肖勇洪，劉穎希，雷超芳，劉維超，吳 洋△，彭江云△

（1.長沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 長沙 410125；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；3.北京中醫(yī)藥大學，北京 100078；4.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

痛風（gout）是嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙導致的炎性關(guān)節(jié)病，臨床以急性復發(fā)性關(guān)節(jié)炎、痛風石、慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸性腎病及關(guān)節(jié)畸形等為主要表現(xiàn)[1]；高尿酸血癥與痛風的發(fā)病密切相關(guān)，且高尿酸血癥亦是代謝綜合征、高血壓、糖尿病及心血管、慢性腎臟病等疾病的獨立危險因素，文獻研究顯示中國高尿酸血癥患病率約為13.3%，痛風患病率約為1.1%[2-3]。由此可見其患病基數(shù)之大，危害之重，儼然成為威脅人類健康的代謝性疾病之一。在飲食及生活方式干預基礎(chǔ)上，目前西醫(yī)藥對痛風急性期治療以抗炎鎮(zhèn)痛為主，秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素為常用藥物；對于高尿酸血癥及痛風間歇期的治療以降尿酸、堿化尿液為主，非布司他、苯溴馬隆、別嘌醇、碳酸氫鈉等為常用藥物[4-5]。西醫(yī)藥治療痛風臨床療效確切，但反復、長程用藥往往帶來一定不良反應，以致患者難以堅持。

痛風病名在中醫(yī)典籍中首載于《格致余論·痛風論》，雖未能與現(xiàn)代醫(yī)學痛風完全對應，但亦具有一定相似之處。據(jù)其臨床表現(xiàn)及歷代典籍記載，痛風可歸屬于中醫(yī)學“痹證”“歷節(jié)病”“痛痹”“濁瘀痹”等病范疇。目前中醫(yī)藥治療痛風急性期多從濕熱、痰瘀等立論，慢性期以脾腎虧虛、痰瘀為主，相關(guān)理論論述、臨床驗案及科研成果頗豐，且研究提示中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥治療痛風具有較好的臨床療效[6-9]；《痛風和高尿酸血癥病證結(jié)合診療指南》亦提示痛風急性期的核心證候為濕熱蘊結(jié)證，慢性期主見痰瘀痹阻證、脾虛濕熱證、脾腎虧虛證3大證候[10]。對扶陽法應用于痛風的診治鮮有提及，然扶陽理論于痛風的臨床診治具有一定的應用機會，故臨床基礎(chǔ)上結(jié)合文獻研究，從扶陽理論探討痛風的病因病機及診治，以期進一步補充痛風的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，完善其辨治方案，提高中醫(yī)藥辨治痛風的臨床療效。

1 扶陽學派簡介

扶陽學派以火立極，以扶正護陽為核心理論；臨證以重視陽氣，強調(diào)扶陽，善用、重用附子、肉桂、干姜、細辛等溫熱藥物為特色。扶陽學術(shù)思想肇端于先秦，《周易》謂：“天尊地卑，乾坤定矣”，《素問·生氣通天論》載：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，強調(diào)了陽氣的重要性，奠定了扶陽理論的基礎(chǔ)。漢代張仲景于扶陽理論頗有發(fā)揮，其創(chuàng)立的四逆湯、真武湯、附子湯等經(jīng)典方劑更是開溫補之先河；金元明清易水、溫補等諸家續(xù)以發(fā)揚，李東垣首論“甘溫除熱”之法，并創(chuàng)立補中益氣湯以治；張介賓于《類經(jīng)圖翼·類經(jīng)附翼卷三·求正錄》所言：“凡陽氣不充，則生意不廣……可見天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”，更是頗具扶陽真義，并據(jù)“陽不足便是寒”創(chuàng)立右歸丸等溫補名方；及至晚清，鄭欽安先生集前賢之大成而創(chuàng)立扶陽學派，其門徒甚眾，此后扶陽理論得以廣為流傳[11]。

2 從扶陽理論闡述痛風病因病機

痛風乃先天不足，或后天失養(yǎng)，貪食膏粱厚味、恣飲醪醴甜膩，損及脾胃，以致脾胃運化失司，水谷精微失于輸布，釀生痰濕，蘊結(jié)化熱；或素體陽亢，嗜食厚味，濕濁內(nèi)生，濕熱搏結(jié)，阻于經(jīng)絡(luò)氣血，流注肢節(jié)臟腑，發(fā)為本??；若久病失治，尚可損及肝腎，則腎之開闔失約，蒸騰氣化失常，以致痰濕穢濁（尿酸）等難以排出，滯于關(guān)節(jié)、筋膜等組織而發(fā)病[12-14]。故濕濁痰瘀、脾腎虧虛為其核心病機。

《素問·經(jīng)脈別論》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，詳細地闡述了水谷精微代謝依賴于胃（脾）、肺、三焦、腎、膀胱等臟腑構(gòu)成的水谷精微代謝軸協(xié)同完成?！端貑枴づe痛論》謂：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，認為寒邪收引、凝滯，以致不通則痛；《景岳全書·腳氣》亦載：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕”，闡述了寒濕之邪在痛風發(fā)病中的重要性。故水谷精微代謝過程任一臟腑失于陽之溫煦、氣之推動，或外受寒濕邪氣侵襲，即可導致水谷精微的代謝失常，繼而釀生濕濁痰邪，阻于氣血發(fā)為痛風。朱丹溪《格致余論·痛風》[15]謂：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑，流散寒濕，開發(fā)腠理”，闡述了痛風的病因病機，更是直言治以辛熱之劑。近代部分學者以扶陽理論闡述痛風病因病機，并擬定扶陽治法，亦取得了良好的臨床療效。如陳紀藩教授認為脾陽虧虛為痛風發(fā)生之根本、濕濁內(nèi)蘊為其重要因素、外感邪氣為誘因，并認為溫陽泄?jié)帷⒒钛ńj(luò)為其治療大法[16]。段艷蕊等從陰火立論闡述痛風急性發(fā)作期關(guān)節(jié)紅腫灼痛之癥狀，以“甘溫除熱”法為治則，益氣健脾、升陽降火為綱要[17]。王新昌教授認為痛風急性期當投以辛溫之劑，間歇、慢性期則當以溫補脾腎、溫陽化濕緩圖其本[18]。

3 扶陽理論在痛風的臨證應用

基于水谷精微代謝軸失常及濕濁痰瘀、脾腎虧虛為痛風核心病機的認識，提示泄?jié)嵬ńj(luò)、補益脾腎為痛風的重要治法，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載：“病痰飲者，當以溫藥和之”，認為痰飲水濕之治，當不忘扶陽之旨。而臨床應用扶陽法辨治痛風之說鮮有論及，故在臨證基礎(chǔ)上結(jié)合文獻研究，探討扶陽法在痛風診治中的應用，并將其歸為陽虛證、氣虛證、寒濕證三大類。

3.1 陽虛類證 此類證多因先天稟賦不足、年老體弱，或貪涼飲冷、久服寒涼之品，損傷陽氣，陽虛則失于溫煦，水谷精微代謝失常，蘊蓄機體，釀生痰濕濁瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血而發(fā)為痛風。主要證候：患處關(guān)節(jié)腫痛，面色白，肢重畏寒，小便清長或少，大便偏稀；舌淡胖大，苔白滑或膩。治宜溫陽化濕，通絡(luò)止痛。偏于脾胃陽虛、痰飲停滯者，可予茯苓甘草湯、理中丸、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯等方劑加減；偏于腎陽虛者，可予腎氣丸、附子湯、薛氏扶陽逐濕湯等加減。

3.2 氣虛類證 此類證多因先天稟賦不足、年老體弱，或久病不已、勞逸失常所致；氣虛則推運無力，水谷精微停蓄機體，釀生痰濕，阻滯氣血之運行而發(fā)為痛風。主要證候：患處關(guān)節(jié)腫痛，聲低氣短、疲乏懶言，時有自汗，舌淡苔少，脈細或弱。可選用補中益氣湯加減[17]；氣虛夾瘀者可予補陽還五湯加減；膀胱氣化失常則選用五苓散加減。

3.3 寒濕證 此類證常因正氣不足，寒濕之邪侵襲，滯于肢體經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運行而發(fā)為痛風。主要證候：患處關(guān)節(jié)腫痛，口不渴或渴而不欲飲，肢體困重，或兼惡風寒，小便清利，大便黏滯，舌淡苔膩滑，脈弦滑或細。寒濕兼表者，予麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯、麻黃細辛附子湯等方劑加減；寒濕內(nèi)侵者，予胃苓湯加炮姜、木瓜，重者加附子。奚九一教授認為痛風核心病機乃“脾腎兩虛、內(nèi)濕致痹”，對痛風急性期風寒濕痹證治以薏苡除痹湯（薏苡仁、麻黃、桂枝、防風、當歸、白術(shù)等）[19]。

4 驗案舉隅

陳某，男，42歲。2020年8月7日初診。訴痛風性關(guān)節(jié)炎病史8年余，每于飲食不慎或勞累后發(fā)作，發(fā)則服用止痛藥（非甾體類抗炎藥為主）或中藥（多以清熱利濕通絡(luò)之品為主），不忌口及降尿酸治療。2周前無明顯誘因出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)紅腫灼痛，以雙氯芬酸鈉腸溶膠囊口服，煎服四妙丸合當歸拈痛湯加減后無明顯改善緩解。刻見：雙踝關(guān)節(jié)腫痛，行走困難，局部皮膚色紅、溫稍高，雙肘關(guān)節(jié)痛風石，自汗，腰部酸痛畏寒，面色白，口干欲飲，納可眠差，二便尚可。舌質(zhì)淡，苔膩白微黃，脈沉弦。西醫(yī)診斷：痛風性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痛風（陽虛濕盛證）。治以扶陽逐濕，益氣通絡(luò)。予薛氏扶陽逐濕湯加減，方藥：白附片10 g（先煎1 h），茯苓 30 g，白術(shù) 15 g，炒益智仁 15 g，黨參 15 g，黃芪60 g，土茯苓 30 g，綿萆薢 15 g，焦山楂 10 g，當歸 15 g，川芎 15 g，延胡索 15 g，荷葉 10 g，甘草 10 g。3 劑，1 劑/d，水煎溫服。

2020年8月10日二診：患者可緩步行走，訴已無明顯腰部酸痛畏寒，疼痛較前減輕，仍口干，面色白，稍有自汗，納可眠差，二便尚可。舌質(zhì)淡，苔膩黃，脈弦。予上方去附子，加威靈仙15 g。7劑，1劑/d，水煎溫服。電話隨訪訴服藥至第5劑時疼痛緩解。

按語：患者飲食不慎、勞逸失當，傷及脾腎，脾胃的納運、燥濕、升降功能失調(diào)[20]，腎主水功能失司，以致水谷運化、代謝失常，釀生痰濁，久則化熱，滯留經(jīng)脈，所以作痛；化生痰瘀，阻于肢體，故形成痛風石。其病程長，長期服用清熱利濕之品、清淡飲食，損及脾腎之陽，本次發(fā)作時雖表現(xiàn)為紅腫灼痛，但服用清熱利濕止痛之藥未見明顯改善，且呈現(xiàn)出畏冷之寒象，所謂“濕熱一去，陽亦衰微”也，據(jù)扶陽學派吳生元先生之言，切不可見膩黃之苔便云濕熱之證，濕重亦能發(fā)黃，《溫熱論》云：“且吾吳濕邪害人最廣……濕勝則陽微也?！惫时鏋殛柼摑袷⒅C?；颊呔植磕w紅、溫稍高，乃濕郁發(fā)熱之表象，處薛氏扶陽逐濕湯加減，方中附子先煎以補火助陽[11]，炒益智仁以溫陽補腎；白術(shù)、黃芪、黨參健脾益氣；土茯苓、綿萆薢、荷葉利濕祛濁；焦山楂、當歸、川芎、延胡索活血祛瘀止痛；甘草調(diào)和諸藥。

二診時患者疼痛大為改善，已無明顯腰部酸痛畏寒等癥狀，《濕熱論》謂：“又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱……通陽不在溫，而在利小便?！睘槊獬晒Ψ礂墸嗜ジ阶蛹油`仙以通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)滯。

5 總結(jié)

古今文獻研究及臨床均表明痛風的產(chǎn)生與水谷精微代謝失常相關(guān)，《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)論述詳細地闡述了水谷精微代謝依賴于胃（脾）、肺、三焦、腎、膀胱等臟腑構(gòu)成的水谷精微代謝軸協(xié)同完成，其中任一環(huán)節(jié)失常，均可導致水谷精微代謝異常，而陽氣在其代謝過程具有推動、促進作用，相關(guān)典籍亦闡述了陽虛及寒濕之邪導致痛風發(fā)生的病機。臨床應用中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)痛風患者急性發(fā)作時仍以濕熱痰瘀等實證為主，也有部分受涼誘發(fā)而兼見表寒證或發(fā)作后久治不愈及長期服用清熱利濕之品的痛風患者，故扶陽思想在痛風診治中具有一定的應用機會，中醫(yī)學者當引起重視，但并非提倡盲目使用大劑量辛熱溫通之品以治療痛風，應堅持在辨證的基礎(chǔ)上采用扶陽思想指導于痛風的臨床診治。