鐘如智，徐常清，彭先華，李 丹

（東莞康華醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心，廣東東莞 523080）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IA）破裂出血的發(fā)病率在急性腦血管意外中排列第三，僅次于腦梗死和高血壓性腦出血，且近年的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢[1]。IA 破裂出血可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血等，具有極高的致死率和致殘率。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)可快速有效地控制出血，是《中國顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤診療指南2021》推薦治療IA 破裂出血的術(shù)式之一[2]，但目前對于Hunt-Hess I～I(xiàn)V 級IA 破裂出血各級別的手術(shù)時(shí)機(jī)暫未有定論[3]。為改善Hunt-Hess I～I(xiàn)V 級IA 破裂出血的預(yù)后和令患者獲益最大化，本文對早期（IA 破裂出血3 d 內(nèi)）行血管內(nèi)介入栓塞在Hunt-Hess I～I(xiàn)V 級IA 破裂出血中的療效進(jìn)行了觀察，以期為Hunt-Hess I～I(xiàn)V 級IA 破裂出血的醫(yī)治提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

回顧性分析2018 年1 月至2021 年5 月在我院接受血管內(nèi)介入栓塞治療的160 例IA 破裂出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首治患者；（2）患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影等影像學(xué)檢查確診為IA 者；（3）Hunt-Hess 分級為I～I(xiàn)V 級；（4）研究所需要的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并傳染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神障礙、溝通障礙、煙霧病的患者；（2）存在有占位效應(yīng)的血腫；（3）IA 直徑＞25 mm；（4）有腦梗死、腦創(chuàng)傷、頸外動(dòng)脈結(jié)扎史者。將IA 破裂出血3 d 后和3 d 內(nèi)接受血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的患者分別定義為延期組（n=74）和早期組（n=86），其中Hunt-Hess I～Ⅱ級分別為42 例和51 例，Hunt-HessⅢ～Ⅳ級分別為32 例和35 例。延期組中，男44 例，女30 例；年齡（58.2±6.4）歲；IA 破裂位置：后循環(huán)動(dòng)脈27 例，前交通動(dòng)脈19 例，后交通動(dòng)脈15 例，其他部位13 例；IA 直徑（12.8±3.0）mm；單發(fā)病變45 例，多發(fā)病變29 例；有高血壓史32 例，吸煙史15 例，飲酒史18 例。早期組中，男55 例，女31 例；年齡（56.7±5.5）歲；IA 破裂位置：后循環(huán)動(dòng)脈35 例，前交通動(dòng)脈22 例，后交通動(dòng)脈19 例，其他部位10 例；IA 直徑（13.4±2.5）mm；單發(fā)病變62 例，多發(fā)病變24 例；有高血壓史44 例，吸煙史26 例，飲酒史30 例。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

早期組確診IA 破裂出血3 d 內(nèi)接受血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，全麻后，在右側(cè)股動(dòng)脈處進(jìn)行穿刺、放置動(dòng)脈鞘（6F），并肝素化，碘造影劑成像下完成各血管造影及3D 血管重建，明確病變部位、形態(tài)及大小。隨后根據(jù)病變的大小，選取合適的彈簧圈。6F 引導(dǎo)導(dǎo)管和微導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)管置入，定位于IA腔內(nèi)（如需要放支架則在支架輔助下定位于IA 腔內(nèi)），依次填塞各型號電解彈簧圈。造影確認(rèn)IA 血管已經(jīng)致密填塞，瘤體腔消失，載瘤動(dòng)脈通暢，余血管顯影正常[如放支架，則持續(xù)泵入替羅非班（武漢院大制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041165）0.1 μg/（kg·min）抗血小板聚集]。類CT 提示無顱內(nèi)出血后拔管，加壓包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后均給予抗血管痙攣等常規(guī)藥物治療[如放支架，則口服阿司匹林腸溶片（長春普華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H22025382）100 mg、硫酸氯吡格雷片（杭州賽諾菲安制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080090）75 mg，每日1 次，療程為1 a 以上，口服此雙抗藥物與替羅非班重疊6 h 后停替羅非班泵入]。延期組行血管內(nèi)介入栓塞治療的時(shí)間是IA 破裂出血確診3 d 后。手術(shù)操作與早期組相同。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

評估各組的IA 栓塞效果。在術(shù)前和術(shù)后14 d 時(shí)，檢測對比各組的內(nèi)皮功能指標(biāo)[血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）]。隨訪半年，統(tǒng)計(jì)隨訪期間的并發(fā)癥，并在出院后半年采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow prognosis score，GOS）評估各組的預(yù)后。GOS 評分為1～5 分，其中1～3 分定義為預(yù)后不良，4～5 分為預(yù)后良好[5]。IA 栓塞效果依據(jù)術(shù)后的數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果進(jìn)行評估：IA 血管栓塞范圍為100% 定義為完全栓塞；90%＜IA 血管栓塞范圍＜100% 定義為大部分栓塞；IA 血管栓塞范圍≤90%定義為部分栓塞[4]。各組均是抽取早晨空腹靜脈血離心取血清，隨后分別采用酶聯(lián)免疫吸附法、放射免疫法、化學(xué)比色法檢測VEGF、ET-1、NO 的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組IA 栓塞效果的比較

早期組的Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ級患者IA 栓塞效果和總IA 栓塞效果均明顯好于延期組（P＜0.05 或0.01），見表1。

表1 兩組的IA 栓塞效果的比較 例（%）

2.2 兩組血管內(nèi)皮指標(biāo)的比較

術(shù)后14 d 與延期組相比，早期組的Hunt-HessⅢ～Ⅳ級患者NO 水平較高，ET-1 和VEGF 水平較低（P＜0.01）。術(shù)后14 d 與延期組相比，早期組的NO 水平較高，ET-1 和VEGF 水平均較低（P＜0.01），見表2。

表2 兩組血管內(nèi)皮指標(biāo)的比較 （）

表2 兩組血管內(nèi)皮指標(biāo)的比較 （）

與延期組比較：aP＜0.01

2.3 兩組隨訪結(jié)果的比較

與延期組相比，早期組的并發(fā)癥總發(fā)生率較低，早期組的Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ級患者預(yù)后和總預(yù)后均較好（P＜0.05 或0.01），見表3。

表3 兩組隨訪結(jié)果的比較 例（%）

3 討論

本文中，早期組的Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ級患者IA 栓塞效果和總IA 栓塞效果均好于延期組。Hunt-HessI～Ⅱ級患者的IA 栓塞效果在兩組間的差異雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期組的完全栓塞率比延期組高出10.8%（94.1% vs 83.3%），上述結(jié)果提示盡早行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)有利于提高IA 栓塞效果，其中以Hunt-Hess III～I(xiàn)V 級患者獲益最大，原因分析如下：（1）IA破裂出血早期的血流動(dòng)力學(xué)水平相對較好，局部炎癥反應(yīng)程度暫處于較低水平，這對提高IA 栓塞效果均有利[6]。（2）IA 破裂出血時(shí)間大于3 d 后，體內(nèi)紅細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)溶解現(xiàn)象，從而增加血紅蛋白的水平，進(jìn)而增加微導(dǎo)管置入難度，術(shù)后也更容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，最后影響IA 栓塞效果[7]。（3）腦血管痙攣可影響動(dòng)脈栓塞的效果[8]。目前發(fā)現(xiàn)，IA 破裂出血的腦血管痙攣可為急性腦血管痙攣和延遲性腦血管痙攣，急性腦血管痙攣一般發(fā)生在IA 破裂出血后2～3 d 內(nèi)，一般與血管神經(jīng)反射和血液機(jī)械壓迫有關(guān)，持續(xù)時(shí)間相對較短，病情一般較輕，難以發(fā)現(xiàn)；反觀延遲性腦血管痙攣多出現(xiàn)在IA 破裂出血3 d 后，其發(fā)生可能與持續(xù)炎癥反應(yīng)從而導(dǎo)致有縮血管物質(zhì)生成有關(guān)，病情相對較重，持續(xù)時(shí)間長（數(shù)周～數(shù)月），因此，對于有手術(shù)指征的患者而言，盡早行血管內(nèi)介入栓塞治療可盡可能避免腦血管痙攣，特別是延遲性腦血管痙攣對栓塞效果的影響，進(jìn)而有利于提高腦IA 栓塞效果[6，9]。

本文表2 結(jié)果顯示，早期組術(shù)后14 d 的Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ級患者的血管內(nèi)皮指標(biāo)及早期組的總血管內(nèi)皮指標(biāo)均好于延期組，原因可能如下：（1）IA 破裂出血3 d 內(nèi)行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)能夠阻斷IA 破裂出血病情的發(fā)展，也可降低延遲性腦血管痙攣的發(fā)生率和顱內(nèi)壓，從而有利于減輕腦血管內(nèi)皮損傷程度[7]。（2）腦出血可導(dǎo)致一系列炎癥反應(yīng)，從而增加腦血管通透性并誘導(dǎo)白介素-6、腫瘤壞死因子-α 等炎癥因子浸潤，進(jìn)而加重腦血管內(nèi)皮損傷的程度，因此越早行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)越有利降低炎癥因子等有毒物質(zhì)的分泌及合成，進(jìn)而有利于改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能[10-11]。

本文早期組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于延期組，其原因可能如下：（1）IA 破裂出血時(shí)間大于3 d 后逐漸進(jìn)入延遲性腦血管痙攣期，致密栓塞難度可能加大，使用支架等輔助栓塞更容易引起并發(fā)癥[4]。（2）IA 破裂出血如果能在早期治療，就能夠及時(shí)清除積血，降低急性腦積水等的發(fā)生率，有利于降低相關(guān)并發(fā)癥[12]。早期組的Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ級預(yù)后效果和總預(yù)后效果均好于延期組，原因可能是早期血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療可提高IA 栓塞效果，減輕IA 破裂出血患者的血管內(nèi)皮損傷程度，最大限度保護(hù)尚未死亡的腦組織，降低繼發(fā)性腦損傷，最后可改善神經(jīng)功能和減少并發(fā)癥的發(fā)生率；而晚期手術(shù)的患者在等待手術(shù)的過程中可能會(huì)出現(xiàn)病變部位再出血等情況，進(jìn)而使患者的病情加重，最后影響預(yù)后有關(guān)[7，13-14]。值得注意的是，Hunt-Hess I～Ⅱ級患者的預(yù)后在早期組和延期組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與其他地區(qū)報(bào)道的結(jié)果一致[12，15]，原因可能與Hunt-Hess I～Ⅱ級患者早期組和延期組的IA 栓塞效果、血管內(nèi)皮損傷程度及并發(fā)癥之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有關(guān)。

綜上所述，Hunt-Hess I～I(xiàn)V 級IA 破裂出血患者在早期（出血時(shí)間在3 d 內(nèi)）行血管內(nèi)介入栓塞治療能夠提高IA 栓塞效果，減輕腦血管內(nèi)皮損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生和改善預(yù)后，以Hunt-Hess III～I(xiàn)V 級患者獲益最明顯。