楊曉晶 莊良金 陳梅

單病種質(zhì)量管理是我國(guó)醫(yī)改的重要工作內(nèi)容，通過構(gòu)建基于病種診療全過程的質(zhì)量管理指標(biāo)和評(píng)價(jià)體系，可以規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全[1-2]。2020年7月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》，病種數(shù)從17 個(gè)增加到51 個(gè)，圍繞質(zhì)量控制、資源消耗兩個(gè)維度對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)制訂了質(zhì)量監(jiān)測(cè)項(xiàng)[1]。根據(jù)國(guó)家規(guī)定51 個(gè)病種中36 個(gè)病種需補(bǔ)報(bào)2020年全年數(shù)據(jù)至國(guó)家單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院每年符合國(guó)家單病種要求上報(bào)的病歷6 萬～7 萬份/年，加上需補(bǔ)報(bào)2020年病歷，工作量巨大，僅靠人工上報(bào)很難在國(guó)家規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單病種上報(bào)工作，51 個(gè)病種醫(yī)院均有涉及，病種數(shù)多，病歷量大，對(duì)醫(yī)院的單病種管理也是巨大的挑戰(zhàn)。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用信息化手段建設(shè)單病種信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)，對(duì)國(guó)家規(guī)定的51 個(gè)單病種進(jìn)行質(zhì)量管理和上報(bào)，運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理法、經(jīng)過檢驗(yàn)評(píng)估工作效果顯著，提高單病種上報(bào)率和單病種管理的精細(xì)化程度，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》的附件《單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)（2020年版）》[1]，其為全國(guó)各大醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量監(jiān)測(cè)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)病種均有具體的入組要求，包括主要診斷ICD編碼或主要手術(shù)ICD 編碼，本研究運(yùn)用信息化手段，提取收集廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020年1月—2021年12月所有出院的患者病案首頁中符合國(guó)家規(guī)定的51 個(gè)單病種的主要診斷或主要手術(shù)ICD 編碼的患者病歷。收集符合要求的病歷根據(jù)出院科室分發(fā)至科室進(jìn)行國(guó)家要求的單病種上報(bào)，單病種信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)建設(shè)前采取外網(wǎng)手工上報(bào)，2021年6月單病種信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)建設(shè)后采取信息化數(shù)據(jù)提取上報(bào)。外網(wǎng)手工上報(bào)的病歷相關(guān)數(shù)據(jù)可從國(guó)家單病種平臺(tái)下載；通過單病種信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)上報(bào)的病歷相關(guān)數(shù)據(jù)可以從該系統(tǒng)提取。

1.2 方法

采用信息化手段對(duì)國(guó)家規(guī)定的51 個(gè)單病種開展上報(bào)和質(zhì)量管理，運(yùn)用PDCA（plan-do-check-action）循環(huán)管理法加強(qiáng)對(duì)單病種的管理。

1.2.1 計(jì)劃（plan） 單病種管理的現(xiàn)況調(diào)查及影響因素分析：（1）調(diào)查醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理面臨的問題。國(guó)家單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)之前是采取外網(wǎng)手工填報(bào)，2020年7月《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》規(guī)定51 個(gè)病種里面36 個(gè)病種需補(bǔ)報(bào)2020年全年數(shù)據(jù)至國(guó)家單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)，所有病種醫(yī)院均有涉及，需要補(bǔ)報(bào)和上報(bào)的病歷數(shù)十幾萬，工作量巨大。每個(gè)單病種上報(bào)項(xiàng)目有150～220 個(gè)，采用手工外網(wǎng)上報(bào)完成一份病歷上報(bào)需1 h 左右，上報(bào)耗時(shí)長(zhǎng)、時(shí)效性差、臨床負(fù)擔(dān)重、上報(bào)率低。而且外網(wǎng)手工上報(bào)數(shù)據(jù)直接傳輸至國(guó)家，本院無法及時(shí)獲取和保留數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控。這些痛點(diǎn)難點(diǎn)在全國(guó)其他醫(yī)院也同樣存在。（2）影響本院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理的具體因素。從人機(jī)料法環(huán)5 個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行根因分析，主要存在問題如下：人員方面有認(rèn)知度、重視度不足，缺少明確責(zé)任體系、填報(bào)效率低等因素；系統(tǒng)因素方面，醫(yī)院暫時(shí)缺乏單病種信息化填報(bào)系統(tǒng)，采用手工上報(bào)，上報(bào)效率低；管理因素方面，缺乏系統(tǒng)性的單病種質(zhì)控管理系統(tǒng)，無法對(duì)單病種進(jìn)行全閉環(huán)管理，科室缺乏專門的單病種管理員，數(shù)據(jù)審核效率低，容易出差錯(cuò)等。環(huán)境方面，既往全國(guó)均為外網(wǎng)手工填報(bào)上傳，數(shù)據(jù)直接報(bào)送至國(guó)家單病種平臺(tái)，本院無法及時(shí)保留數(shù)據(jù)進(jìn)行單病種質(zhì)控，且缺乏單病種閉環(huán)管理系統(tǒng)，無法進(jìn)行閉環(huán)管理及對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行考核。數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，系手工填報(bào)，數(shù)據(jù)質(zhì)量無法保證，有可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)填寫錯(cuò)誤等。審核工作量大，未能及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤；運(yùn)用方法方面同一病種在不同科室的診療規(guī)范和臨床路徑未能統(tǒng)一，都限制了單病種關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)控。（3）結(jié)合醫(yī)院目前的實(shí)際制訂目標(biāo)：依托醫(yī)院的信息化系統(tǒng)，建設(shè)單病種信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)單病種上報(bào)數(shù)據(jù)采集自動(dòng)化，單病種質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)可視化。加強(qiáng)單病種上報(bào)率的管理，提高各科室每個(gè)月單病種上報(bào)率。加強(qiáng)單病種診療規(guī)范和臨床路徑的制訂和改造。

1.2.2 執(zhí)行（do） （1）制訂單病種管理方案，實(shí)施院科兩級(jí)管理：醫(yī)院根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》文件要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，制訂了《廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理與控制工作實(shí)施方案（2020 版）》，成立了單病種質(zhì)量管理與控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組、評(píng)價(jià)小組和實(shí)施小組，明確各級(jí)組織職責(zé)，多部門合作，實(shí)行院科兩級(jí)管理。（2）單病種診療規(guī)范和臨床路徑的制訂和改造。對(duì)國(guó)家規(guī)定的51 個(gè)病種進(jìn)行責(zé)任科室確定，由責(zé)任科室組織相關(guān)人員根據(jù)病種的相關(guān)指南和《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》《單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)（2020年版）》制訂單病種的診療規(guī)范，再根據(jù)診療規(guī)范進(jìn)行臨床路徑的制訂和改造，通過信息化手段將同一病種的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化，并嵌入住院患者的醫(yī)囑和病歷中，以臨床路徑為抓手來確?；颊吒鶕?jù)單病種診療規(guī)范進(jìn)行診療。（3）加強(qiáng)單病種培訓(xùn)，將單病種管理納入考核。單病種管理需要多部門協(xié)作，采取全院培訓(xùn)和重點(diǎn)科室點(diǎn)對(duì)點(diǎn)培訓(xùn)，加強(qiáng)單病種管理人員和臨床醫(yī)生對(duì)單病種的認(rèn)識(shí)和重視，并將單病種管理納入科室月度考核。（4）單病種信息化閉環(huán)管理。建設(shè)單病種信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)上報(bào)數(shù)據(jù)采集自動(dòng)化，上報(bào)數(shù)據(jù)對(duì)接國(guó)家平臺(tái)無縫化，病種入組標(biāo)準(zhǔn)同步化，審批流程精細(xì)化，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)可視化。醫(yī)院已建立集成平臺(tái)系統(tǒng)，實(shí)施電子病歷無紙化，獲得醫(yī)療信息互聯(lián)互通五級(jí)乙等。在此強(qiáng)大的信息系統(tǒng)支持下，醫(yī)院于2021年6月開始建設(shè)單病種信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)同一單病種在不同科室的入組標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，符合國(guó)家要求的單病種自動(dòng)入組，并根據(jù)首頁住院醫(yī)生自動(dòng)下發(fā)到該醫(yī)生賬號(hào)，上報(bào)時(shí)每份單病種病歷數(shù)據(jù)信息化自動(dòng)采集填充。大大節(jié)省臨床醫(yī)生填報(bào)花費(fèi)的時(shí)間，同時(shí)信息化自動(dòng)化提取增加數(shù)據(jù)填報(bào)的準(zhǔn)確性。科室和醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理員可隨時(shí)在單病種閉環(huán)管理系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行查閱和審批，審批流程精細(xì)化，審批后可以一鍵直接由內(nèi)網(wǎng)通過醫(yī)院前置機(jī)直接上傳至外網(wǎng)國(guó)家單病種平臺(tái)，省去了數(shù)據(jù)拷貝再傳輸可能引起的問題。單病種診療過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)可實(shí)時(shí)從單病種閉環(huán)系統(tǒng)查看和獲取，有助于及時(shí)監(jiān)測(cè)關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)，同時(shí)，建設(shè)單病種事中質(zhì)控和事后質(zhì)控系統(tǒng)，為單病種質(zhì)量管理和單病種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供了方便。

1.2.3 檢查（check） 單病種上報(bào)數(shù)據(jù)自動(dòng)獲取率得到提升，上報(bào)需時(shí)縮短，大大提升填報(bào)效率，減少人力成本，減輕臨床負(fù)擔(dān)，臨床滿意度得到提升。

1.2.4 處理（action） 制訂《廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)控操作規(guī)范（2021 版）》，規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化推進(jìn)單病種質(zhì)量管理。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)醫(yī)院按國(guó)家要求補(bǔ)報(bào)和上報(bào)的2020—2021年單病種數(shù)量；統(tǒng)計(jì)改進(jìn)（即采取信息化手段建設(shè)單病種閉環(huán)管理平臺(tái)）前后，上報(bào)一份單病種病歷需時(shí)比較；統(tǒng)計(jì)改進(jìn)前后單病種上報(bào)率情況：每個(gè)月單病種上報(bào)率=每個(gè)月上報(bào)的單病種例數(shù)/每個(gè)月應(yīng)上報(bào)的單病種例數(shù)；統(tǒng)計(jì)改進(jìn)前后醫(yī)務(wù)人員滿意度提升情況：對(duì)參與單病種上報(bào)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放滿意度調(diào)查表，從提升單病種上報(bào)效率、提升單病種上報(bào)準(zhǔn)確性、提升醫(yī)生單病種上報(bào)積極性、持續(xù)改進(jìn)單病種診療質(zhì)量4 個(gè)維度進(jìn)行改進(jìn)前后的滿意度評(píng)價(jià)，每個(gè)維度分值1～5分，滿意度越高，分值越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)圖使用軟件GraphPad prism 8.0.2，計(jì)量資料以（±s）表示，兩樣本之間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.001 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按時(shí)完成單病種上報(bào)

按時(shí)完成國(guó)家規(guī)定51 個(gè)病種的補(bǔ)報(bào)和上報(bào)。國(guó)家《單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)（2021年版）》將51 個(gè)單病種按照疾病發(fā)生所屬系統(tǒng)不同劃分為10 個(gè)疾病系統(tǒng)。醫(yī)院十大疾病系統(tǒng)單病種上報(bào)情況見表1。

表1 2020—2021年醫(yī)院十大疾病系統(tǒng)單病種上報(bào)情況

表1（續(xù)）

2.2 單病種自動(dòng)獲取率提高，上報(bào)需時(shí)縮短

采取信息化手段建設(shè)單病種閉環(huán)管理平臺(tái)后，51 個(gè)病種平均信息化上報(bào)數(shù)據(jù)自動(dòng)獲取率約為87%，上報(bào)一份單病種病歷需時(shí)較改進(jìn)前縮短，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

2.3 單病種上報(bào)率大幅度提高

單病種信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)建立后，臨床每月單病種上報(bào)率獲得明顯提升。見圖1。

圖1 2021年每個(gè)月單病種上報(bào)率

2.4 滿意度提升

醫(yī)務(wù)人員對(duì)于改進(jìn)后提升單病種上報(bào)效率、提升單病種上報(bào)準(zhǔn)確性、提升醫(yī)生單病種上報(bào)積極性、持續(xù)改進(jìn)單病種診療質(zhì)量4 個(gè)方面的滿意度均得到提升，且有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見圖2。

圖2 改進(jìn)前后醫(yī)務(wù)人員滿意度提升情況

3 討論

單病種概念最早起源于美國(guó)，單病種質(zhì)量管理是以病種為單元，選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，能通過制訂出一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)診療路徑，產(chǎn)生一個(gè)特定結(jié)果，最后依據(jù)單病種標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行監(jiān)督、檢查[3]。由于控制標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，評(píng)價(jià)結(jié)果可以量化，可以進(jìn)行橫向和縱向的比較，故其是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要手段和切入點(diǎn)，是國(guó)家等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)[1]、國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核[4]和2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進(jìn)目標(biāo)的重要要求。而2020年后單病種數(shù)量和質(zhì)控項(xiàng)目的大幅度增加、涉及科室之廣，給醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理帶來了挑戰(zhàn)，如何高效率完成單病種上報(bào)工作，如何精細(xì)化管理單病種，并利用單病種客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量[5]，是一個(gè)迫切需要解決的問題。

多項(xiàng)研究表明，利用信息化手段建立單病種管理平臺(tái)，可以有效幫助單病種的自動(dòng)入組、智能填充、及時(shí)溯源[6-8]，提高單病種質(zhì)量管理的效率、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和可比性，提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的效率[9-10]。信息化加強(qiáng)單病種管理可以降低平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，降低醫(yī)療費(fèi)用[11-13]，也可以規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]，按單病種的付費(fèi)管理也有助于醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化[16-17]和醫(yī)院管理的精準(zhǔn)化[18-19]。國(guó)家規(guī)定的51 個(gè)單病種醫(yī)院均有涉及且病例量大，使用傳統(tǒng)的手工上報(bào)及傳統(tǒng)的單病種管理模式工作量大，且無法及時(shí)監(jiān)控單病種關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，全國(guó)其他醫(yī)院也面臨同樣的難題[3]。

醫(yī)院采取信息化手段，通過PDCA 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以診療規(guī)范為基礎(chǔ)，信息化臨床路徑為抓手，單病種信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)為助力，單病種上報(bào)方面顯著縮短上報(bào)時(shí)間，減輕臨床工作量，增加單病種上報(bào)效率，增加醫(yī)務(wù)人員的滿意度；單病種質(zhì)控方面通過信息化手段將診療規(guī)范和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化并嵌入住院患者的醫(yī)囑和病歷中，信息化事中質(zhì)控和事后質(zhì)控確保符合單病種的患者在診療期間獲得規(guī)范化治療，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，也為國(guó)家制訂單病種質(zhì)量信息監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)和單病種管理方法提供借鑒。

綜上所述，利用信息化手段不斷完善單病種質(zhì)量管理，可以提高單病種質(zhì)量管理的效率、準(zhǔn)確性，提高醫(yī)務(wù)人員滿意度，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療安全。