易 壘，張宗平，譚 鑫，馮海濱，葉 鋒，吳小花，沈曉丹，陳冬花，黎曉燕，黃 敏

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東湛江 524002）

中顱窩腦膜瘤為腫瘤基底部主體位于中顱窩的腦膜瘤，其發(fā)病率較低，臨床手術(shù)治療的原則是將腫瘤及其附著的硬膜及受侵犯的顱骨一并切除[1]。認(rèn)知功能損傷是腦腫瘤進(jìn)展過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥，不同部位的腦腫瘤會(huì)導(dǎo)致不同認(rèn)知損害，中顱窩腦膜瘤常影響額葉、顳葉，引起患者注意力減退、信息加工速度及記憶力下降[2]。顱腦手術(shù)會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能的改變，操作不當(dāng)引起腦組織或神經(jīng)損害可能增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。腦膜瘤組織通過(guò)蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦膜和大腦皮質(zhì)與腦白質(zhì)分離，構(gòu)成瘤-腦界面，瘤周引流靜脈穿行其中，手術(shù)中常因分離、電凝、牽拉腫瘤而損傷，造成不同程度的手術(shù)并發(fā)癥。隨著對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的重視和影像技術(shù)的不斷發(fā)展，目前在手術(shù)前和手術(shù)中更加重視引流靜脈的保護(hù)[4]。本文在傳統(tǒng)總體認(rèn)知功能評(píng)估（MoCA）基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)用記憶與執(zhí)行篩查量表（MES），對(duì)中顱窩腦膜瘤患者49 例的臨床資料進(jìn)行分析，旨在了解中顱窩腦膜瘤瘤周引流靜脈保護(hù)與術(shù)后記憶力、執(zhí)行力改變的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

（1）腫瘤組：選擇2018 年3 月至2021 年7 月在廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院神經(jīng)外科行顯微手術(shù)治療的中顱窩腦膜瘤患者49 例（腫瘤組），均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②既往無(wú)顱內(nèi)腫瘤病變或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)診斷確認(rèn)為中顱窩腦膜瘤；④均行顯微手術(shù)治療，有可靠手術(shù)記錄。（2）對(duì)照組：選擇47 例健康志愿者，經(jīng)年齡、性別、教育程度匹配后納入本研究，其中男20 例，女27 例；平均年齡（51.5±11.3）歲；平均教育持續(xù)時(shí)間（10.5±1.3）a，無(wú)任何臨床癥狀。49 例中顱窩腦膜瘤患者中，男23 例，女26 例；平均年齡（50.7±11.4）歲；平均教育持續(xù)時(shí)間（9.4±2.1）a；頭痛30 例，癲癇發(fā)作19 例，視力下降5例，精神癥狀3 例。腫瘤組中，術(shù)中瘤周引流靜脈保護(hù)完好的患者40 例納入靜脈保護(hù)組，簡(jiǎn)稱(chēng)保護(hù)組；術(shù)中因各種原因造成瘤周引流靜脈損傷的患者9 例納入靜脈損傷組，簡(jiǎn)稱(chēng)損傷組。本研究經(jīng)廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 總體認(rèn)知功能評(píng)估 所有受試者均采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment version,MoCA）[5]進(jìn)行評(píng)估。MoCA 包括視空間與執(zhí)行能力、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、記憶、定向在內(nèi)的7 種認(rèn)知功能區(qū)域，總分為30 分，總分＜26 分為認(rèn)知障礙；如果受教育年限≤12 a 則加1 分。腫瘤組在術(shù)前進(jìn)行MoCA 評(píng)估。

1.2.2 記憶力、執(zhí)行力檢測(cè) 腫瘤組采用記憶與執(zhí)行篩查量表（memory and executive screening,MES）[6]進(jìn)行評(píng)估。MSE 總分100 分，記憶部分（MES-M）總分50 分，執(zhí)行部分（MES-E）總分50 分。（1）記憶部分（MES-M）：對(duì)1 個(gè)有10 個(gè)要點(diǎn)的句子進(jìn)行5 次回憶，前3 次為學(xué)習(xí)后即刻回憶（總分30 分），第4 次為間隔1 min 回憶（總分10 分），第5 次為間隔5 min 回憶（總分10 分）。（2）執(zhí)行部分（MES-E）：流暢性（列舉“廚房里有的東西”）（總分10 分）、矛盾刺激測(cè)驗(yàn)（總分10 分）、手指結(jié)構(gòu)測(cè)驗(yàn)（總分20 分）、敲-不敲測(cè)驗(yàn)（總分10 分）。

1.2.3 術(shù)前及術(shù)后瘤周水腫評(píng)估 所有患者根據(jù)CT/MRI 影像，使用多田公式[7]計(jì)算腦膜瘤瘤周水腫體積（Meningiomas Peritumoral Edema,MPE）。

1.2.4 手術(shù)方法 腫瘤組的49 例患者均行標(biāo)準(zhǔn)額顳開(kāi)顱，切開(kāi)硬腦膜后在顯微鏡下行顯微外科手術(shù)切除腦膜瘤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示。單因素分析使用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，多獨(dú)立樣本采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組和腫瘤組患者使用MoCA 進(jìn)行神經(jīng)心理認(rèn)知評(píng)估的應(yīng)答率相同，隨訪過(guò)程中無(wú)變異退出患者。

2.1 對(duì)照組和腫瘤組MoCA 總分的比較

對(duì)照組MoCA 總分為28.0（27.0，29.0）分，腫瘤組MoCA 總分為22.0（20.0，23.25）分，兩組MoCA 總分分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.39，P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與腫瘤組蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表MoCA 總分的比較 M（P25,P75）

2.2 保護(hù)組和損傷組患者手術(shù)前后的MES-M、MES-E評(píng)分和MPE 指標(biāo)的比較

術(shù)前，保護(hù)組和損傷組MES-M、MES-E 評(píng)分和MPE 指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d，兩組MES-M、MES-E 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后30 d，兩組MES-M、MES-E 評(píng)分和MPE指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 保護(hù)組和靜脈損傷組患者手術(shù)前后的MES-M、MES-E 評(píng)分和影像學(xué)指標(biāo)的比較 M（P25,P75）

40 例瘤周引流靜脈保護(hù)患者手術(shù)前后MES-M 評(píng)分總體分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=50.449，P＜0.01），其中術(shù)前與術(shù)后5 d、術(shù)后5 d 與術(shù)后30 d、術(shù)前與術(shù)后30 d 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。保護(hù)組患者手術(shù)前后MES-E 評(píng)分總體分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=84.381，P＜0.01），其中術(shù)前與術(shù)后5 d、術(shù)后5 d與術(shù)后30 d、術(shù)前與術(shù)后30 d 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。保護(hù)組患者手術(shù)前后MPE 指標(biāo)總體分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=12.783，P＜0.01），其中術(shù)前與術(shù)后30 d 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而9 例瘤周引流靜脈損傷患者手術(shù)前后MES-M、MES-E 評(píng)分和MPE 指標(biāo)總體分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

腦膜瘤瘤周水腫的發(fā)生率在60%左右[8]。中顱窩腦膜瘤可壓迫鄰近區(qū)域引流靜脈及靜脈竇，造成血管回流阻力增加以及血管內(nèi)壓力增高，毛細(xì)血管通透性增高，血液中蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)透過(guò)毛細(xì)血管滲入細(xì)胞外間隙，引起較為明顯的瘤周水腫。軟腦膜和蛛網(wǎng)膜的連續(xù)性因腫瘤浸潤(rùn)受損，使腫瘤產(chǎn)生的致水腫物質(zhì)經(jīng)高滲透性的血管滲入瘤周正常的腦組織，形成水腫[9]。腦膜瘤瘤周水腫引起顱內(nèi)壓增高，腦血流量下降，腦灌注壓降低，腦組織缺血缺氧，神經(jīng)元代謝障礙，神經(jīng)遞質(zhì)合成和釋放減少，人腦對(duì)外界各種信息編碼、分析、整合能力下降，導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[10]。Liouta 等[11]發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)腦膜瘤患者可出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，隨著腫瘤體積的增大，認(rèn)知功能障礙逐漸加重。本文腫瘤組患者M(jìn)oCA 總分與對(duì)照組相比明顯減少（P＜0.01），說(shuō)明中顱窩腦膜瘤患者存在認(rèn)知功能障礙，同前述研究結(jié)果基本一致。

記憶是編碼、儲(chǔ)存和提取信息的復(fù)雜過(guò)程，分為即刻、短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)記憶[12]。執(zhí)行能力是從事行為的能力，神經(jīng)基礎(chǔ)位于額葉[13]：外側(cè)前額葉皮質(zhì)負(fù)責(zé)行為的認(rèn)知部分；腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)負(fù)責(zé)界定目標(biāo)、調(diào)整行為。我們既往的研究[14]利用MoCA 量表評(píng)估了大腦中淺靜脈區(qū)域腦膜瘤對(duì)認(rèn)知功能的影響，但MoCA量表主要用于總體認(rèn)知功能的評(píng)估。記憶與執(zhí)行篩查量表（MES）僅評(píng)估記憶和執(zhí)行認(rèn)知領(lǐng)域，因此本文采用MES 量表測(cè)試中顱窩腦膜瘤患者的記憶力和執(zhí)行力。

中顱窩腦膜瘤瘤周引流靜脈常穿行于“瘤-腦界面”，手術(shù)中常因分離、電凝、牽拉腫瘤而損傷瘤周引流靜脈，增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。本文發(fā)現(xiàn)：中顱窩腦膜瘤患者術(shù)后5 d，保護(hù)組和損傷組MES-M、MES-E 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后30 d，兩組MES-M 評(píng)分、MES-E 評(píng)分和MPE 的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述文獻(xiàn)結(jié)論相符。可以解釋為手術(shù)中瘤周引流靜脈損傷可導(dǎo)致靜脈性淤血，靜脈淤血腦組織產(chǎn)生梗死區(qū)域并出現(xiàn)血腦屏障的破壞和血管源性腦水腫，通過(guò)細(xì)胞凋亡、氧自由基攻擊、水通道蛋白高表達(dá)等方式造成神經(jīng)細(xì)胞壞死，同時(shí)由于腫瘤切除后瘤周腦組織創(chuàng)面創(chuàng)傷性水腫，局部壓迫作用使水腫區(qū)域微動(dòng)靜脈及毛細(xì)血管血液循環(huán)受阻，腦缺血、缺氧、水腫進(jìn)一步加重，吻合靜脈未能起到有效代償，腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡、壞死增加。神經(jīng)細(xì)胞壞死區(qū)域最終形成腦軟化灶[15]，腦軟化灶使大腦皮層及皮層下結(jié)構(gòu)聯(lián)系異常，神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度下降，導(dǎo)致記憶力、執(zhí)行力受損。

Liouta 等[11]研究表明，手術(shù)可以改善腦膜瘤患者的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙。本文發(fā)現(xiàn)：40 例瘤周引流靜脈保護(hù)患者術(shù)前與術(shù)后30 d MES-M、MES-E 評(píng)分和MPE 指標(biāo)總體分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；術(shù)后30 d MES-M、MES-E 評(píng)分較術(shù)前增加（P＜0.01），MPE 較術(shù)前減?。≒＜0.01），與上述文獻(xiàn)結(jié)論相符。良好的顯微外科技術(shù)和腫瘤切除策略對(duì)于提高腫瘤全切率、保護(hù)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和促進(jìn)神經(jīng)認(rèn)知功能恢復(fù)至關(guān)重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是：（1）術(shù)前利用多模態(tài)影像融合技術(shù)和三維重建顯示中顱窩腦膜瘤的大小、質(zhì)地、腫瘤與周?chē)苌窠?jīng)關(guān)系、供血?jiǎng)用}及其瘤周引流靜脈的解剖結(jié)構(gòu)[16]。（2）根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方式選擇合適的手術(shù)入路：如腫瘤巨大并偏向后方，需離斷顴弓，骨瓣下緣盡量接近中顱窩底，可以減少對(duì)顳葉腦組織的牽拉[17]，有利于保護(hù)Labbe 靜脈以及側(cè)裂區(qū)重要的引流靜脈。（3）打開(kāi)硬腦膜后，仔細(xì)觀察側(cè)裂區(qū)大腦中淺靜脈的走行及屬支，開(kāi)放側(cè)裂池釋放腦脊液，增加手術(shù)操作空間，側(cè)裂的分離應(yīng)該在額側(cè)裂靜脈和顳側(cè)裂靜脈之間進(jìn)行[18]。（4）利用水分離及棉片保護(hù)技術(shù)分離腫瘤與腦皮層之間的蛛網(wǎng)膜界面[1]。注意瘤-腦界面的血管，切斷細(xì)小的供瘤血管，保留主干。（5）術(shù)中遵循瘤內(nèi)向心性分塊切除原則，逐步縮減腫瘤體積，待瘤內(nèi)減壓充分后，沿腫瘤與顳葉間的蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤。（6）分離腫瘤后用小塊明膠海綿或止血紗布保護(hù)腫瘤周?chē)ＤX組織。（7）加強(qiáng)瘤周引流靜脈保護(hù)：在高倍顯微鏡下銳性分離蛛網(wǎng)膜，切勿盲目電灼切斷，明顯阻擋手術(shù)入路且在非功能區(qū)的引流靜脈適度電灼。（8）腫瘤與瘤周引流靜脈粘連緊密，分離困難，需分塊切除位于靜脈周?chē)哪[瘤組織并適度電灼，最后留下腫瘤薄片。（9）腫瘤切除后，引流靜脈可能因重力作用發(fā)生撕裂而出血，宜用止血紗布覆蓋、明膠海綿支撐。

本研究在MoCA 量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合MES、MPE測(cè)試評(píng)估中顱窩腦膜瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能改善情況，發(fā)現(xiàn)瘤周引流靜脈保護(hù)患者術(shù)后記憶力、執(zhí)行力較術(shù)前明顯改善。但本文存在以下不足：（1）本文樣本量不夠大，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果偏移；（2）采用的評(píng)估手段會(huì)受到受試者主觀因素的影響，需要進(jìn)一步探索客觀診斷指標(biāo)。