汪慶慶，程紅亮，胡培佳，張世林，張宜廷

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

吞咽功能受中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)的共同調(diào)控。吞咽障礙是由于大腦皮質(zhì)、延髓及腦干等吞咽中樞受損或參與吞咽運(yùn)動(dòng)的相關(guān)神經(jīng)通路受損，而導(dǎo)致吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存能力，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。腦卒中是吞咽障礙的主要病因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中后有50%～67%的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙[2]。目前臨床上用于治療中風(fēng)后吞咽障礙的方法，如電刺激治療、球囊擴(kuò)張術(shù)、吞咽功能訓(xùn)練等[3]，雖有一定程度的改善作用，但仍未取得令人滿意的療效。而針刺治療該病的優(yōu)勢已經(jīng)被眾多醫(yī)家、學(xué)者探索與研究并得到證實(shí)[4-6]。針灸采用針刺經(jīng)絡(luò)進(jìn)行治療，其原理在于疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。目前針灸施治方案多從解剖角度出發(fā)，結(jié)合分布于咽部的神經(jīng)血管進(jìn)行局部取穴，但未能多方探究。另外有關(guān)經(jīng)絡(luò)辨證、辨經(jīng)論治的研究更是鮮有報(bào)道。

程紅亮教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，致力于腦病事業(yè)數(shù)十載。在多年的臨床研究中創(chuàng)新性地提出“咽為經(jīng)脈之所聚”理論，認(rèn)為中風(fēng)后吞咽障礙當(dāng)以“辨經(jīng)論治”為大法，根據(jù)患者不同的經(jīng)脈病候特點(diǎn)“辨經(jīng)取穴”?；诖?，本文從“脾”闡述中風(fēng)后吞咽障礙的病因病機(jī)及臨床施治思路。

1 病因病機(jī)—經(jīng)絡(luò)氣血失調(diào)

中風(fēng)后吞咽障礙是多經(jīng)絡(luò)多臟腑功能失調(diào)共同導(dǎo)致的疾患，非一經(jīng)之病、一臟之責(zé)。各經(jīng)絡(luò)臟腑與之有直接或間接關(guān)系，影響其發(fā)生發(fā)展及預(yù)后恢復(fù)情況。程教授提出“咽為經(jīng)脈之所聚”理論，指出脾、胃、肺、肝、膽、心、腎、大腸、小腸、任、督等諸多經(jīng)脈與咽均有直接或間接聯(lián)系。經(jīng)絡(luò)行于周身，若氣血環(huán)注不休，則機(jī)體無礙；若外感之邪或內(nèi)生之邪侵襲機(jī)體，致使氣滯、痰凝、血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，滯于何處，則發(fā)為何病。咽部受諸經(jīng)脈濡養(yǎng)，凡能引起咽部經(jīng)絡(luò)氣血阻滯或氣血不足者，均可導(dǎo)致吞咽障礙。其中，脾與之關(guān)系密切，占據(jù)重要地位。其因有三，如下所述：

一者，脾經(jīng)循行過咽。經(jīng)絡(luò)具有運(yùn)行周身氣血、調(diào)和機(jī)體陰陽、濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)之功。足太陰脾經(jīng)“挾咽，連舌本，散舌下”，足太陰之正“上結(jié)于咽，貫舌本”，經(jīng)脈循行所過之處，則是其主治范圍之所，故脾經(jīng)的循行特點(diǎn)決定了脾與咽的密切關(guān)系。若脾經(jīng)氣血充盛，則咽部受其庇佑，得其濡養(yǎng)，吞吐有常；若脾經(jīng)氣血失和，經(jīng)氣不足以滋養(yǎng)咽部，各病理產(chǎn)物聚于咽部，則吞吐不利，發(fā)為此病。

二者，脾經(jīng)內(nèi)連脾臟。足太陰脾經(jīng)入腹屬脾絡(luò)胃，脾臟的功能和作用與咽喉功能的發(fā)揮息息相關(guān)。脾胃者，氣血生化之源，五臟六腑、筋脈肉皮骨均賴其濡養(yǎng)，若脾胃受損失用，氣血生成不足，無以濡養(yǎng)咽喉，則廢而不用；脾主運(yùn)化水濕，為生痰之源，脾失健運(yùn)，水濕聚集，久成痰濕，礙于咽喉，則吞咽不利；脾統(tǒng)血，脾氣健運(yùn)，則血行于脈中，脾失健運(yùn)，則為離經(jīng)之血，瘀血挾咽，則吞咽不能。脾亦主肌肉，中氣盛則咽部肌肉得其養(yǎng)護(hù)，各司其職，吞咽飲食暢行無阻。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，參與宗氣的生成輸布，氣機(jī)上通下達(dá)依靠脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》提到：“清氣不升，九竅為之不利?！惫恃屎硗ㄟ_(dá)暢行歸功于脾升發(fā)清氣，輸布精微于咽部。脾經(jīng)、脾臟在生理上相互為用，病理上相互影響。脾臟失健，氣滯、痰濕、瘀血礙于經(jīng)絡(luò)，脾經(jīng)氣血失衡，則無以調(diào)適咽部，吞咽失用。

三者，脾主導(dǎo)胃、大小腸。脾胃共主運(yùn)化，胃將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，此為“化”；脾將胃轉(zhuǎn)化的水谷精微運(yùn)輸至全身各處，為胃行其津液，此為“運(yùn)”。在“運(yùn)化”過程中，脾居主導(dǎo)而胃為輔佐[7]，足陽明胃經(jīng)下循喉嚨，營養(yǎng)物質(zhì)有賴于經(jīng)脈的輸送運(yùn)行。大小腸上連胃腑，為胃所主。胃腐熟水谷，小腸泌別清濁，大腸傳化糟粕，三者共同參與飲食精微的傳化吸收過程；在經(jīng)脈循行上，手太陽小腸經(jīng)“循咽下膈，抵胃”，與胃直接相連；大腸經(jīng)與胃經(jīng)同為陽明經(jīng)，二者經(jīng)脈相連，經(jīng)氣相通，故無論是在臟腑層面，還是在經(jīng)絡(luò)層面，胃對(duì)大小腸均有統(tǒng)率作用?！捌槲钢P(guān)”“大腸、小腸皆屬于胃”，脾統(tǒng)領(lǐng)胃、大小腸，脾經(jīng)氣血失衡，則會(huì)引起胃、大小腸的生理病理變化。瘀血、頑痰、逆氣阻礙胃氣，胃經(jīng)氣血壅滯，運(yùn)行失常，大腸、小腸經(jīng)氣血不通，則吞咽功能受損。

因此，經(jīng)絡(luò)氣血失調(diào)是中風(fēng)后吞咽障礙發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵所在，脾經(jīng)在其中發(fā)揮重要作用，自身功用失常以及他經(jīng)他臟受損均可致使脾經(jīng)經(jīng)氣紊亂，氣血不和。

2 辨經(jīng)論治—巧取經(jīng)穴、辨證施治

針刺治療的理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說，凸顯出經(jīng)絡(luò)辨證對(duì)于疾病治療的重要性。中風(fēng)后吞咽障礙的針刺治療亦當(dāng)秉承宗旨，對(duì)患者進(jìn)行綜合性判斷，根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)，先進(jìn)行“辨經(jīng)”，再施以“論治”。程教授根據(jù)以往對(duì)督脈、任脈、腎經(jīng)、脾經(jīng)的探索成果，初步確立了“以項(xiàng)部取穴+舌咽部取穴+辨經(jīng)取穴”的診療思路，并以通絡(luò)調(diào)神為重、益腎潤肺為要、健脾化痰為助、宣通咽喉為佐。針取項(xiàng)部，改善腦部供血；刺取舌咽，激活咽部神經(jīng)；再巧取經(jīng)脈，標(biāo)本兼治，上通下達(dá)。在針刺選穴上以“治咽十三穴”[8]（風(fēng)府、百勞、完骨、翳風(fēng)、金津玉液、廉泉、人迎、天突、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、照海）為基礎(chǔ)，再行“辨經(jīng)取穴”。

謹(jǐn)守足太陰脾經(jīng)的經(jīng)脈病候表現(xiàn)——“舌本痛，體重不能動(dòng)搖，食不下，煩心，心下急痛，溏瘕泄，水閉，黃疸，不能臥，強(qiáng)立，股膝內(nèi)腫、厥，足大指不用”“實(shí)則腸中切痛，虛則鼓脹”，行“辨經(jīng)”之論。辨明脾經(jīng)之責(zé)，再從“脾”論治。程教授在脾經(jīng)擇穴時(shí)重用原穴，通調(diào)經(jīng)絡(luò)，健脾助運(yùn)；巧取絡(luò)穴，溝通表里，聯(lián)絡(luò)脾胃；善用交會(huì)穴，調(diào)暢氣血，濡養(yǎng)咽喉；臨床施用時(shí)，分辨虛實(shí)之候，實(shí)者，針刺以瀉之，虛者，針灸以補(bǔ)之。精巧選穴，虛實(shí)異治，乃為“脾經(jīng)論治”之精要。

2.1 以原為本，通經(jīng)理脾 選脾之原穴太白，激發(fā)原氣，暢行經(jīng)脈臟腑?！夺樉拇蟪伞分兄苯友悦髌⒔?jīng)病變致“舌本強(qiáng)者”，可取太白豐隆。原穴為原氣深聚、輸注、留止之處，經(jīng)脈氣血、臟腑原氣均匯聚于此?！八鰹樵?，原穴較其他腧穴而言，更能反映經(jīng)脈臟腑屬性，對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)的調(diào)和作用更佳[9]。針刺原穴更能激發(fā)經(jīng)脈經(jīng)氣、臟腑原氣，以抵御外邪，調(diào)和經(jīng)絡(luò)臟腑。同樣，原穴作為敏感點(diǎn)，能更早感知機(jī)體經(jīng)絡(luò)臟腑病變，而產(chǎn)生相應(yīng)的特異反應(yīng)，如疼痛、麻木等感覺的異常以及皮膚局部色澤的改變等，進(jìn)一步為疾病的診斷提供方向。太白作為脾經(jīng)原穴，為脾經(jīng)之要穴，匯聚經(jīng)脈之氣和臟腑之氣。刺之，可激發(fā)經(jīng)脈經(jīng)氣，直接推動(dòng)脾經(jīng)氣血運(yùn)行；亦可促進(jìn)臟腑之氣生發(fā)，調(diào)理脾臟，濡養(yǎng)經(jīng)脈。

2.2 以絡(luò)為要，通達(dá)脾胃 擇脾之絡(luò)穴公孫，溝通脾胃，滲灌臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液。絡(luò)穴作為絡(luò)脈的端點(diǎn)，歸屬絡(luò)脈，絡(luò)脈的氣血功用在絡(luò)穴上均有體現(xiàn)。絡(luò)脈的病候癥狀即為絡(luò)穴的主治病癥，能反映和治療表里兩經(jīng)的病變。針刺絡(luò)穴，可調(diào)攝表里經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)臟腑的陰陽盛衰。另外，疾病的發(fā)生發(fā)展多表現(xiàn)為初病在經(jīng)，久則入絡(luò)。正如葉天士所言：“是初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。邪氣多由氣及血，由經(jīng)入絡(luò)。針刺絡(luò)穴，激發(fā)絡(luò)脈經(jīng)氣，驅(qū)邪外出，預(yù)防疾病深入發(fā)展。刺之，觸動(dòng)脾胃經(jīng)氣，布散津血于脾胃，激勵(lì)脾胃功能運(yùn)轉(zhuǎn)，反向經(jīng)脈灌注血?dú)?。此外，公孫與太白共用，本經(jīng)原絡(luò)相配，增強(qiáng)自身正氣，提高機(jī)體防御，促進(jìn)疾病向愈[10]。

2.3 以會(huì)為主，調(diào)經(jīng)濡咽 取脾經(jīng)交會(huì)穴三陰交，調(diào)配肝脾腎，共滋舌咽喉。脾經(jīng)“連舌本散舌下”，肝經(jīng)“循喉嚨之后上入頏顙”，腎經(jīng)“循喉嚨挾舌本”，三陰經(jīng)均循行過咽，直接作用于咽部。三陰交匯聚三陰經(jīng)之經(jīng)氣，具有健脾、養(yǎng)肝、滋腎之功。除卻治療肝脾腎三經(jīng)三臟之疾外，亦可治療氣血不通、經(jīng)絡(luò)阻滯之證，療愈氣血虧虛、營陰虛耗之候。刺之，可調(diào)補(bǔ)肝腎脾，滋養(yǎng)氣血生化之源，亦可疏通氣血，保持經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)和，足以濡養(yǎng)舌咽喉。

2.4 虛實(shí)異治，針灸辨施 《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“百病所生，皆有虛實(shí)。”辨經(jīng)之后，當(dāng)再辨病候虛實(shí)。四肢乏力、形體消瘦、腹脹便溏者為虛；身重、腹痛、噯氣者為實(shí)。另有寸口脈候陰經(jīng)[11]，脈之大小、強(qiáng)弱均能反映陰經(jīng)經(jīng)氣之盈虧，故脈微者為虛，脈盛者為實(shí)。整體審查，四診合參，辨虛實(shí)之候。虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，則陰陽調(diào)和，疾病向愈。

實(shí)者，針刺以瀉之?！兜は姆āな斑z雜論》云：“針法渾是瀉而無補(bǔ)。”《靈樞》中亦言明“形肉已脫”“大汗后”“失血后”“大泄后”“新產(chǎn)后”等氣血陰陽俱損的虛證之人，禁用針刺。后世學(xué)者雖有不同見解，亦認(rèn)為針刺有補(bǔ)有瀉，但針刺應(yīng)更專注于瀉實(shí)[12]。程教授針對(duì)實(shí)證患者，倡導(dǎo)單行針刺，采用不同針刺手法，予各腧穴以強(qiáng)刺激，以驅(qū)邪外出，激發(fā)經(jīng)氣，暢行氣血。因芒針透刺具有取穴少、得氣快、刺激強(qiáng)等優(yōu)勢，故程教授善用芒針行透刺手法，可激發(fā)一經(jīng)及多經(jīng)之間的經(jīng)絡(luò)感應(yīng)，溝通加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)間的聯(lián)系[13]。具體取穴及操作如下：天突穴用7寸芒針，垂直進(jìn)針3～4分轉(zhuǎn)為沿胸骨柄內(nèi)緣平刺3～5寸，有胸前脹悶感后緩慢出針；足三里透三陰交，取9～11寸的芒針從足三里斜刺，穿脛、腓骨之間，朝三陰交穴方向進(jìn)針7～8寸，透向三陰交。

虛者，針灸以補(bǔ)之。雖說針刺手法有補(bǔ)有瀉，亦有一些腧穴本身性質(zhì)偏補(bǔ)，如三陰交、足三里等，但無論采用何種手法、選取哪些腧穴，單純針刺的補(bǔ)虛效果仍是有限的。若針刺的基礎(chǔ)上，輔以艾灸，則可極大增加療效。艾灸偏于補(bǔ)虛，作用溫和，具有溫經(jīng)散寒補(bǔ)虛之效。相關(guān)研究表明[14]，艾灸增加體表熱刺激，能夠擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，同時(shí)能促進(jìn)遠(yuǎn)端及深層臟腑組織肌肉的血流量。因此除針刺以外，取脾之三陰交、胃之足三里，予以溫針灸，徐徐為之，適當(dāng)延長施灸時(shí)間，2～3壯為宜，可促進(jìn)機(jī)體凝聚經(jīng)氣，激發(fā)經(jīng)氣。且三陰交、足三里分居脾胃經(jīng)上，穴性偏補(bǔ)，為強(qiáng)身保健之要穴，針刺輔以艾灸，補(bǔ)虛作用更佳。針灸合用，脾胃健運(yùn)，中焦氣機(jī)得以運(yùn)轉(zhuǎn)，則上輸精微，濡養(yǎng)咽部。

3 結(jié)語

程教授指出中風(fēng)后吞咽障礙的核心病機(jī)主要責(zé)之于經(jīng)絡(luò)氣血失調(diào)，脾經(jīng)在其中占據(jù)重要作用。脾經(jīng)循行過咽，直接濡養(yǎng)咽部；脾經(jīng)內(nèi)連脾臟，脾臟的精微物質(zhì)依靠脾經(jīng)運(yùn)輸，二者在生理病理上相互聯(lián)系、相互影響；脾、胃、大小腸共同參與水谷精微的轉(zhuǎn)化和吸收過程，故脾主導(dǎo)其余經(jīng)絡(luò)臟腑。因此，脾經(jīng)氣血充盛與否將直接影響中風(fēng)后吞咽障礙的發(fā)生發(fā)展。程教授言中風(fēng)后吞咽障礙涉及多經(jīng)多臟，臨床上應(yīng)通過望、聞、問、切等多種方式獲取疾病的相關(guān)生理病理特點(diǎn)，先進(jìn)行辨證歸經(jīng)，再采取相應(yīng)的施治方式。脾經(jīng)病候表現(xiàn)突出者，當(dāng)從“脾”論治。程教授施治過程中將項(xiàng)部取穴、舌咽部取穴與辨經(jīng)取穴有機(jī)結(jié)合，以“治咽十三穴”為基礎(chǔ)，再取相應(yīng)經(jīng)絡(luò)腧穴，將局部與整體相配合，經(jīng)絡(luò)與臟腑相連接。對(duì)于脾經(jīng)而言，重用太白原穴，調(diào)脾經(jīng)，理脾臟；聯(lián)合公孫絡(luò)穴，溝通表里經(jīng)絡(luò)臟腑的同時(shí)加強(qiáng)本經(jīng)療效；巧用三陰經(jīng)交會(huì)穴三陰交，補(bǔ)益肝脾腎，疏通經(jīng)絡(luò)氣血。在具體施治過程中，注重疾病虛實(shí)辨證，實(shí)證突出者，單純針刺療法中重用芒針透刺，驅(qū)邪外出；虛證明顯者，針刺與艾灸結(jié)合，補(bǔ)虛固本。精巧擇穴，辨證施治，以提高臨床療效。