李 琪，戢炳金

（1．成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院吳棹仙班2017級(jí)本碩連讀生，四川 成都 610075；2．重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）是臨床常見的兒科疾病之一，主要表現(xiàn)為1年內(nèi)上、下呼吸道感染反復(fù)發(fā)作，超出正常次數(shù)［1］。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，反復(fù)呼吸道感染好發(fā)于6個(gè)月～6歲的兒童，其中3歲以下的兒童患病率最高［2］。研究表明，反復(fù)呼吸道感染的兒童大多存在免疫調(diào)節(jié)功能紊亂的問題［3］。對(duì)此，西醫(yī)常采用免疫治療和營(yíng)養(yǎng)治療，雖有一定療效，但易復(fù)發(fā)，且家長(zhǎng)對(duì)長(zhǎng)期服用藥物的接受度不高［4］。推拿作為中醫(yī)特色療法，已被證實(shí)可以改善人體免疫功能，減輕呼吸道感染癥狀，且操作安全方便，更易于被患兒及家長(zhǎng)接受［5］?，F(xiàn)對(duì)近5年以推拿為主治療小兒反復(fù)呼吸道感染研究進(jìn)展綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)作期的全身癥狀主要為發(fā)熱、乏力、納差等；局部癥狀和體征根據(jù)感染部位不同而有差異，如鼻-鼻竇部感染主要表現(xiàn)為鼻塞、黏或膿涕、面部及頭部疼痛，扁桃體感染主要為發(fā)熱、咽痛等表現(xiàn)［6］。間歇期多出現(xiàn)汗出量多、厭食納少、發(fā)枯面黃、大便失調(diào)等癥狀，易并發(fā)哮喘、心肌炎、腎病綜合征等疾?。?］。

對(duì)于反復(fù)呼吸道感染的病因及發(fā)病機(jī)制，國(guó)內(nèi)外尚未有明確的認(rèn)識(shí)。目前主要的觀點(diǎn)認(rèn)為病毒、細(xì)菌等是引起小兒呼吸道感染的直接原因，而遺傳因素、生理性免疫低下以及環(huán)境因素等是造成反復(fù)感染的重要原因［8］。通過對(duì)維生素含量（以Vitamin A為主）、微量元素（以鋅為主）、血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、腸道菌群及患兒本身免疫相關(guān)疾病的監(jiān)測(cè)，研究認(rèn)為小兒RRTI與細(xì)胞免疫及體液免疫功能下降有關(guān)［9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取急性期抗感染、局部對(duì)癥用藥合并免疫調(diào)節(jié)劑的使用等治療措施，緩解期實(shí)行綜合管理計(jì)劃，包括生活方式及環(huán)境干預(yù)等。

2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

小兒反復(fù)呼吸道感染屬中醫(yī)“體虛感冒”“汗證”等范疇。發(fā)作期可以有感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、乳蛾等不同病證表現(xiàn)［10］?！缎核幾C直訣》提到小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”。萬全“五臟有余不足”學(xué)說指出小兒具有肺、脾、腎常不足的生理特點(diǎn)。結(jié)合《素問·評(píng)熱病論》中“邪之所湊，其氣必虛”的發(fā)病理論，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為小兒反復(fù)呼吸道感染的病機(jī)主要為肺脾氣虛，復(fù)感外邪導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)［7，10，11］。疾病反復(fù)發(fā)作，損耗正氣，正氣更虧而邪氣留戀，痰、瘀、積或郁熱留伏于內(nèi)，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)。

3 推拿作用機(jī)制

推拿作為一種特色的中醫(yī)外治療法，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，按照特定的技術(shù)要求和操作規(guī)范，通過在人體體表施術(shù)，調(diào)節(jié)氣血精液及內(nèi)在臟腑功能，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、增強(qiáng)體質(zhì)，防病治病和保健強(qiáng)身的作用。現(xiàn)代研究證明，推拿可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。對(duì)于小兒RRTI，推拿治療的調(diào)節(jié)機(jī)制主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

調(diào)節(jié)血清免疫球蛋白含量。推拿可以通過提高血清中IgA、IgG、IgM等相關(guān)免疫球蛋白水平增強(qiáng)RRTI患兒的免疫能力，發(fā)揮良好的治療效果。鄭玲玲等［12］將80例RRTI患兒隨機(jī)等分為對(duì)照組（常規(guī)抗感染+維生素AD治療）和試驗(yàn)組（對(duì)照組基礎(chǔ)上加小兒推拿、捏脊），結(jié)果顯示兩組血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）含量均較治療前升高，且加用推拿捏脊組IgG、IgA、IgM含量分別達(dá)（1.55±0.23）g/L、（12.51±2.91）g/L、（1.71±0.36）g/L，均高于對(duì)照組（P＜0.05）。王京良等［13］將220例RRTI患兒隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用推拿捏脊治療。試驗(yàn)結(jié)果顯示推拿能有效地提高其T細(xì)胞亞群 （CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）和血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平，分別達(dá)（6.67±0.78）g/L、（0.96±0.27）g/L、（1.35±0.42）g/L（與治療前相比，P＜0.05）。

調(diào)節(jié)人體免疫細(xì)胞。推拿主要通過調(diào)控CD3、CD4、CD8、CD4/CD8免疫T細(xì)胞水平來調(diào)節(jié)RRTI患兒的免疫水平。王之虹等［14］通過4組實(shí)驗(yàn)對(duì)照觀察背部推拿對(duì)免疫功能低下家兔免疫功能的影響發(fā)現(xiàn)，背部推拿可以抑制家兔CD3+、CD4+、NK含量，分別為（41.79±7.46）U/mL、（22.83±2.46）U/mL、（90.67±15.58）nmol/L，降低CD8+含量（24.41±2.65）ng/L）。麥健益等［15］將200例RRTI患兒隨機(jī)分為兩組，觀察中藥聯(lián)合推拿對(duì)患兒療效及T淋巴細(xì)胞亞群的影響。結(jié)果顯示治療組患兒的CD3、CD4/CD8分別為（57.18±3.66）%、（1.56±0.37），高于治療前和對(duì)照組（P＜0.05），但兩組CD4差異不顯著（P＞0.05）。

3 推拿方法

單用推拿治療。通過對(duì)近5年的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，單用推拿治療小兒反復(fù)呼吸道感染主要分為一般推拿治療和小兒推拿治療［16-18］。一般推拿治療常用方法：①手法選擇：多用運(yùn)法、揉法、直推法、摩法、捏法；②操作部位：頭部、背部、腹部；③操作穴位：百會(huì)、太陽(yáng)、大椎、肺俞、脾俞、腎俞、中脘、氣海、足三里、涌泉等；④操作順序：頭部、上肢、軀干、下肢。小兒推拿常用方法：頭面四大手法、推上三關(guān)、補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、順運(yùn)內(nèi)八卦、摩腹、肅肺（前胸后背推抹、叩擊、來回搓揉、夾擊）、取天河水、運(yùn)水入土、捏脊等，再結(jié)合揉足三里、外勞宮、膻中等穴位。黃偉等［19］通過整理古代文獻(xiàn)以及分析現(xiàn)代有關(guān)RRTI的現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，總結(jié)出共有包括《肘后備急方》《外臺(tái)秘要》在內(nèi)的13部古代典籍記錄了捏脊療法，156篇現(xiàn)代文獻(xiàn)研究捏脊療法防治小兒RRTI，其中包含6篇高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，均證實(shí)捏脊療法對(duì)小兒RRTI療效顯著。李君玲等［17］將39例RRTI患兒作為研究組給予3個(gè)月小兒推拿治療，并隨訪1年。結(jié)果顯示小兒推拿治療總有效率為94.87%，顯著高于服用玉屏風(fēng)散顆粒組（緩解期給予單純推拿治療）的58.97%（P＜0.05），證明小兒推拿對(duì)于防治RRTI效果確切。夏天等［18］將80例RRTI患兒隨機(jī)分為推拿治療組和口服玉屏風(fēng)散顆粒組，以總有效率、中醫(yī)證候評(píng)分、血清免疫球蛋白、T細(xì)胞亞群以及3月隨訪復(fù)發(fā)率等為檢測(cè)指標(biāo)，試驗(yàn)結(jié)果顯示小兒推拿對(duì)小兒反復(fù)呼吸道感染總有效率達(dá)97%，高于對(duì)照組74%（P＜0.05），有較好療效，且能明顯減少發(fā)病次數(shù)，增強(qiáng)免疫，降低復(fù)發(fā)率。

推拿聯(lián)合灸法治療。艾灸產(chǎn)生的灸熱可激活T細(xì)胞、調(diào)節(jié)淋巴因子，激發(fā)機(jī)體特異性免疫，使過度表達(dá)或減退的免疫功能趨向正常態(tài)［20］。已有臨床試驗(yàn)證明艾灸法可以降低兒童RRTI的復(fù)發(fā)率。王亞偉等［21］將62例RRTI非急性感染期患兒隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組32例。治療組辨體質(zhì)取穴后使用清艾條溫和灸，對(duì)照組口服脾氨肽凍干粉。通過觀察兩組反復(fù)外感積分和癥狀改善積分等指標(biāo)，治療組治療后與治療前呼吸道感染次數(shù)差值達(dá)（4.47±2.01）次/年，與治療前相比P＜0.05，證實(shí)艾條可以減少RRTI轉(zhuǎn)而呼吸道感染復(fù)發(fā)次數(shù)。莫金花等［22］將60例RRTI患兒隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組給予推拿結(jié)合艾灸治療，以年發(fā)病次數(shù)、平均病程、病種、T細(xì)胞亞群及免疫球蛋白等為觀察指標(biāo)。研究結(jié)果表明推拿聯(lián)合艾灸治療后上呼吸道感染次數(shù)降為（3.93±4.68）次/年，與細(xì)菌提取物（泛福舒膠囊）治療療效相當(dāng)，且價(jià)格低廉、無不良反應(yīng)。

推拿聯(lián)合中藥治療。對(duì)于反復(fù)呼吸道感染患兒，病機(jī)本質(zhì)為正虛邪侵，故治療多采用補(bǔ)肺健脾，扶正祛邪等方法。對(duì)于反復(fù)呼吸道感染患兒常用的方劑有玉屏風(fēng)散、六君子湯、健脾補(bǔ)肺湯、沙參麥冬湯、三拗湯、止嗽散等，藥物有白術(shù)、防風(fēng)、黃芪、黨參、山藥、茯苓等［23-24］。麥建益等［15］將200例RRTI患兒隨機(jī)分為兩組，治療組給予推拿+健脾補(bǔ)肺湯治療，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療。結(jié)果顯示治療組CD3、CD4/CD8水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），和常規(guī)抗感染、止咳化痰平喘治療相比，推拿配合健脾補(bǔ)肺湯的總有效率98%，高于對(duì)照組的87%（P＜0.05），更能提高總有效率，改善免疫功能。

4 小 結(jié)

推拿治療小兒反復(fù)呼吸道感染應(yīng)建立在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，根據(jù)小兒的不同體質(zhì)以及不同癥狀表現(xiàn)辨證選用推拿手法和施術(shù)部位（或穴位）［25］。但主要治療手法包括常規(guī)推拿手法及小兒推拿相關(guān)手法。手法操作以補(bǔ)肺、脾、腎為主，急性發(fā)作期可用瀉法。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，推拿治療小兒反復(fù)呼吸道感染療效確切，可通過提高血清免疫球蛋白、調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群水平，使異常的免疫功能趨于正常態(tài)，降低呼吸道感染復(fù)發(fā)率。在臨床實(shí)踐中，還可以聯(lián)用艾灸或中藥治療以增強(qiáng)療效［26］。

近年來關(guān)于推拿治療小兒呼吸道反復(fù)感染的研究雖然較多，但仍存在缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究、量效關(guān)系研究、缺乏安全性評(píng)價(jià)等問題。相關(guān)研究可圍繞幾個(gè)方面進(jìn)行：①推拿量效關(guān)系設(shè)計(jì)研究；②開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究；③因本病為反復(fù)發(fā)作性疾病，應(yīng)注意長(zhǎng)期隨訪的研究設(shè)計(jì)；④兒童患病后病情變化快，且小兒接受的治療和療效易受家長(zhǎng)高度重視，而現(xiàn)有多數(shù)研究缺乏安全性評(píng)價(jià)［27］，后期試驗(yàn)應(yīng)開展安全性評(píng)估設(shè)計(jì)。