胡 曉，馬善治

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)學(xué)中的一個(gè)重要組成部分，其分布與經(jīng)絡(luò)走行相近，同時(shí)與經(jīng)絡(luò)又有著很大的差異，臨床中可視為中醫(yī)解剖的一個(gè)層次［1］。經(jīng)筋病即是所謂經(jīng)筋受邪或損傷所導(dǎo)致的病變，在《靈樞·經(jīng)筋》中概括為經(jīng)筋分布區(qū)域“疼痛”與“不用”兩種臨床表現(xiàn)［2］。針對經(jīng)筋病臨床中多采用針刺治療，體會(huì)如下。

1 臨床病案

例1：張某，男，36歲，因右小腿疼痛半月于2018年8月16日就診。為控制體重長期選擇在跑步機(jī)上快走，半月前逐漸出現(xiàn)右小腿前外側(cè)至外踝前脹痛不適，每當(dāng)行走約半小時(shí)后即出現(xiàn)疼痛區(qū)域牽扯痛而不得不停止運(yùn)動(dòng)，休息后稍緩解，再度運(yùn)動(dòng)后加重，曾在社區(qū)醫(yī)院接受針灸、微波、中頻治療無效。舌淡紅苔薄黃，脈平。腰骶部肌肉放松，未引出明確壓痛及放射痛，右腓骨頭前下方可捫及條索裝筋結(jié)，觸痛（++），沿腓骨長肌沿線可觸及肌張力較對側(cè)有所增高，在絕骨、丘墟、然谷、陰谷穴壓痛（++）。下肢站立位時(shí)可見跟骨輕微外翻。西醫(yī)診斷考慮腓骨長肌損傷，中醫(yī)診斷經(jīng)筋病?？紤]其牽扯痛痛、壓痛區(qū)域局限于足少陽、足太陰經(jīng)筋沿線，遂以痛為俞，行針刺治療?？焖倨破ず?，緩慢垂直進(jìn)針約0.8～1寸，采用快速的提插法刺激局部，自覺手下存在肌肉輕微抽動(dòng)感，同時(shí)可見被針刺的同束肌肉遠(yuǎn)端有掣動(dòng)現(xiàn)象，自覺針刺局部及遠(yuǎn)心端存在明顯酸脹感，此時(shí)停止進(jìn)針處于留針狀態(tài)，每個(gè)痛點(diǎn)相應(yīng)施用此針法。隔2～3min以提插法行針1次，提插頻率1秒2～3次，提插幅度0.2～0.3cm，提插時(shí)體會(huì)手下沉緊抽動(dòng)感和患者自覺酸脹感是否還存在，如無則緩慢采用蒼龜探穴法針刺四周組織，每次調(diào)換角度在15°～30°左右，針刺深度以第1次深度為宜，如出現(xiàn)酸脹感或手下沉緊感則留針2～3min，直到多次行針至局部無感覺或針下空虛時(shí)出針。術(shù)后活動(dòng)時(shí)小腿外側(cè)脹痛感消失，查體壓痛點(diǎn)消失，行走時(shí)疼痛消除。次日追問得知行動(dòng)自如，能正常步行及彈跳。

例2：鄭某，女，78歲，因夜間貪涼出現(xiàn)右側(cè)臀部至大腿后側(cè)牽扯痛2日于2019年3月11日就診。由家屬輪椅推入診室，右大腿呈內(nèi)收內(nèi)旋位，無法平臥及俯臥。腰骶部未引出明確壓痛及放射痛，右側(cè)梨狀?。ㄖ冗呇?、環(huán)跳穴、髖中穴）壓痛（+++），引出右大腿放射痛，右殷門、箕門、委中、曲泉壓痛（+）。西醫(yī)診斷為梨狀肌綜合征，中醫(yī)診斷經(jīng)筋病。取環(huán)跳穴快速破皮，垂直刺入1.5寸，自覺針刺部位肌肉有輕微抽動(dòng)感，退針至皮下，分別朝秩邊穴、髖中穴方向深刺1.5～2寸，誘發(fā)針下肌肉抽動(dòng)感后留針2～3min；在殷門、委中穴快速破皮后，垂直刺入0.8～1寸，誘發(fā)肌肉抽動(dòng)感后留針2～3min，再次行針待患者自覺針感消失，醫(yī)者手下空虛后出針，訴疼痛緩解大半，能自行下床站立。次日照此復(fù)刺后疼痛消失，能自行行走。后2日痊愈。

2 體 會(huì)

經(jīng)筋一詞，首見于《靈樞·經(jīng)筋篇》，通篇描述了十二經(jīng)筋的分布區(qū)域和經(jīng)筋病癥的表現(xiàn)。描述中可以看出經(jīng)筋是成面狀分布，如“足太陽之筋，起于足小趾，……斜上結(jié)于膝。其下循足外側(cè)，……結(jié)于腘”，“足少陽之筋，……其支者別起外輔骨，上走髀，前者結(jié)于伏兔之上，后者結(jié)于尻”等等，這和十二經(jīng)脈的線性分布是有著區(qū)別的。十二經(jīng)筋皆起于四末，并在相近關(guān)節(jié)處停留（結(jié)），“諸筋者皆屬于節(jié)”說明經(jīng)筋依附諸于骨與關(guān)節(jié)部位，并維系著關(guān)節(jié)與附屬關(guān)節(jié)的相關(guān)性?？v觀文獻(xiàn)中描述經(jīng)筋作用也多引用《素問·痿論》“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”一言，描繪出經(jīng)筋具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運(yùn)動(dòng)功能的生理作用?！敖顬閯?、肉為墻”，說明經(jīng)筋充滿力量，也引申出經(jīng)筋的現(xiàn)代概念包括骨骼肌及其附屬組織和神經(jīng)系統(tǒng)［3］。

早在《靈樞·經(jīng)筋篇》便詳述了經(jīng)筋的病變以疼痛和不用為主要表現(xiàn)，而現(xiàn)在文獻(xiàn)中所總結(jié)出的“強(qiáng)急、拘攣、轉(zhuǎn)筋”其實(shí)應(yīng)該是疼痛的程度表現(xiàn)罷了，而痿軟、功能受限（如足少陰之筋……在外者不能俛，在內(nèi)者不能仰，等等）均是不用的表現(xiàn)形式［4］，這和經(jīng)絡(luò)病變有著一定的差別。由于經(jīng)絡(luò)外達(dá)內(nèi)聯(lián)，所以除了循行部位的疼痛、功能受限之外，更有藏府異常相關(guān)癥狀和表現(xiàn)，這點(diǎn)也是經(jīng)筋病與經(jīng)絡(luò)病鑒別的要點(diǎn)所在［5］。經(jīng)筋在維系著骨與關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時(shí)，不同經(jīng)筋也相互維持著彼此的動(dòng)態(tài)平衡，這與主動(dòng)肌和拮抗肌的相互作用類似。所以當(dāng)某個(gè)節(jié)段的經(jīng)筋發(fā)生病變時(shí)，其相應(yīng)維系的經(jīng)筋也會(huì)因過度負(fù)擔(dān)或勞累而出現(xiàn)臨床癥狀，這與現(xiàn)代解剖學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的肌筋膜鏈理論類似［6］。

《經(jīng)筋篇》提出了“燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”的針刺方法，后世亦在此基礎(chǔ)上根據(jù)“寒急熱縱、陰痿不用、陽急反折、陰急俛不伸”的病證特點(diǎn)，補(bǔ)充了“焠刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無用燔針劫刺”（黃帝針灸甲乙經(jīng)）的方法。而后世方法眾多也不離其中［7］。筆者對于“燔針劫刺、以知為數(shù)、以痛為俞”理解為三個(gè)層面。其一，燔針者，燒針、火針，其特點(diǎn)就是讓人有一種熱燙、重刺激的感覺。劫刺，張介賓說，因火氣而劫散寒邪也。所謂“劫”字，在《說文》中解釋為“人欲去，以力脅止曰劫?；蛟灰粤χ谷ピ唤佟！逼渲袕?qiáng)調(diào)“力”和“止”，說明劫刺也是用一種強(qiáng)刺激去控制相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。其二，以知為數(shù)。知是一種感覺，應(yīng)分為兩層含義，一是患者感覺到針下酸脹、針刺傳導(dǎo)感等，醫(yī)者感覺到“氣之至也，如魚吞鉤餌之沉浮；氣未至也，如閑處幽堂之深邃（標(biāo)幽賦）?！?，類似于上述針刺過程中出現(xiàn)的局部肌肉及遠(yuǎn)端肌肉掣動(dòng)的現(xiàn)象。二是通過針刺后患者的療效評價(jià)，即癥狀的緩解與控制。換個(gè)角度的理解就是，通過前者的重刺激，目的是為了讓患者原有的疼痛癥狀消失，但如果只是一昧強(qiáng)調(diào)患者針感的存在，而不令之消散，很可能會(huì)出現(xiàn)針刺的后遺感，反而突增痛苦。其三，以痛為俞，首先應(yīng)遵循《靈樞 刺節(jié)真邪》所提出的循穴方法，即“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之”。其次除了在患者自覺疼痛、不用的經(jīng)筋部位去尋找陽性反應(yīng)點(diǎn)外，另需在相維系的經(jīng)筋上去尋找陽性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行針刺，方可做到經(jīng)筋間的平衡維系功能。