張米蘭，陳志祥

（1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院2019級(jí)碩士研究生，安徽 蕪湖241000；2．安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

鸚鵡熱是一種由感染鳥類的鸚鵡熱衣原體（Chlamydophila）引起的細(xì)菌性人畜共患?。?］。其主要寄生在鳥類的組織、血和糞中，甚至環(huán)境中，經(jīng)氣溶膠吸入或密切接觸可發(fā)生人畜傳染。近年有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，鸚鵡熱衣原體肺炎約可占社區(qū)獲得性肺炎的1%［2］?，F(xiàn)回顧在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院就診的1例鸚鵡熱衣原體肺炎患者診療過程如下。

1 病案分析

患者，男，64歲，2020年6月11日就診。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7℃，偶有咳嗽，無聚集性發(fā)病，無咳痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咯血胸痛等不適，自行服用三九感冒靈顆粒，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。于2020年6月10日就診于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，門診查血常規(guī)示W(wǎng)BC7.23×109/L，中性粒細(xì)胞百分率71.3%。胸部CT示左肺下葉高密度影，考慮感染性病變可能，建議治療后復(fù)查。入院時(shí)已有感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，故以“社區(qū)獲得性肺炎”收入呼吸內(nèi)科住院治療。既往有腔隙性腦梗死、頸動(dòng)脈粥樣硬化病史4年，口服阿司匹林、阿托伐他汀治療。入院查體示T38.2℃，P108次/min，R20次/min，BP110/76mmHg，血氧飽和度（SpO2）95%，神清，精神可，胸廓正常，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)語顫對(duì)稱，雙側(cè)肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷為外感發(fā)熱（肺熱證），西醫(yī)診斷為社區(qū)獲得性肺炎、腔隙性腦梗死、頸動(dòng)脈粥樣硬化。西藥用頭孢西丁鈉（2g，ivgtt，q8h）抗感染治療，中醫(yī)用連花清瘟顆粒（6g，po，tid），化驗(yàn)血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.08×109/L、中性粒細(xì)胞百分率79.8%、淋巴細(xì)胞百分率14%、超敏C反應(yīng)蛋白103.5mg/L。6月13日癥狀加重，查體示T 39.2℃、血氧飽和度（SpO2）91%，胸廓正常，雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕啰音。舌紅苔黃燥，脈數(shù)。急查肺部CT提示左肺下葉高密度影，較3天前顯著進(jìn)展，右肺下葉少許炎癥改變，雙側(cè)胸膜增厚。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H 7.41，二氧化碳分壓（PCO2）28.9mmlHlg，氧分壓（PO2）64.5mmHlg，Lac 1.4mmol/L，氧合指數(shù)307。生化檢驗(yàn)示超敏CRP228.3mmol/L，K 3.47mmol/L，降鈣素原2.75ng/mL。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.75×109/L，中性粒細(xì)胞百分率91.3%，淋巴細(xì)胞百分率5.7%，血小板計(jì)數(shù)130×109/L。進(jìn)一步完善血培養(yǎng)及痰涂片、痰培養(yǎng)加藥敏等病原學(xué)檢查，因考慮初始治療未覆蓋非典型病原體，且PCT顯著升高，不排除產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的可能，故調(diào)整抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦（3g，ivgtt，q12h）聯(lián)合左氧氟沙星（0.4g，ivgtt，qd）治療，中醫(yī)繼續(xù)用連花清瘟顆粒宣泄肺熱、清瘟解毒。次日仍反復(fù)高熱，查呼吸道病原體IgM抗體均為陰性，痰及血細(xì)菌、真菌培養(yǎng)均為陰性。于6月15日行支氣管鏡下肺泡灌洗，取支氣管肺泡灌洗液送細(xì)菌培養(yǎng)及病原微生物DNA-mNGS檢測(cè)。6月17日下午17∶00肺泡灌洗液NGS檢查回報(bào)銅綠假單胞菌、序列數(shù)10，鸚鵡熱衣原體、序列數(shù)1002，未檢出真菌、腦毒、寄生蟲。仔細(xì)詢問病史，發(fā)病前有喂養(yǎng)鴿子史，且持續(xù)喂養(yǎng)了近1周，即存在與感染病原體接觸的環(huán)境，故將抗生素調(diào)整為莫西沙星（400mg，ivgtt，qd）。6月19日未再發(fā)熱，且舌苔轉(zhuǎn)白，提示熱勢(shì)漸退，中西醫(yī)結(jié)合治療有效，考慮連花清瘟顆粒多含有清熱、解表藥物，為辛涼之品，多服易礙傷脾胃，故停用。改予以穴位貼敷療法培補(bǔ)肺氣，取大椎、中府、腎俞、肺俞、膻中（日1次）。治療7天后復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.91×109/L，中性粒細(xì)胞百分率53.7%，超敏C反應(yīng)蛋白8.6 mg/L，降鈣素原0.05ng/mL，炎癥指標(biāo)較前明顯下降。復(fù)查CT左下肺實(shí)變，滲出基本吸收。于6月25日出院。1個(gè)月后隨訪，未再復(fù)發(fā)。

2 討 論

鸚鵡熱衣原體肺炎可表現(xiàn)為流感樣癥狀，頭痛、肌肉酸痛、高熱、呼吸困難，感染可能導(dǎo)致并發(fā)癥如貧血、肝臟功能障礙、胃腸道癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。大多數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)正常，CRP顯著升高。其影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)不同程度的浸潤斑片影，自肺門向外放射，呈扇形，或呈胸膜下楔形斑片影，密度不均，較嚴(yán)重者可累及整個(gè)肺葉。此患者起病急，表現(xiàn)為高熱及呼吸道癥狀，胸部CT示左下肺斑片影及實(shí)變，邊界欠清，考慮肺炎可能，通過影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，診斷社區(qū)獲得性肺炎，初始選擇頭孢西丁經(jīng)驗(yàn)性抗感染失敗，應(yīng)該考慮非典型病原體感染，且PCT顯著升高，不排除ESBL感染的可能，所以將抗生素改為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星治療仍反復(fù)高熱，考慮此次藥物調(diào)整雖覆蓋了非典型病原體，但對(duì)左氧氟沙星敏感度不高。經(jīng)支氣管鏡留取肺泡灌洗液進(jìn)行mNGS檢測(cè)，NGS檢查結(jié)果顯示銅綠假單胞菌及鸚鵡熱衣原體，因患者無銅綠假單胞菌感染的高危因素，且NGS監(jiān)測(cè)序列數(shù)較低，考慮定植的可能性更大。而檢測(cè)的鸚鵡熱衣原體序列數(shù)較高，且鸚鵡熱衣原體不是正常呼吸道定植菌，故”鸚鵡熱衣原體肺炎“診斷明確。仔細(xì)詢問病史，患者發(fā)病前2周有喂養(yǎng)鴿子史，且持續(xù)喂養(yǎng)了近1周，即存在與感染病原體接觸的環(huán)境，更加驗(yàn)證了診斷。后經(jīng)鹽酸莫西沙星抗感染治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)?；颊咴谠儐柌∈窌r(shí)忽略了鳥類接觸史，初始治療中只針對(duì)了社區(qū)獲得性肺炎常見病原菌用藥效果不佳，病情發(fā)展，采用了mNGS檢測(cè)技術(shù)后，病因確切后并及時(shí)調(diào)整用藥，病情顯著改善。

患者自訴有3天前受涼，后出現(xiàn)發(fā)熱，偶有咳嗽癥狀，無咳痰，無畏寒，因此“發(fā)熱”為當(dāng)下最主要表現(xiàn)，且有明確受涼外感病史，結(jié)合患者癥狀及病史辨病當(dāng)屬中醫(yī)”外感發(fā)熱”范疇，表現(xiàn)為感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾?，?dǎo)致營衛(wèi)失和，臟腑陰陽失調(diào)出現(xiàn)病理性體溫升高，伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)的一類外感病證?；颊哂忻鞔_的外感病史，感染外邪，淫邪乘虛侵襲人體，后出現(xiàn)高熱癥狀，測(cè)得體溫在39℃以上，壯熱明顯，無明顯惡寒、寒戰(zhàn)，伴有一系列肺系病癥狀，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)，因此考慮病位在肺，辯證為肺熱證。外感發(fā)熱的病機(jī)是外邪入侵，人體正氣與之相搏，正邪交爭于體內(nèi)，則引起臟腑氣機(jī)紊亂，陰陽失調(diào)，陽氣亢奮，或熱、毒充斥于人體，發(fā)生陽氣偏盛的病理性改變，即所謂”陽勝則熱”的病機(jī)。金代劉完素認(rèn)為“六氣皆從火化”［3］，主張“熱病只能作熱治，不能從寒醫(yī)”，治療“宜涼不宜溫”，因此在治療外感發(fā)熱時(shí)，大多以清熱解毒、辛涼疏表為治法?；颊咧饕怯捎陲L(fēng)熱毒邪由皮毛或口鼻侵犯人體，使衛(wèi)氣失和，甚則傷及氣分或毒犯營血，出現(xiàn)肺熱證表現(xiàn)，且高齡患者肺衛(wèi)不固，抗病能力下降，發(fā)病后更易傳變，甚至毒入血分。予以連花清瘟顆粒沖服，方中連翹、金銀花、石膏、板藍(lán)根、魚腥草、大黃、綿馬貫眾具有利尿通淋、消炎、消腫散結(jié)、疏散風(fēng)熱的功效，麻黃、苦杏仁、甘草具有宣肺、止咳、祛痰、平喘的功效，廣藿香具有化濕、解暑、止嘔的作用，紅景天具有益氣養(yǎng)血、通脈平喘、活血化瘀的功效，薄荷腦具有消炎止痛的功效［4］，諸藥共奏宣肺泄熱、清瘟解毒功效。且連花清瘟顆粒具有抗病毒、抗菌、止咳、鎮(zhèn)痛、提高免疫力的作用。經(jīng)調(diào)整抗生素治療后發(fā)熱明顯改善，后3日未有發(fā)熱，且舌苔轉(zhuǎn)白，提示熱勢(shì)漸退，津液可以上承，水道通利，因此中西醫(yī)治療有效，但患者食欲一般，考慮連花清瘟顆粒多含有清熱、解表藥物，為辛涼之品，多易礙傷脾胃，因此停用連花清瘟顆粒。考慮患者外感發(fā)熱，疾病由表入里，由衛(wèi)入氣，進(jìn)而入營入血，傷津耗氣，傷及正氣，繼予以穴位貼敷療法培補(bǔ)肺氣，大椎穴總督諸陽，具有統(tǒng)領(lǐng)一身陽氣的作用，瀉之可祛陽經(jīng)之邪熱，為全身退熱之首穴［5］；中府穴為肺臟之氣聚積之處，臨近肺臟，內(nèi)通于肺氣，故有止咳平喘、清肺泄熱之效；腎俞可補(bǔ)益腎陽，增強(qiáng)機(jī)體正氣；肺俞為肺氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，有解表宣肺、肅降肺氣之用；膻中穴為氣會(huì)，肺主氣，司呼吸，且穴位近于胸部，可理氣寬胸，故為治療呼吸系統(tǒng)的常用穴。