張成明，劉瑩瑩，郭亞男 ，王月新，胡 易 ，張 蕊 ，魚(yú) 濤

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng)712046)

五臟中，脾臟的實(shí)體地位最模糊，抽象性、綜合性最強(qiáng)[1]。因此對(duì)中醫(yī)脾臟的本源探析尤為必要，是保持中醫(yī)特色和中醫(yī)現(xiàn)代化的關(guān)鍵，更是中醫(yī)正本清源的核心。本文將通過(guò)古典醫(yī)籍研究和現(xiàn)代中西醫(yī)對(duì)照研究探求中醫(yī)脾臟的本源，還中醫(yī)脾臟之本來(lái)面目。

1 中醫(yī)脾臟是中西醫(yī)對(duì)照研究差異最大的臟器

西方醫(yī)學(xué)從明朝末年傳入我國(guó)，在長(zhǎng)期的傳播過(guò)程中，為了便于傳播或向患者解釋病情，需要翻譯為漢字，一般翻譯的方法多為直譯法和意譯法。西方醫(yī)學(xué)翻譯為漢字，主要采用意譯法，借用了中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，其中五臟：heart(泵血)——心臟(主血脈)，lung(呼吸)——肺臟(主氣司呼吸)，liver(分泌膽汁)——肝臟(主疏泄調(diào)節(jié)膽汁分泌)，kidney(生成尿液)——腎臟(主水液)，中西對(duì)照基本吻合；Spleen翻譯為脾臟，中西對(duì)照差異較大。中醫(yī)側(cè)重于功能，西醫(yī)重解剖，不能以此來(lái)解釋這種差異。周東浩等[2]提出翻譯錯(cuò)位關(guān)鍵為當(dāng)時(shí)中、西醫(yī)各自的發(fā)展水平?jīng)Q定的，乃具體歷史條件之產(chǎn)物，不可全部歸咎于翻譯者。眾所周知，中醫(yī)脾臟的主要功能是脾主運(yùn)化，即將水谷化為精微輸布全身，而Spleen無(wú)此功能。因此，中西醫(yī)對(duì)照五臟解剖形態(tài)與功能，中醫(yī)脾臟與Spleen差異最大。

2 中醫(yī)脾臟是由Spleen和Pancreas共同組成

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液何也；脾居中央，土以灌四傍?！薄秲?nèi)經(jīng)》指明脾臟解剖上位于中央，功能上化水谷生精微并布散精微至全身以助器官正常運(yùn)行。西醫(yī)Pancreas位置居于腹部中央，功能是主消化及分泌胰島素等。因此從《內(nèi)經(jīng)》的論述，可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)脾臟與Pancreas在解剖位置與功能均基本一致。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤?！逼渲小吧⒏喟虢铩笔侵敢认?。很顯然，《內(nèi)經(jīng)》中脾臟包含了Spleen和Pancreas，由于當(dāng)時(shí)解剖的局限性將Spleen和Pancreas誤認(rèn)為是一個(gè)器官。

《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“脾中有一管，體象玲瓏，易于出水，故名瓏管?！贝嗣枋龅恼荘ancreas?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》中明確描繪脾圖為Spleen和Pancreas，此亦證明了脾臟的解剖實(shí)體是Spleen和Pancreas?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“古人不名胰而名散膏，而時(shí)時(shí)散其膏液于十二指腸之中，故曰散膏。”張錫純認(rèn)為“散”為動(dòng)詞，義為分布、分給，如散發(fā)、散步，指“散膏”具有分泌消化液的功能；我們認(rèn)為理解為形容詞更為適宜，意為沒(méi)有約束，如松散、散漫，指其形態(tài)，對(duì)照西醫(yī)五臟僅有Pancreas無(wú)包膜；因此無(wú)論從功能還是形態(tài)，“散膏”與Pancreas均高度一致。

“扁如馬蹄”“形如刀鐮”“形如犬舌，壯如雞冠”等描述“脾” 形態(tài)的文獻(xiàn)記載，除外“扁如馬蹄”為Spleen形態(tài)描述，余均為Pancreas形態(tài)的描述。曾志勇等[3]認(rèn)為中醫(yī)脾臟與Spleen并不是完全相同的，而應(yīng)是西醫(yī)的脾臟和胰腺的結(jié)合體。王彩霞等[1]主張眾醫(yī)家對(duì)中醫(yī)脾的實(shí)體描述大多類(lèi)似于西醫(yī)中的脾臟和胰腺。胡劍北[4]從多方面論證了中醫(yī)脾包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脾與胰。由此可見(jiàn)，文獻(xiàn)研究證實(shí)了中醫(yī)脾臟的本源是由Spleen和Pancreas共同組成。

3 脾主運(yùn)化與Pancreas功能

3.1 中醫(yī)脾臟功能演變 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，……脾氣散精，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！庇纱丝梢?jiàn)，脾氣散精是脾臟功能的高度概括，其是保證臟器正常運(yùn)行、氣血津液輸布的重要條件。

李東垣提出脾胃為元?dú)庵?，氣機(jī)升降之樞紐，奠定了脾的中心地位。明清時(shí)期對(duì)脾臟的研究達(dá)成了脾為后天之本之共識(shí)。薛己提出“人以脾胃為本”，首創(chuàng)“脾統(tǒng)血”思想。張景岳主張脾主運(yùn)化和脾主統(tǒng)血。李中梓首次提出“脾為后天之本”。張景岳提出的“脾主運(yùn)化”，即脾具有將水谷化為精微并輸布全身的功能，“脾主升清”即將精微上輸頭面，“運(yùn)化”一詞僅在中醫(yī)典籍中出現(xiàn)，是中醫(yī)特有的一個(gè)詞組，應(yīng)該是一個(gè)聯(lián)合詞組，即“運(yùn)”和“化”，先將水谷化為精微，然后輸布全身，所以“脾主化運(yùn)”更為確切。朱凌凌等[5]亦提出脾臟的解剖實(shí)體本源為Spleen和Pancreas，其經(jīng)歷了由解剖實(shí)體到功能臟腑的演變。

3.2 胰島素是脾功能的主要物質(zhì)基礎(chǔ) 胰腺分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺分泌胰酶，內(nèi)分泌腺是由胰島所組成，胰島細(xì)胞主要有A、B、D三種細(xì)胞。胰島B細(xì)胞分泌的激素為胰島素，直接進(jìn)入血液和淋巴，核心是參與調(diào)節(jié)糖代謝，胰島素分泌缺乏，可導(dǎo)致糖尿病。胰島素降糖機(jī)制，即通過(guò)提高葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞膜的通透性而發(fā)揮降糖作用。

“脾氣散精”即脾將精微物質(zhì)布散至心、肺、頭目、肌肉四肢等全身各個(gè)臟腑與脈絡(luò)，全身臟腑組織、四肢百骸皆有賴(lài)脾氣散精的功能。同樣，全身各個(gè)器官與組織都需要糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供養(yǎng)，尤其葡萄糖是機(jī)體主要能量來(lái)源和精微物質(zhì)，葡萄糖在胰島素的作用下進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行三羧酸循環(huán)，形成ATP，為人體供能；細(xì)胞無(wú)處不在，廣泛存在于全身各個(gè)器官與組織；因此機(jī)體的能量代謝不離胰島素的作用。胰島素將攝入的營(yíng)養(yǎng)成分，主要是葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原儲(chǔ)藏在肝臟及肌肉中，從而降低血糖，以備運(yùn)動(dòng)及饑餓等需要能量消耗時(shí)再分解產(chǎn)能為組織和細(xì)胞提供能量，胰島素這一提供能量的過(guò)程與“脾氣散精”高度吻合?？梢?jiàn)“脾氣散精”與胰島素的作用效應(yīng)有著異曲同工之妙，胰島素的功能相當(dāng)于中醫(yī)脾臟“散精”即運(yùn)化之“運(yùn)”的功能，二者作用過(guò)程與內(nèi)涵高度一致。脾臟的功能“脾氣散精”或脾主“運(yùn)”和“化”，就是將水谷化為精微并輸布全身的功能。脾主“化”的功能可以理解為胰酶的功能，“運(yùn)”的功能可以理解為是胰島素的功能。所以胰島素是脾主“運(yùn)”或“脾氣散精”功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，“脾氣散精”或脾主“運(yùn)”是脾臟的最主要功能。

單靖等[6]認(rèn)為中醫(yī)脾的核心內(nèi)涵是能量代謝，認(rèn)為“脾”可能存在于每個(gè)細(xì)胞中，細(xì)胞的能量代謝過(guò)程即是“脾”的功能。此認(rèn)識(shí)與胰島素對(duì)細(xì)胞能量代謝的作用極為相近。因此可以推論“葡萄糖”是人體重要的精微物質(zhì)之一，胰島素是脾功能的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。

4 脾虛證與糖尿病相關(guān)性

4.1 脾虛致消渴文獻(xiàn)研究 中醫(yī)的消渴相當(dāng)于西醫(yī)之糖尿病?！鹅`樞·本臟》：“脾脆則善病消癉”；《素問(wèn)·奇病論》云：“脾癉，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，……轉(zhuǎn)為消渴?！笨梢?jiàn)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已發(fā)現(xiàn)脾病可導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。

趙獻(xiàn)可提出“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴?！睆埥橘e主張“上消者，渴證也，古云其病在肺，而不知心脾陽(yáng)明之火皆能熏炙而然，故又謂膈消也；中消者，其病在脾胃、又謂之消中也”。張錫純提出“渴而多飲多溲的病機(jī)是脾氣不能散精達(dá)肺，不能通調(diào)水道”；“脾虛則肌肉削，即食亦也”。陳修園甚是認(rèn)同脾虛致消的論述，認(rèn)為脾虛水津失運(yùn)是消渴發(fā)病的關(guān)鍵。以上古代醫(yī)家的論述指出上中下三消，病機(jī)關(guān)鍵皆不離脾，尤其是上消、中消與脾虛密切聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)家亦認(rèn)為脾虛證是糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。當(dāng)代中醫(yī)大家施今墨提出：“血糖者，飲食所化之精微也，若脾失健運(yùn)，血中之精則不能布散全身”。吳以嶺[7]亦提出消渴病雖分三消，但細(xì)究病機(jī)莫不關(guān)乎脾。張玉福等[8]認(rèn)為血糖升高致糖尿病，與中醫(yī)脾功能受損而運(yùn)化失常致使消渴病在實(shí)質(zhì)上相一致。第五永長(zhǎng)等[9]研究認(rèn)為脾虛則胰腺β細(xì)胞分泌胰島素功能紊亂。王棟等[10]研究表明脾虛致消渴越來(lái)越被廣大中醫(yī)學(xué)者認(rèn)可，脾的功能失調(diào)是消渴病發(fā)病的根本內(nèi)因，強(qiáng)調(diào)消渴以脾虛為本，痰瘀毒為標(biāo)。劉紅艷等[11]亦認(rèn)為脾功能失常是導(dǎo)致消渴病產(chǎn)生之根本病因和病機(jī)關(guān)鍵。由此可見(jiàn)，無(wú)論是古代醫(yī)家，還是現(xiàn)代醫(yī)家均一致認(rèn)為脾虛是消渴病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，二者密切關(guān)聯(lián)。

4.2 消渴從脾論治文獻(xiàn)研究 研究歷代治療消渴病的思路方法，發(fā)現(xiàn)關(guān)于“消渴從脾論治”的文獻(xiàn)記載豐富；檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)從1982年開(kāi)始，“從脾論治糖尿病”的文獻(xiàn)逐年增多，說(shuō)明“從脾論治糖尿病”已經(jīng)成為中醫(yī)治療糖尿病的研究熱點(diǎn)。

糖尿病古稱(chēng)消渴或消癉。《素問(wèn)·奇病論》云：“脾癉，治之以蘭，除陳氣也”。多主張“蘭”乃佩蘭，佩蘭化濕醒脾力強(qiáng)，此可能為從脾論治糖尿病的最早文獻(xiàn)記載。黃晨[12]主張脾癉屬于糖尿病早期，確立了以脾論治的治療思想。《金匱要略》治療消渴病的方劑白虎加人參湯、瓜蔞瞿麥丸，人參、茯苓、薯蕷等健脾之藥為方中主藥，此乃益氣健脾治療消渴病之始祖?！度数S直指方論·消渴》云：“消渴之證候，治法總要服真料參苓白術(shù)散”。明《醫(yī)學(xué)入門(mén)·消渴》云：“心腎皆通乎脾，養(yǎng)脾則津液自生，參苓白術(shù)散是也”?！秱H山堂類(lèi)辨》曰：“脾不能為胃行其津液，肺不能通調(diào)水道，而為消渴者，以健脾之藥治之，水液上升，即不渴矣”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》消渴治療上重用黃芪，創(chuàng)玉液湯、滋膵飲，至今仍廣為應(yīng)用。清代陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中記載了溫脾燥脾法治療消渴的病案。古代醫(yī)家明確指出消渴治療皆關(guān)乎脾，以參苓白術(shù)散為主要方劑和基本方劑，治療上重用黃芪、白術(shù)、黨參、佩蘭等健脾藥物。

當(dāng)代中醫(yī)大家施今墨黃芪配山藥健脾治消渴等顯示出良好的臨床效果。胡佳卉等[13]主張從脾切入論治糖尿病是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，近年也受到更廣泛關(guān)注；從脾論治糖尿病及其并發(fā)癥研究已形成一定規(guī)模，在理論、實(shí)驗(yàn)和臨床方面均有較大發(fā)展。吳以嶺[14]提出益脾氣、養(yǎng)脾陰、化脾濕、瀉脾熱、溫脾陽(yáng)此五方面從脾治消渴，臨床以津力達(dá)顆粒治療2型糖尿病獲得顯效。第五永長(zhǎng)等[9]認(rèn)為從脾論治2型糖尿病胰島素抵抗療效確切。黃國(guó)慶[15]主張中醫(yī)治療糖尿病應(yīng)以從脾論治為基礎(chǔ)，健脾、運(yùn)脾的法則應(yīng)始終貫穿糖尿病的治療。馮明清認(rèn)為健脾益氣是治療糖尿病的關(guān)鍵[16]。尹冰等[17]主張消渴治療上采取補(bǔ)脾氣、補(bǔ)脾陰、運(yùn)脾陽(yáng)、除濕等法，臨床療效顯著。劉佳等[18]主張健脾益氣法在治療糖尿病前期有良好的療效，中醫(yī)從脾論治糖尿病前期有著現(xiàn)實(shí)的臨床指導(dǎo)意義。劉曉琦[19]提出健脾益氣是消渴病必不可少的治法之一；健脾益氣以《太平惠民和劑局方》參苓白術(shù)散為宜，在諸多論著中多有提及。

4.3 健脾方藥治療糖尿病現(xiàn)代藥理研究 吳以嶺院士研制的津力達(dá)顆粒由人參、黃精、麩炒蒼術(shù)、茯苓、佩蘭等組成；具有益氣養(yǎng)陰，健脾運(yùn)津的功效；用于2型糖尿病氣陰兩虛證。實(shí)驗(yàn)研究[20-22]證實(shí)津力達(dá)顆粒具有保護(hù)胰島細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能促進(jìn)胰島素分泌，減少胰島素抵抗，調(diào)節(jié)糖脂代謝等作用。江清林等[23]發(fā)現(xiàn)，黃芪甲苷呈濃度和時(shí)間依賴(lài)性，可升高大鼠胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)酰胺水平，可以刺激胰島素分泌、抑制食欲、減少肝糖輸出、減緩胃排空，即降血糖作用。徐梓輝等[24]通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)薏苡仁多糖能夠延緩四氧嘧啶致胰島β細(xì)胞損傷，起到保護(hù)胰島功能的作用；佐證了中醫(yī)重用健脾化濕藥是降糖的方劑組成部分。侯保民等[25]運(yùn)用參苓白術(shù)散治療糖尿病性胃腸病的有效率達(dá)94.6%，且有明顯降低餐后血糖的作用。楊凡[26]由此推測(cè)，參苓白術(shù)散可以降低餐后血糖，療效安全可靠。王娟[27]使用參苓白術(shù)散加減方治療肥胖型2型糖尿病脾虛濕困證患者，發(fā)現(xiàn)空腹血糖、餐后血糖均明顯降低。徐小娟等[28]發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散加減可有效治療脾虛型2型糖尿病，改善體重指數(shù)和胰島素敏感指數(shù)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有很好的臨床療效。何燕珊等[29]發(fā)現(xiàn)白術(shù)主要成分及白術(shù)復(fù)方可有效改善空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白等糖尿病相關(guān)指標(biāo)。畢德眾[30]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯對(duì)糖尿病大鼠的血糖、GLP-1、胰島素、胰高血糖素等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有明顯的調(diào)節(jié)作用，且能改變胰島B 細(xì)胞、胰島A細(xì)胞在胰腺內(nèi)的表達(dá)以及 GLP-1在小腸的表達(dá)?，F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)黃芪、白術(shù)、佩蘭等健脾藥物及四君子湯、參苓白術(shù)散類(lèi)方劑均有明顯的降血糖、保護(hù)胰島細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能、促進(jìn)胰島素分泌、減少胰島素抵抗及改善糖尿病生化指標(biāo)的作用。

綜上所述，從《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》開(kāi)始，已經(jīng)認(rèn)為中醫(yī)脾臟包括Spleen和散膏，并得到王清任等歷代醫(yī)家認(rèn)可；關(guān)于散膏的解釋?zhuān)吧ⅰ睘槎嘁糇?，包括三聲和四聲，三聲為形容詞，意思為“沒(méi)有約束”之意，四聲為動(dòng)詞，意思為“分發(fā)、分給”之意，張錫純認(rèn)為是動(dòng)詞，意為分散之意，分散膏汁于全身；我們認(rèn)為應(yīng)讀三聲，意為“沒(méi)有約束”之意，是形容詞，Pancreas是內(nèi)臟中唯一沒(méi)有包膜的器官，所以散膏指的就是Pancreas，故脾臟的實(shí)體器官包括Spleen和Pancreas。關(guān)于脾臟功能，從《內(nèi)經(jīng)》的“脾氣散精”，到后世的“脾主運(yùn)化”，認(rèn)為運(yùn)化為聯(lián)合詞組，即“運(yùn)”和“化”，先“化”后“運(yùn)”，改為“脾主化運(yùn)”更為確切。脾虛證與糖尿病相關(guān)性研究認(rèn)為脾虛是消渴病的根本和關(guān)鍵病機(jī)，從脾論治糖尿病效果是肯定的?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)健脾方藥具有明顯的降血糖作用，因此可以認(rèn)為脾虛的內(nèi)涵實(shí)質(zhì)就是胰腺的外分泌功能和內(nèi)分泌功能不足[31-33]。胰島素降血糖的機(jī)制是提高細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖的通透性，使葡萄糖容易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)參與三羧酸循環(huán)而為機(jī)體提供能量[34-36]，這與脾臟轉(zhuǎn)運(yùn)精微于全身的功能完全吻合，可見(jiàn)“脾氣散精”與胰島素的作用效應(yīng)有著異曲同工之妙，胰島素的功能相當(dāng)于中醫(yī)脾臟“散精”即脾主“運(yùn)”的功能，二者作用過(guò)程與內(nèi)涵高度一致，所以胰島素是脾臟功能的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。