王雨鴿,許靜茹,王俞鏵,趙倩文,劉 陽(yáng),孫建慧,劉啟泉

(1.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院,河北 石家莊 050013 )

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門(mén)腺化生的一種慢性胃部疾病[1]，大多數(shù)患者表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹部飽脹或堵悶、疼痛、噯氣、食欲不振等，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將CAG歸屬于中醫(yī)“胃脘痛” “痞滿(mǎn)” “呃逆”等范疇。CAG 病情易反復(fù)發(fā)作，難以治愈，并且具有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的身心健康造成了嚴(yán)重威脅[2-3]。

目前西醫(yī)治療缺乏特效藥物,治療主要根據(jù)癥狀采用促動(dòng)力藥、消化酶制劑、抑酸藥，中醫(yī)中藥在治療此病時(shí)針對(duì)病因,遵循個(gè)體化原則，延遲甚至逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎的進(jìn)一步發(fā)展具有明顯優(yōu)勢(shì)[4]。劉啟泉教授為全國(guó)名中醫(yī)，第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，對(duì)于慢性萎縮性胃炎有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為CAG病機(jī)繁雜，總以氣機(jī)不調(diào)為基本病機(jī)，氣機(jī)升降失常引發(fā)氣滯、濕濁、血瘀之變，故劉啟泉教授將調(diào)氣之法運(yùn)用于治療CAG。

1 “隨變而調(diào)氣”治療CAG之理

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》言：“隨變而調(diào)氣，故曰上工”，病變無(wú)窮，能隨其變而調(diào)治得宜者，可謂醫(yī)術(shù)高明之人；《說(shuō)文解字》言：“變，更也”，由于多種變化因素相互交織，引起人體氣血運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生改變的特點(diǎn)或規(guī)律， CAG病證不一，但究其病因，不外乎外感六淫、飲食失節(jié)、七情內(nèi)傷、勞逸失調(diào)等，多種病因交織引起氣機(jī)變化，氣機(jī)不暢發(fā)為嘔惡，氣滯生濕而生月真脹，氣不行血而成痛癥，氣機(jī)不降而發(fā)為噯氣，氣行不暢以致食積；《說(shuō)文·言部》：“調(diào)，和也”，五臟六腑氣化失常，氣機(jī)不調(diào)，則百病由生，升降相逆易生“飧泄”“月真脹”“薄厥”，出入相悖則氣易閉、易滯、易脫，治病之根本在于治氣，調(diào)理體內(nèi)不正之氣，使失衡之氣恢復(fù)平衡，使氣機(jī)清靜和調(diào)，各安其位，陰陽(yáng)平和，人體遂安。“隨變而調(diào)氣”本為根據(jù)病位深淺及病情輕重，通過(guò)針刺以達(dá)到調(diào)氣愈疾之效的針灸治則，劉師將此治則用于治療CAG，調(diào)理氣機(jī)，隨證治之，緩解癥狀，使?jié)窕浵鱿闯?、降逆噫止，脾運(yùn)食增。

2 CAG諸癥與氣機(jī)不調(diào)的關(guān)系

2.1 氣滯濕阻脹滿(mǎn)生 百病皆因氣機(jī)不運(yùn)，氣滯是CAG發(fā)生的主要原因之一[5]，劉師認(rèn)為氣滯的形成亦分虛實(shí)，《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，先天脾虛或病后受損，脾弱氣行無(wú)力，聚而不散，濕不自生，脾失運(yùn)化而始生，《壽世保元·脾胃論》中言:“氣健則升降不失其度,氣弱則稽滯也”，中焦氣虛，氣絡(luò)失和，脾胃未能發(fā)揮其正常生理功能，化生不足[6]，不能運(yùn)化水濕，水濕與停滯之氣結(jié)聚，此脹滿(mǎn)之所由生，此為虛證脹滿(mǎn)；脾胃居中，為氣機(jī)升降之樞，脾升胃降有序，氣機(jī)調(diào)順，陰陽(yáng)平和，各種病因使之機(jī)能紊亂，脾中清陽(yáng)不升，胃中濁陰不降，升降反作清濁相干而生脹也，此為實(shí)證脹滿(mǎn)；氣機(jī)停滯，致津液停滯，氣不行水，津液停聚又致氣機(jī)不利，水停氣滯，二者互為因果，氣為陽(yáng)，水濕為陰，氣滯則水濕不得陽(yáng)化，虛實(shí)夾雜，成氣滯濕阻之機(jī)，生脹滿(mǎn)之癥，現(xiàn)代研究表明[7]，濕性胃腸微生態(tài)環(huán)境，利于幽門(mén)螺桿菌的生長(zhǎng)，而幽門(mén)螺桿菌是CAG發(fā)生發(fā)展的重要因素，并可能介導(dǎo)復(fù)發(fā)。

2.2 氣不行血瘀痛成 氣血變化是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，而人身血隨氣行，劉師認(rèn)為氣機(jī)不暢是CAG胃痛之根源,血瘀是其核心，CAG病程較長(zhǎng)，且遷延難愈。運(yùn)血者為氣也，脾胃失運(yùn)，中焦氣虛，運(yùn)血無(wú)力，血行停滯，虛而夾瘀，氣血同病，久病必虛必瘀，胃絡(luò)血液流通不暢則生瘀血，胃絡(luò)瘀阻，可見(jiàn)舌脈血瘀之象[8-9]；氣行則血暢，氣機(jī)壅滯，血與氣并，遂逢情志不舒，氣機(jī)郁滯不能行血，血行不暢，留滯成瘀，氣阻而血凝，血瘀又致氣停，二者互因互果，瘀痛因血?dú)廑諟坏眯ǘ?；中氣不運(yùn),陽(yáng)明不降,升而窒塞,此為氣病之源，太陰不升,陷而凝瘀,此為血病之源[10]，陽(yáng)氣不化，陰血不生，氣血失和，不得流暢，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，久則由淺入深，生瘀生痛，血瘀是CAG久病的重要病機(jī)，在胃黏膜萎縮發(fā)生、發(fā)展乃至惡變的過(guò)程中起著重要作用[11]。

2.3 氣不順降噯氣發(fā) 胃中濁氣上沖，經(jīng)由口出而發(fā)為噯氣。劉師認(rèn)為噯氣的發(fā)生，除胃腑本身原因外，還與五臟之間關(guān)系密切。與肺相關(guān)[12]，肺胃位置相鄰，經(jīng)絡(luò)相連，兩者息息相關(guān)，共同維持氣機(jī)調(diào)暢，肺司肅降，助胃氣通降，肺氣郁閉痞塞，不得宣降，肺胃氣機(jī)不和，氣逆而上，則生噯氣；氣機(jī)升降，亦受肝之疏導(dǎo)，《素問(wèn)·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)”，肝胃分據(jù)左右，同屬中焦，肝氣宜升可啟諸臟腑，肝氣暢達(dá)胃腑氣血調(diào)和，肝氣郁結(jié)，木氣上沖，陽(yáng)明土氣不降，則發(fā)為噯氣；心胃母子相生，又僅一膜之隔，心火心氣郁結(jié)于中土，火土之郁，氣發(fā)而不得，則為噯氣[13]；噯氣者，因脾不運(yùn)化，氣郁中焦，其氣郁極欲通，故噯氣以通之，脾胃主氣機(jī)升降，司納谷運(yùn)化，脾升清之功賴(lài)胃降濁，胃中濁陰下降能助脾升清陽(yáng)，脾運(yùn)化有常亦助胃納食消谷，若二者升降、納化失常，氣不升清，濁陰不降，清濁不分，食滯氣停，滯逆不行，則發(fā)為噯氣。

2.4 氣不宣運(yùn)食不化 脾主運(yùn)化，胃主和納，脾胃之氣健旺，升降自如，則能納能化；脾胃之氣為清純沖和之氣，沖和之氣升降失常，其氣易虛易滯，脾氣虛則運(yùn)化不及,谷不能化精而成滯,食滯于胃[14]，以致胃郁不思飲食，西醫(yī)研究[15]認(rèn)為飲食積滯于胃，胃蠕動(dòng)功能減弱，清除反流物能力降低，引發(fā)膽汁反流，破壞胃黏膜屏障，胃黏膜可進(jìn)一步萎縮、腸化甚至癌變；飲食不化，停蓄中脘，壅遏脾氣，或食積停滯日久釀化濕熱，蘊(yùn)胃呆脾，脾氣郁滯，可癥見(jiàn)食少納呆；心肝氣機(jī)與脾運(yùn)化功能密切相關(guān)，《辨證錄·春溫門(mén) (三十三則)》載:“心既不舒不能生脾胃之土,肝又不舒必至克脾胃之土矣,所以雖饑不能食也”，肝調(diào)暢氣機(jī)，氣之所至，皆有肝的功能體現(xiàn)，肝木性升散，不受郁遏，郁則氣逆，若見(jiàn)胸滿(mǎn)不食，為肝氣橫決木氣犯脾，肝脾不調(diào)，脾失健運(yùn)之由也；憂(yōu)思郁結(jié)，心脾俱傷，心氣不足，無(wú)生化運(yùn)轉(zhuǎn)之力，諸癥皆起，胃病納呆為其癥。

3 “隨變而調(diào)氣”治療CAG之法

3.1 行氣化濕除脹滿(mǎn) CAG患者以胃脹為主癥，胃脹初起，脾氣不運(yùn)，氣滯為主，胃脹日久，濕聚為標(biāo)，脾虛為本，《仲景全書(shū)》曰：“水惟畏土,故其制在脾”，遂脾運(yùn)則濕氣難聚，氣運(yùn)則濕散；脾健則氣行有力，氣暢則脹消。

劉師根據(jù)患者大便質(zhì)稀、苔白膩、脈滑等癥狀體征，并結(jié)合病程長(zhǎng)短予以治療，胃脹初起，常以理氣化濕為大法，理氣機(jī)以促濕化，化濕邪以消滯氣，脾不自運(yùn)，氣機(jī)鼓舞而始運(yùn)，劉師喜用輕靈調(diào)氣之品，如佛手、八月札、香櫞、白梅花等理氣而不傷陰之類(lèi)[16]，《滇南本草》載：“佛手和中行氣”，理郁滯之氣，暢中焦氣機(jī)，“氣不化津，以辛化之；氣滯津停，以辛行之”，佛手味辛，有行氣化津之效，八月札味甘，甘味可和中，兩藥相伍可疏郁，消中焦氣滯，且不傷正。胃脹日久，以化濕補(bǔ)脾為主，予羅勒、藿香芳香化濕，二藥除化濕外亦可調(diào)氣，《嘉祐本草》言羅勒:“調(diào)中消食，去惡氣”，藿香可溫中快氣，二藥合用行氣化濕而不傷陰血，或單予一味石菖蒲，理氣去濕，消中腑脹氣，現(xiàn)代研究表明石菖蒲煎劑具有促進(jìn)消化液分泌及遏制胃腸道異常發(fā)酵的作用,對(duì)于保護(hù)胃黏膜有一定效果[17]；配以豆蔻、厚樸、砂仁類(lèi)味苦性溫類(lèi)藥，燥化脾胃濕邪，《長(zhǎng)沙藥解》言厚樸“善止疼痛，最消脹滿(mǎn)”；豆蔻功可行氣寬中，砂仁可理氣化濕，可行氣調(diào)中，和胃醒脾，并于化濕之中兼以補(bǔ)脾，予黨參、茯苓、甘草補(bǔ)益脾氣，以促濕化。

3.2 理氣活血消瘀痛 CAG患者疼痛癥狀反復(fù)發(fā)作，夜間尤甚，初起多為氣機(jī)不暢，久病傷氣，氣不行血，血滯則痛?！杜R證指南·胃脘痛》曰：“夫痛則不通，通字須究氣血陰陽(yáng)”調(diào)氣行血，以通止痛。王清任亦言：“治病之要訣，在明白氣血”遂治療應(yīng)從氣、從血入手，郁結(jié)者解之，血積者行之，虛損者補(bǔ)之。

劉師臨證見(jiàn)以胃部夜間疼痛，舌質(zhì)暗，脈澀為主的患者，結(jié)合有無(wú)乏力、氣短等癥，分型治療，氣虛血瘀型CAG，以補(bǔ)氣行血為法，益氣補(bǔ)虛以促行血，予桃仁和炙甘草為對(duì)藥，炙甘草可補(bǔ)脾胃，益氣力，《別錄》亦言：“甘草可通經(jīng)脈，利血?dú)狻保c桃仁配伍，既有活化瘀血之力，又有補(bǔ)益虛損之功；氣滯血瘀型CAG，以理氣活血為法，疏理氣機(jī)以活血，血瘀除之則痛消，予荊芥和柴胡、川楝子和延胡索等對(duì)藥，因肝失條達(dá)之急，治以辛開(kāi)、辛涼散其郁滯，荊芥入肝經(jīng)氣分、血分，為“散風(fēng)清血之藥”[18]，逢肝血瘀滯之急，可予荊芥穗，性辛散疏肝氣，理肝血瘀滯，配以柴胡，疏肝氣，散血瘀；川楝子疏郁止痛，延胡索活血止痛，李時(shí)珍言延胡索為“活血，化氣第一品藥”，延胡索以溫通為主,川楝子以寒降為主,兩者配合,調(diào)氣化血，氣血同調(diào)[19]；氣藥保中氣，補(bǔ)中土；血藥可化瘀活血理氣機(jī)；氣滯久者，氣藥可行氣解郁；氣虛久者，氣藥可補(bǔ)其虧虛。氣血二藥為對(duì)，動(dòng)靜相合以治CAG胃痛之癥。

3.3 降氣和胃止噯氣 CAG患者有噯氣或噯氣不出之癥，是氣機(jī)不降反逆上的緣由，氣的升降有所舛違，則百病叢生，且氣機(jī)不降與多個(gè)臟腑相關(guān)。

劉師臨證之時(shí)，辨癥與舌脈相結(jié)合，細(xì)究與何臟相關(guān)，與肺相關(guān)者，脾胃患病，氣機(jī)上逆，肺宣降失常，常見(jiàn)咳嗽、胸悶，或伴惡風(fēng)，治宜宣肺氣以降胃氣；與肝相關(guān)者，胃氣壅滯，易從熱化，肝胃郁熱，常見(jiàn)吞酸、脅脹等癥，并隨情志變化，治宜疏肝氣以降胃氣，與心相關(guān)者，脾胃升降失職，腑氣不通，濁氣攻心，常見(jiàn)口苦、夜寐不安等癥，治宜清心降火以降胃氣，與脾胃相關(guān)者，常見(jiàn)嘔惡等，治宜升陽(yáng)通腑以降胃氣，故常選歸經(jīng)類(lèi)藥，以桑葉和蘇葉為伍，取輕靈之性，宣肺散風(fēng)[20]，佐旋覆花和紫蘇梗助胃氣下降，氣降則癥除；以對(duì)藥生麥芽和茵陳，二藥配伍可升肝氣，和降胃氣，麥芽有升發(fā)之性，與肝木同氣相求，可宣通肝氣之郁結(jié)，又無(wú)妨胃氣下降；以半夏和竹茹配伍，功可降胃，并佐以雞內(nèi)金，行諸藥之力；予遠(yuǎn)志、菖蒲、郁金，遠(yuǎn)志可開(kāi)心氣，去心邪，郁金性清揚(yáng)，散郁滯，三藥藥性平和，酌情選用一二，順逆氣，調(diào)氣機(jī)。諸藥相合臟腑氣機(jī)順降調(diào)和，胃和降逆則噯氣除。

3.4 運(yùn)氣健脾增飲食 CAG患病久則飲食不消或食欲不振，氣不能暢行化飲食，氣虛不能養(yǎng)脾則不思食。脾氣功可消水谷，散精微，輸布水液，氣調(diào)則脾健，脾健則食飲有力，化水谷精微；肝氣升散，不遏制中土，則脾運(yùn)化食；心神和暢，心氣健運(yùn)，則脾胃氣機(jī)升降調(diào)順，可消食化谷。按其所感所傷而調(diào)之，則飲食自進(jìn)[21]。

劉師臨證見(jiàn)胃炎患者伴有不思飲食，常以運(yùn)氣健脾為法，運(yùn)行脾氣促消食，健脾開(kāi)胃增食欲，予佛手、枳殼、木香行調(diào)氣機(jī)以暢中，予隔山消、雞矢藤、萊菔子、麥芽增食消積以開(kāi)胃；《本草綱目》言隔山消：“主腹脹積滯”；《嶺南草藥志》言雞矢藤：“預(yù)防暑毒，消腸胃積滯?！备羯较?、雞矢藤具有促胃腸道運(yùn)動(dòng)，改善消化功能的作用；佐白扁豆、山藥、黨參、甘草健中脾之氣，《本草新編》言白扁豆：“善理任督，又入脾胃”，《本草新編》言山藥曰：“山藥補(bǔ)虛，而亦能補(bǔ)實(shí)”，二藥相配健脾氣以助消食；予木香、厚樸、烏藥、佛手散郁氣，郁解肝疏，木能疏土脾滯以行；加首烏藤、玫瑰花、白梅花、合歡花、綠萼梅等，養(yǎng)心安神，與調(diào)中相互促進(jìn)，心定可安神,心氣健運(yùn)則脾胃升降自和；肝氣疏，心氣健，氣機(jī)暢運(yùn)可化水谷，脾健胃開(kāi)可思飲食。

4 典型病例

田某，男，65歲，于2020年4月6日就診，主訴：胃脘脹滿(mǎn)1年，加重3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于3年前情志不暢胃脘堵悶，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛，間斷予奧美拉唑、摩羅丹等口服，癥狀時(shí)輕時(shí)重。1周前因與人發(fā)生口角出現(xiàn)癥狀加重，于省人民醫(yī)院做胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，為求系統(tǒng)治療，遂就診于劉師門(mén)診處?，F(xiàn)主癥：胃脘隱痛、嘈雜，時(shí)有胃脘脹滿(mǎn)，飯后噯氣，偶有燒心及反酸，口中黏膩，心煩，納差，夜寐欠安，小便可，大便偏稀，一日一行。查體：腹平坦，全腹觸之柔軟，劍突下輕壓痛，肝脾肋下未觸及，無(wú)腹肌緊張及反跳痛，墨菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音存在。舌暗紅，有瘀斑，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證：氣滯濕阻血瘀證，治則：理氣活血化濕。處方：黃芩、白豆蔻、莪術(shù)各6 g，黃連9 g，佛手、延胡索、厚樸、麥芽各10 g，姜黃、郁金、連翹、白術(shù)、柴胡各12 g，首烏藤、石菖蒲各15 g，茯苓、香附各20 g。7劑。水煎服。二診：2020年4月13日，患者胃脘隱痛及嘈雜減輕，偶有噯氣，反酸，稍有口干、無(wú)口苦，納食量明顯增加，寐一般，大便仍舊偏稀。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。上方去莪術(shù)、香附，加遠(yuǎn)志10 g，蘆根12 g。7劑，煎服法同前。三診：2020年4月20日，患者諸癥均有緩解，心情緩解，但夜間口干明顯，納食可，寐一般，便常。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。上方去連翹、白豆蔻、黃連，加麥冬12 g，女貞子20 g，以增養(yǎng)陰之功。10劑，煎服法同前?；颊甙Y狀基本未反復(fù)，守方加減治療50余天。四診：2020年6月10日，患者狀態(tài)佳，無(wú)明顯不適感，舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。要求復(fù)查胃鏡，于門(mén)診查電子胃鏡示慢性淺表性胃炎伴灶性萎縮。

按：患者年過(guò)六旬，平素情志不遂，加之病程日久，氣機(jī)升降失調(diào)，胃失和降，氣機(jī)不暢，胃絡(luò)瘀阻不通而見(jiàn)胃脘脹滿(mǎn)疼痛；氣機(jī)不暢則噯氣；脾失健運(yùn)而納差；脾運(yùn)不暢致濕氣阻滯則口黏，便稀，縱觀舌脈，舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑，辨為氣滯濕阻血瘀證。方中厚樸、豆蔻、連翹、黃連等清解濕氣；柴胡、黃芩二藥配伍，可疏調(diào)胃腸氣滯，又可清瀉內(nèi)蘊(yùn)濕氣；香附、佛手、莪術(shù)、姜黃、延胡索氣血并調(diào)，散瘀理氣；菖蒲、郁金清心除煩；予麥芽增食；病情日久傷陰，故加女貞子、麥冬滋養(yǎng)胃陰，諸藥合用，使?jié)駵鲅?、氣滯行?/p>

5 小 結(jié)

慢性萎縮性胃炎(CAG)與中醫(yī)學(xué)“胃脘痛” “痞滿(mǎn)”相對(duì)，病因病機(jī)較為繁雜，且易反復(fù)，難治愈。氣滯生濕是CAG發(fā)生的主要原因；氣血變化為CAG發(fā)生的基礎(chǔ)，亦為該病發(fā)展的重要病機(jī)；氣不順降既影響本腑，又影響他臟，相涉相及；氣不得宣運(yùn)飲食，食積日久亦在該病發(fā)展中起重要作用。在CAG治療過(guò)程中，劉啟泉教授從疾病本源出發(fā)，謹(jǐn)守病機(jī)，以“隨變而調(diào)氣”為理論依據(jù)，并應(yīng)用于該病治療中，注重辨證治療，隨癥治之，以行氣、理氣、降氣、運(yùn)氣四法為治療原則，氣行濕化則脹滿(mǎn)消，且胃內(nèi)微生態(tài)環(huán)境有所改善；氣行血行則疼痛除，且胃黏膜征象有所好轉(zhuǎn)；氣行升降相宜則噯氣止，且諸臟和順；氣行以宣化飲食，使脾胃得水谷充養(yǎng)，亦無(wú)生邪之弊。CAG患者同病不同癥，劉啟泉教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),根據(jù)主癥兼證及患者自身特點(diǎn),加減化裁中藥，以達(dá)到改善及治愈的目的，為同道臨床診治CAG提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。