楊春艷，張俊圖，景海卿，吳艷蕊，祝有陽，齊華隆，付 義△

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650011；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是以呼吸道癥狀急性加重、癥狀變化程度超過日常變異范圍為特征的臨床事件，是慢阻肺病程中重要的一部分。早期進(jìn)行肺康復(fù)治療有利于改善呼吸肌疲勞、改善肺功能、防止急性加重。而體外膈肌起搏器（external diaphragm pacer，EDP）正是一種安全無創(chuàng)、簡單易行的肺康復(fù)輔助治療方法。

AECOPD按照其癥狀歸屬于中醫(yī)“喘證”或“肺脹”范疇，加味升陷湯為云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肺病科在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)方，具有升補(bǔ)宗氣、培土生金、化瘀消痰的功效。本研究應(yīng)用加味升陷湯聯(lián)合EDP對宗氣虧虛、痰瘀互結(jié)型AECOPD患者進(jìn)行療效及安全性的評價，為中西醫(yī)結(jié)合及內(nèi)外結(jié)合治療AECOPD提供了臨床研究依據(jù)及思路。

1 臨床資料

1.1 病例來源 選擇2019年12月至2020年12月期間在云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肺病科住院的AECOPD患者共108例，按分層隨機(jī)法分別納入試驗(yàn)組（西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合EDP、內(nèi)服加味升陷湯）、對照組1（西醫(yī)常規(guī)治療組）和對照組2（西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合EDP）各36例。試驗(yàn)組剔除4例，脫落1例；對照組1脫落1例，剔除1例；對照組2脫落1例。年齡、病程等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者均男性較多，但性別資料分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照AECOPD診治中國專家共識（2017年更新版）[1]：有長期呼吸困難、咳嗽、咯痰癥狀和危險(xiǎn)因素暴露史，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，在此之上短時間出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、痰量加重和/或膿痰，且需要額外的藥物治療，并排外其他疾病。

1.2.2 GOLD分級 中度（50%≤FEV1%＜80%預(yù)計(jì)值）、重度（30%≤FEV1%＜50%預(yù)計(jì)值）。

1.2.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[2]及《國家臨床重點(diǎn)?？圃颇现嗅t(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肺病科肺脹診療規(guī)范》，宗氣虧虛、痰瘀互結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備所有主癥或者其中3項(xiàng)主癥和3項(xiàng)次癥，同時舌脈符均合者，方可診斷。主癥：反復(fù)出現(xiàn)的咳嗽，喘息，咯痰，唇甲紫紺。次癥：嘔吐痰涎，胸脹悶如塞，呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，精神倦怠、乏力。舌質(zhì)淡或紫暗，苔膩。脈沉細(xì)無力或細(xì)滑，或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合AECOPD中度、重度診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合宗氣虧虛、痰瘀互結(jié)證型；③年齡在40～75周歲；④自愿受試并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①凡不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②其它可引起氣流受限的疾病；③合并其它呼吸系統(tǒng)疾?。虎芎喜⒂袊?yán)重的心腦血管、腫瘤、肝、腎病等，合并有嚴(yán)重的血液病、糖尿病、精神疾病等；⑤哺乳期和妊娠期婦女；⑥不能配合肺功能檢查及拒絕抽血者。

1.3.3 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①因誤診納入的受試者；②研究對象要求退出；③研究對象出現(xiàn)了某些合并癥、并發(fā)癥或不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；④研究資料數(shù)據(jù)有遺失、錯漏，影響有效性和安全性評估者；⑤研究過程中失去聯(lián)系者；⑥非研究范圍內(nèi)的聯(lián)合用藥，對評估有效性和安全性有影響者。

1.4 治療方法 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上（氧療、抗感染、抗炎、舒張支氣管），試驗(yàn)組加用體外膈肌起搏器（陰極貼在兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處，陽極貼在兩側(cè)胸大肌上部皮膚處，脈沖頻率40 Hz，脈寬0.3 mm，刺激強(qiáng)度15 U，刺激頻次15次/min，30 min/次，1次/d）及內(nèi)服加味升陷湯顆粒劑（藥物組成：生黃芪 30 g，柴胡 6 g，升麻 3 g，炒白術(shù) 15 g，黨參 15 g，知母 10 g，陳皮15 g，茯苓 30 g，法半夏 9 g，紅景天30 g，桔梗15 g），由康仁堂藥業(yè)統(tǒng)一制作成顆粒劑，溫開水100 mL沖服，1袋/次，3次/d，飯后溫服。對照組1為西醫(yī)常規(guī)治療；對照組2為西醫(yī)常規(guī)治療加上體外膈肌起搏。

1.5 療效評價 ①肺功能：記錄FEV1%、FEV1/FVC%、FVC。②免疫功能：清晨空腹采集靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞檢測技術(shù)測定（使用貝克曼庫爾特FC500流式細(xì)胞儀）。③動脈血?dú)夥治觯河涗汸aCO2和PaO2。④臨床癥狀：中醫(yī)證候總積分，CAT評分，6 min步行試驗(yàn)（6-MWT）：對比試驗(yàn)前后Borg呼吸困難評分，并記錄6 min步行距離（m）。以上指標(biāo)均在入組第1天及出院前1 d各測1次。

1.6 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)利用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析（ANOVA）統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組肺功能比較 3組患者治療前后組內(nèi)比較FEV1/FVC%、FEV1%、FVC 均有一定的改善（P＜0.05），但3組患者在治療前組間比較、治療后組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前后組間肺功能比較（±s）

表1 治療前后組間肺功能比較（±s）

注：與治療前試驗(yàn)組比較，**P＜0.01；與治療前對照組1比較，#P＜0.05，##P＜0.01，###P＜0.001；與治療前對照組 2比較，△P＜0.05，△△△P＜0.001。

治療前治療后組別 n FEV1/FVC% FEV1% FVC/L FEV1/FVC% FEV1% FVC/L試驗(yàn)組 31 56.23±12.08 45.23±15.51 1.68±0.31 58.61±14.30 53.27±19.78** 1.91±0.29**對照組 1 34 48.43±16.35 40.52±19.64 1.71±0.28 52.05±16.57### 43.83±20.58## 1.85±0.33#對照組 2 35 50.13±17.56 41.59±15.93 1.66±0.26 53.23±17.31△△△ 46.91±17.27△△△ 1.87±0.35△

2.2 3組CAT評分比較 3組患者CAT評分的比較情況。見表2。

表2 治療前后組間CAT比較（±s，分）

表2 治療前后組間CAT比較（±s，分）

注：與治療后試驗(yàn)組比較，△△△P＜0.001；與治療后對照組1 比較，##P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后試驗(yàn)組 31 23.42±5.43 12.48±3.87對照組 1 34 23.26±5.03 16.50±3.92△△△對照組 2 35 23.14±5.52 14.00±3.70△△△##

2.3 中醫(yī)證候總積分比較 3組患者中醫(yī)證候總積分的比較情況。見表3。

表3 治療前后組間中醫(yī)證候總積分比較（±s，分）

表3 治療前后組間中醫(yī)證候總積分比較（±s，分）

注：與治療后試驗(yàn)組比較，△△△P＜0.001；與治療后對照組1 比較，##P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后試驗(yàn)組 31 20.97±5.95 12.16±3.71對照組 1 34 23.29±6.28 15.94±3.72△△△對照組 2 35 23.43±6.84 14.00±3.72△△△##

2.4 6min步行試驗(yàn)（6-MWT）比較 3組患者6-MWT的比較情況。見表4。

表4 治療前后組間6 min步行試驗(yàn)比較（±s）

表4 治療前后組間6 min步行試驗(yàn)比較（±s）

注：與治療后試驗(yàn)組比較，△△P＜0.01；與治療后對照組 1 比較，##P＜0.01。

治療前 治療后組別 n 6-MWT/m 6-MWT“Borg 評分” 6-MWT/m 6-MWT“Borg 評分”試驗(yàn)組 31 223.71±52.20 1.21±0.60 310.52±61.27 0.24±0.34對照組 1 34 225.09±63.86 1.76±1.27 266.22±76.46△△ 1.21±1.05△△對照組 2 35 207.11±59.07 1.76±1.18 246.69±68.70△△ 0.64±0.59△△##

2.5 3組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+比較 3 組患者治療后CD3+、CD4+比較有明顯差異（P＜0.05），CD4+/CD8+、CD8+治療后組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 治療后 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+組間比較（x± s）

2.6 3組動脈血?dú)夥治霰容^ 3組患者治療后組間比較 PaCO2差異顯著（P＜0.01），PaO2均未見明顯差異（P＞0.05）。3組患者治療前后組內(nèi)比較 PaO2、PaCO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 治療前后動脈血?dú)夥治鼋M間比較（±s，mmHg）

表6 治療前后動脈血?dú)夥治鼋M間比較（±s，mmHg）

注：與治療后試驗(yàn)組比較，△△P＜0.01；與治療前試驗(yàn)組比較，***P＜0.001；與治療前對照組 1 比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與治療前對照組 2 比較，◇P＜0.05，◇◇P＜0.01。

治療前 治療后組別 n PaO2 PaCO2 PaO2 PaCO2試驗(yàn)組 31 58.68±14.81 48.68±10.07 67.03±11.64*** 36.58±4.43***對照組 1 34 58.47±27.86 48.50±14.69 69.76±19.67# 43.85±10.21△△##對照組 2 35 55.94±20.07 50.09±17.65 67.54±18.45◇◇ 44.69±11.89△△◇

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是目前臨床常見的慢性氣道疾病，也是健康中國2030行動計(jì)劃中重點(diǎn)防治疾病[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，46%的COPD患者至少經(jīng)歷過1次急性加重，AECOPD患者常常出現(xiàn)喘息、氣短等癥，長期發(fā)作會導(dǎo)致膈肌疲勞，并加重呼吸衰竭。在AECOPD早期開展肺康復(fù)治療，可顯著改善患者呼吸肌耐力，改善肺功能。常規(guī)呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練時呼吸做功增加，呼吸肌負(fù)荷較大，因此對急性加重期的患者來說難以實(shí)施[4]。而EDP可通過胸部體表電極片刺激膈神經(jīng)，膈肌隨著電刺激的頻率而相應(yīng)的增強(qiáng)收縮[5]，運(yùn)動耐受力也得到了顯著加強(qiáng)[6]。

AECOPD病位主要在肺，與心脾腎三臟關(guān)系密切。肺主氣，主宣發(fā)與肅降，使人體可以吐故納新。張錫純曾云：“肺司呼吸……而謂肺……能呼吸者……實(shí)賴胸中大氣?！盵7]《黃帝內(nèi)經(jīng)》也曾提到過宗氣自胸部經(jīng)喉嚨以入心肺的觀點(diǎn)?！峨y經(jīng)》曰：“宗氣……貫心脈……司呼吸?！盵8]可見肺氣的升降離不開宗氣的推動，宗氣虧虛，肺通調(diào)水液機(jī)能異常，水液無以布散，內(nèi)聚為痰，遇外邪則易觸動伏痰而發(fā)病，痰濕相結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣血不行，故見血瘀，故見咳逆喘息等，而氣虛、痰濁、血瘀則貫穿疾病始終。膈肌疲勞正是“宗氣虧虛”而難以行呼吸的體現(xiàn)。中醫(yī)藥防治慢性阻塞性肺疾病廣泛應(yīng)用于臨床且療效明顯[9]。加味升陷湯為云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肺病科在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)方，其方藥組成為升陷湯加二陳湯、炒白術(shù)、黨參、紅景天。升陷湯出自名醫(yī)張錫純，功用為益氣升陷。方中黃芪補(bǔ)氣升陽，紅景天益氣活血、通脈平喘，共為君藥，使益氣升陷、化瘀平喘之功更著；方中白術(shù)燥濕健脾，黨參益氣健脾，二陳湯中茯苓除濕健脾，半夏降逆化痰，陳皮理氣健脾，共起健脾和中、理氣化痰之效，六藥共為臣藥，有培土生金之意，此外，加之紅景天益氣活血，諸藥合用，頗有益氣化痰而行瘀之意；升麻、柴胡升舉陽氣，助黃芪補(bǔ)氣升舉，桔梗助諸藥效力直達(dá)肺金，共為使藥；知母涼潤，制黃芪之溫性為佐藥。綜上，加味升陷湯藥性相輔相成，相得益彰，以“補(bǔ)益宗氣、培土生金”為原則，共奏益氣升陷、化瘀消痰之功。

本研究通過內(nèi)服加味升陷湯聯(lián)合體外膈肌起搏對宗氣虧虛、痰瘀互結(jié)型AECOPD的療效觀察，得出以下結(jié)論：在癥狀改善方面，治療后試驗(yàn)組CAT評分、中醫(yī)證候總積分、6-MWT及“Borg評分”均優(yōu)于對照組1、對照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在免疫功能改善方面，試驗(yàn)組CD3+、CD4+優(yōu)于對照組1、對照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在肺功能改善方面：3組患者治療前后組內(nèi)比較FEV1%、FVC均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但3組患者治療前后組間比較無明顯差異（P＞0.05），可知3組治療方案均在一定程度上改善了患者的肺功能且療效相當(dāng)。在血?dú)夥治龈纳品矫妫?組患者PaO2組間比較均未見明顯差異（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PaCO2有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但3組患者治療前后組內(nèi)比較PaO2、PaCO2均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），可知3組患者治療后CO2潴留、低氧狀況均有顯著改善，在改善缺氧方面，3組療效相當(dāng)；在改善CO2潴留方面，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組。綜上，加味升陷湯聯(lián)合EDP的治療方案能夠增加宗氣虧虛、痰瘀互結(jié)型AECOPD患者的CD3+、CD4+，從而改善患者免疫功能；還能改善PaO2、PaCO2值，減少CO2潴留，改善缺氧，使患者通氣增加；降低CAT評分、中醫(yī)證候總積分，延長6 min步行試驗(yàn)距離，使患者的生活質(zhì)量得到明顯提高。本研究為AECOPD中西醫(yī)內(nèi)外合治提供了臨床試驗(yàn)依據(jù)及安全性觀測，為豐富AECOPD的治療進(jìn)行了有益嘗試。