朱金儒,曾 煜,陳日墾,成俊芬*
(1.廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院,廣東湛江 524000;2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣東湛江 524000;3.呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、廣州呼吸健康研究院,廣東廣州 510120)
阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAS)是一種由多種原因引起上呼吸道狹窄或塌陷,從而導(dǎo)致間歇性低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠片段化的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。OSAS能夠增加冠心病、心力衰竭、中風(fēng)和房顫的發(fā)生和發(fā)展,發(fā)病率高,是心血管疾病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素之一,因此早期診斷和治療OSAS 尤為重要[2-3]。OSAS 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG),但其需要配置睡眠實(shí)驗(yàn)室和訓(xùn)練有素的技術(shù)員以監(jiān)督患者整個(gè)晚上的睡眠,價(jià)格昂貴,技術(shù)要求高,時(shí)間長,醫(yī)院普及率低[1]。鑒于此,一些簡單、有效、易于使用的篩查量表被不斷開發(fā)出來,用于識(shí)別有OSAS 疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者,如NOSAS 評分[4]、STOP-Bang 問卷[5]、GOAL 問卷[6]、Berlin 問卷[7]、Epworth Sleepiness Scale(ESS)評分等[8]。Watch-PAT 睡眠監(jiān)測是一種通過交感活性變化判斷呼吸事件的新型便攜式睡眠診斷儀,主要的監(jiān)測指標(biāo)是外周動(dòng)脈張力(PAT)。研究證實(shí)Watch-PAT 與PSG 有相似的診斷價(jià)值,因其操作簡便,常被用于替代PSG 診斷OSAS[9-10]。本研究通過對可疑OSAS 患者進(jìn)行Watch-PAT 睡眠監(jiān)測,完善GOAL 問卷、STOPBang、NOSAS、Berlin 問卷和ESS 評分等資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,比較5 種量表作為OSAS 篩查工具的性能。
選取2019 年11 月至2021 年4 月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行Watch-PAT 睡眠監(jiān)測的住院患者387 例,均自愿參與本研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 歲;(2)活動(dòng)自如,能配合做Watch-PAT 睡眠監(jiān)測檢查;(3)有自主行為認(rèn)知能力,能準(zhǔn)確填寫篩查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有腦血管意外、癲癇、認(rèn)知障礙或其他精神疾病者;(2)有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如:嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭、器官腫瘤患者;(3)服用各類鎮(zhèn)靜安眠藥物的患者;(4)目前處于治療期間的OSAS 患者。
387 例研究對象接受Watch-PAT 睡眠監(jiān)測前均行以下評估:(1)GOAL 問卷[6]:包括男性、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2、年齡≥50 歲和響亮的鼾聲4 個(gè)問題,以“是”或“否”回答,“是”為1 分,“否”為0分,總分≥2 分表示OSAS 高風(fēng)險(xiǎn)。(2)NOSAS 評分[4]包括頸圍、BMI、打鼾史、年齡和性別5 個(gè)問題,總分0~17 分,其中頸圍>40 cm 為4 分;25<BMI<30 為3 分,BMI≥30 為5 分;打鼾為2 分;年齡≥55 歲為4 分;男性為2 分。NOSAS 評分≥8 分提示OSAS 高風(fēng)險(xiǎn)。(3)STOP-Bang 問卷[5]:包括打鼾、疲倦、觀察到的呼吸暫停、高血壓、BMI>35 kg/m2、年齡>50 歲、頸圍>40 cm 和男性8 個(gè)問題,以“是”或“否”回答,“是”為1 分,“否”為0 分,總分≥3 分為陽性,為OSAS 高危患者。(4)Berlin 問卷[7]包括3 組共11 個(gè)問題:①打鼾的嚴(yán)重程度;②日間嗜睡;③高血壓或肥胖。每組分別計(jì)算分值后評定陰性和陽性,如果3組中有≥2 組陽性則認(rèn)為該患者發(fā)生OSAS 的風(fēng)險(xiǎn)很高。(5)ESS 評分[8]:包括8 個(gè)問題,讓受試者評估自己白天在特定場景下打瞌睡的程度,0 分為不打瞌睡,1、2、3 分別為輕、中、重度打瞌睡。總分24 分,ESS 得分≥9 分為陽性。
睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)是指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。OSAS 診斷基于美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的第3 版睡眠障礙國際分類,依據(jù)AHI 進(jìn)行分級(jí):正常(AHI<5 次/h)、輕度OSAS(5≤AHI<15 次/h)、中度OSAS(15≤AHI<30 次/h)、重度OSAS(≥30 次/h)[11]。分別以AHI 為5、15、30 次/h時(shí)為截點(diǎn),比較GOAL 和4 種量表評分的ROC 曲線下面積(AUC)。
采用Medcalc 軟件進(jìn)行ROC 曲線評價(jià)5 種篩查量表對OSAS 的診斷價(jià)值。
以AHI 5 次/h 為截點(diǎn)時(shí),GOAL 問卷的AUC 最大,為0.839(0.790~0.888);以AHI 15、30 次/h 為截點(diǎn)時(shí),NoSAS 問卷的AUC 最大,分別為0.761(0.715~0.808)和0.764(0.712~0.816);不管在哪個(gè)截點(diǎn),ESS 評分的AUC 均最小。見圖1~3。
圖1 5 種量表篩查OSAS 的ROC 曲線(AHI≥5 次/h)
圖2 5 種量表篩查中重度OSAS 的ROC 曲線(AHI≥15 次/h)
圖3 5 種量表篩查重度OSAS 的ROC 曲線(AHI≥30 次/h)
以AHI≥5 次/h 為截點(diǎn)時(shí),GOAL 問卷的敏感度、特異度、陰性預(yù)測值和陰性預(yù)測值最高,ESS 評分最低。以AHI≥15 和30 次/h 為截點(diǎn)時(shí),GOAL 問卷的敏感度最高,NOSAS 的AUC 最大。見表1~3。
表1 5 種量表評分在AHI≥5 次/h 時(shí)的預(yù)測效能 (95%CI)
OSAS 是一種日益常見的睡眠呼吸障礙疾病,也是一個(gè)重大的公共健康問題[12]。篩查量表是一種簡單、易于使用、低成本的工具,可用于初步診斷OSAS 高風(fēng)險(xiǎn)患者。一份理想的篩查表應(yīng)該有高敏感度、特異度和較大的AUC。本研究發(fā)現(xiàn),不管在哪個(gè)截點(diǎn),GOAL問卷、NOSAS 和STOP-Bang 的AUC、敏感度、特異度明顯高于Berlin 和ESS。GOAL 問卷診斷OSAS 能力不低于NOSAS 和STOP-Bang,優(yōu)于ESS 和Berlin問卷。
GOAL 問卷是最近開發(fā)的一種OSAS 篩查工具,包括4 個(gè)項(xiàng)目:性別、BMI、年齡、打鼾。研究顯示GOAL 問卷在白天嗜睡和肥胖的患者中診斷OSAS 的效果與STOP-Bang 和NoSAS 無明顯差異[13-14]。STOPBang 最初是為了對術(shù)前手術(shù)患者進(jìn)行OSAS 篩查而開發(fā)的,研究表明STOP-Bang 問卷優(yōu)于NOSAS、Berlin問卷,可用于社區(qū)和醫(yī)院的OSAS 篩查[15-16]。但也有研究報(bào)道,與Berlin 和STOP-Bang 相比,NOSAS 評分在普通人群中顯示出更好的辨別能力[17]。一項(xiàng)薈萃分析指出,NOSAS 評分可以準(zhǔn)確識(shí)別可能患有OSAS 高風(fēng)險(xiǎn)患者[18],對OSAS 合并腦梗死的診斷也有較高的應(yīng)用價(jià)值[19]。研究顯示Berlin 問卷對特定人群(如妊娠)篩查OSAS 可能會(huì)有較高的敏感度和特異度[20-22]。ESS評分是用于OSAS 篩查較為普遍的工具,經(jīng)常用于觀察患者在不同情況下的嗜睡情況。研究表明患者在短時(shí)間內(nèi)測試ESS 評分的數(shù)值有明顯差異,這可能與ESS評分在識(shí)別OSAS 患者表現(xiàn)不佳有關(guān)[23-24]。
表2 5 種量表評分在AHI≥15 次/h 時(shí)的預(yù)測效能 (95%CI)
表3 5 種量表評分在AHI≥30 次/h 時(shí)的預(yù)測效能 (95%CI)
綜上所述,GOAL 問卷、STOP-Bang 和NOSAS評分在不同人群中篩查OSAS 有相似的診斷價(jià)值,優(yōu)于ESS 評分和Berlin 問卷,值得在社區(qū)推廣應(yīng)用。