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科2020年10月—2021年10月收治的腹股溝疝合并糖尿病患者66 例作為試驗(yàn)對(duì)象，分析腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)在其中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取建甌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科2020年10月—2021年10月收治的腹股溝疝合并糖尿病患者66 例?；谥委煼绞讲町愐詳?shù)表法隨機(jī)分為傳統(tǒng)組（33 例，傳統(tǒng)疝氣修補(bǔ)術(shù)）和內(nèi)鏡組（33 例，腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)）。兩組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。見(jiàn)表1。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本次試驗(yàn)，所有受試者均已知曉本次試驗(yàn)利弊并簽署相關(guān)文書(shū)。

表1 兩組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床特征、體格及B 超檢查等確診為腹股溝疝并有糖尿病史；（2）無(wú)其他慢性疾病及手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸管壞死；（2）需急診手術(shù)的疝。

1.3 方法

1.3.1 圍術(shù)期血糖控制 兩組均擇期手術(shù)，術(shù)前停用口服鹽酸二甲雙胍緩釋片（美羅藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格0.5 g×30 片；國(guó)藥準(zhǔn)字H20193282），換成胰島素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，規(guī)格300 U/3 mL ；國(guó)藥準(zhǔn)字H44020643）皮下注射，胰島素注射量根據(jù)個(gè)人全血葡萄糖測(cè)定值調(diào)整。飲食需嚴(yán)格遵循個(gè)體化的糖尿病飲食基本原則，盡量將空腹血糖控制在5～8 mmol/L、餐后2 h 血糖控制在10 mmol/L 以下、糖化血紅蛋白控制在7%以下，尿酮體（-），尿糖（-）或（+-）。術(shù)后3 d 內(nèi)仍以皮下注射胰島素方式控制血糖，3 d 后可改用降糖藥口服，飲食需在術(shù)后6 h 恢復(fù)，確保術(shù)后任一時(shí)點(diǎn)血糖均穩(wěn)定在7～11 mmol/l。

1.3.2 手術(shù)治療 術(shù)前各血糖值均達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)后，傳統(tǒng)組擬行傳統(tǒng)疝氣修補(bǔ)術(shù)。按照疝囊高位結(jié)扎+疝修補(bǔ)手術(shù)原則治療，指導(dǎo)患者保持平臥位，對(duì)其進(jìn)行硬膜外麻醉且滿(mǎn)意后，在腹股溝韌帶上方處逐層斜切開(kāi)皮膚，使聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶顯露，切口約3 cm；分離提睪肌，找到精索上方的疝囊后，對(duì)其進(jìn)行高位結(jié)扎，并根據(jù)患者具體情況修補(bǔ)腹股溝管的薄弱或受損區(qū)域以及被撐大的內(nèi)環(huán)。內(nèi)鏡組擬行腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)，指導(dǎo)患者保持頭低腳高位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉且滿(mǎn)意后，在臍下緣處切開(kāi)皮膚，使腹直肌顯露，切口為弧形，長(zhǎng)約2 cm ；牽離腹直肌，于腹膜前間隙處置入1 個(gè)10 mm Trocar，在肚臍與恥骨聯(lián)合下1/3 位置置入2 個(gè)5 mm 的Trocar，建立氣腹；使用腹腔鏡觀察疝囊，將其游離并結(jié)扎，最后準(zhǔn)備好合適的補(bǔ)片彎曲后置入，充分覆蓋恥骨后間隙、腹直肌后間隙、恥骨肌孔，固定滿(mǎn)意后拔除套管，解除氣腹。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指征：記錄兩組術(shù)中出血量及住院、手術(shù)、排氣時(shí)間；（2）血糖：于術(shù)前及手術(shù)結(jié)束時(shí)分別采集兩組靜脈血，應(yīng)用血糖儀檢測(cè)兩組空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白（hemoglobin a1c，HbA1c）、餐后2 h 血糖（2 hour postprandial blood glucose，2 h PBG）各水平；（3）并發(fā)癥：記錄兩組尿潴留、感染、血清腫、慢性疼痛等發(fā)生比例；（4）復(fù)發(fā)情況：隨訪(fǎng)1年記錄兩組復(fù)發(fā)比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 22.0 軟件處理分析。計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況）用n（%）描述，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（手術(shù)指征及血糖各指標(biāo)）用（±s）描述，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指征各指標(biāo)對(duì)比

內(nèi)鏡組術(shù)中出血量及住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間均低于傳統(tǒng)組（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指征各指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表2 兩組手術(shù)指征各指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別例數(shù)術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）排氣時(shí)間（h）傳統(tǒng)組3314．23±2．499．45±1．1865．17±16．3738．46±7．22內(nèi)鏡組338．95±1．575．70±1．0247．70±9．2220．58±7．84 t 值-10．30413．8115．3429．637 P 值-＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

2.2 兩組血糖各指標(biāo)值對(duì)比

術(shù)前，內(nèi)鏡組血糖各指標(biāo)值（FBG、HbA1c、2 hPBG）與傳統(tǒng)組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，內(nèi)鏡組血糖各指標(biāo)值（FBG、HbA1c、2 hPBG）均低于傳統(tǒng)組（P均＜0.05）。組內(nèi)比較，內(nèi)鏡組術(shù)前與術(shù)后各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而傳統(tǒng)組術(shù)后各指標(biāo)值均高于術(shù)前（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血糖各指標(biāo)值對(duì)比（±s）

表3 兩組血糖各指標(biāo)值對(duì)比（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aPFBG＜0．001；bPHbA1c＜0．001；cP2 hPBG＜0．001。

組別例數(shù)FBG（mmol/L）HbA1c（%）2 hPBG（mmol/L）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后傳統(tǒng)組337．48±0．389．41±0．76a5．11±1．206．49±0．68b8．34±1．0010．18±0．57c內(nèi)鏡組337．60±0．337．89±0．885．08±1．225．36±0．718．68±0．879．01±0．68 t 值-1．3707．5100．1016．6031．4747．575 P 值-0．176＜0．0010．920＜0．0010．146＜0．001

2.3 兩組并發(fā)癥率對(duì)比

內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，顯著低于傳統(tǒng)組的24.24%（χ2=4.243，P=0.039＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比

隨訪(fǎng)1年發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組復(fù)發(fā)1 例，發(fā)生率為3.03%；傳統(tǒng)組復(fù)發(fā)6 例，發(fā)生率為18.18%；兩者相比，內(nèi)鏡組顯著低于傳統(tǒng)組（χ2=3.995，P=0.046＜0.05）。

3 討論

隨著人口老齡化的日益加重及生活模式的巨大改變，全球患有糖尿病的人數(shù)日漸增多，其中我國(guó)糖尿病患病總?cè)藬?shù)已超1 億人[6]。腹股溝疝和糖尿病都是人類(lèi)最常見(jiàn)疾病之一，復(fù)發(fā)率及發(fā)病率均較高，據(jù)相關(guān)報(bào)道，其總患病率約為3.5‰，所以腹股溝疝合并糖尿病患者于臨床外科十分常見(jiàn)[7]。疝在醫(yī)學(xué)上是指機(jī)體內(nèi)某個(gè)內(nèi)臟通過(guò)薄弱的區(qū)域或缺孔處，從原來(lái)的部位離開(kāi)，進(jìn)入其他部位，亦稱(chēng)為“疝氣”。而腹股溝疝發(fā)病機(jī)制主要與腹內(nèi)壓增高、腹股溝先天發(fā)育不良、腹壁薄弱或功能不全等有關(guān)，這些因素會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)小腸等臟器于腹股溝區(qū)向外突出形成腹外疝，對(duì)于成人腹股溝疝外科手術(shù)是其首選且也是唯一的治愈方法[8]。但手術(shù)后的應(yīng)激創(chuàng)傷和麻醉藥品等使用會(huì)導(dǎo)致大量壞死物質(zhì)吸收入血，使血清炎癥因子增加，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高；另外，術(shù)后疼痛等癥狀的加重也會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的升糖激素增多，從而導(dǎo)致血糖應(yīng)激性升高[9]。而術(shù)后高血糖會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)創(chuàng)傷的愈合時(shí)間，增加傷口的感染風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。有研究顯示，合并糖尿病的患者術(shù)后創(chuàng)傷感染率可高達(dá)27.17%，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)[11]。因此，對(duì)于腹股溝疝合并糖尿病患者而言，選擇合理的手術(shù)方式以保證其在圍術(shù)期間血糖變化正常意義重大。且相關(guān)資料表明，圍術(shù)期血糖控制得越好，對(duì)疾病的治療及術(shù)后康復(fù)越有利，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后及安全性[12]。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組在手術(shù)指征方面，術(shù)中出血量及住院、手術(shù)、排氣時(shí)間均低于傳統(tǒng)組；內(nèi)鏡組在血糖方面，各指標(biāo)值（FBG、HbA1c、2 hPBG）于術(shù)前與傳統(tǒng)組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后各指標(biāo)值均較傳統(tǒng)組更低，術(shù)后與術(shù)前相比，內(nèi)鏡組均差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而傳統(tǒng)組上明顯升；內(nèi)鏡組在術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況方面，兩者發(fā)生比例（6.06%，3.03%）均低于傳統(tǒng)組（24.24%，18.18%）。說(shuō)明在腹股溝疝合并糖尿病的治療中，腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)臨床效果要較傳統(tǒng)疝氣修補(bǔ)術(shù)可能更優(yōu)異，其對(duì)患者圍術(shù)期血糖的維穩(wěn)效果更好，從而可使患者恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短、術(shù)后并發(fā)癥率及復(fù)發(fā)率更低。導(dǎo)致兩種術(shù)式各項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)顯著差異的原因可能為：腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)不需要剖開(kāi)腹部進(jìn)入患者腹腔，只需在肚臍附近開(kāi)3 個(gè)Trocar 小孔置入手術(shù)相關(guān)器具進(jìn)行操作，可有效避免對(duì)腹股溝區(qū)的再次損傷，同時(shí)腹腔鏡的使用可以通過(guò)放大圖像使手術(shù)視野更清晰，有利于仔細(xì)觀察和快速處理疝囊，置入的補(bǔ)片也能夠充分覆蓋整個(gè)腹橫筋膜的薄弱區(qū)域，達(dá)到完全性修復(fù)。相較于傳統(tǒng)的開(kāi)腹式手術(shù)，該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛更小、并發(fā)癥發(fā)生概率更低等優(yōu)勢(shì)，而這些優(yōu)勢(shì)也被多項(xiàng)研究所證實(shí)[13-15]。因此腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者造成的手術(shù)應(yīng)激也相對(duì)較小，有利于圍術(shù)期血糖的維持穩(wěn)定，不會(huì)導(dǎo)致較高的應(yīng)激性血糖發(fā)生，從而有利于術(shù)后快速恢復(fù)，降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療效果及安全性。

綜上所述，對(duì)腹股溝疝合并糖尿病患者采用腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)，可有效減輕患者創(chuàng)傷及疼痛、維持患者圍術(shù)期血糖穩(wěn)定，從而降低術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及復(fù)發(fā)率減少，臨床推廣優(yōu)勢(shì)大；并且文章中體現(xiàn)了《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[16]中腹股溝疝診治的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)和《口腔頜面外科圍手術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí)》[17]中的圍術(shù)期糖尿病管理的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)。