周瑩瑩，張 瓊，張 遷，郭 順

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210004)

手部濕疹(Hand eczema，HE)是臨床常見(jiàn)的一種局限性炎癥性皮膚病。其病因復(fù)雜，外源性因素主要有接觸因素、機(jī)械損傷；內(nèi)源性因素包括遺傳、特應(yīng)性體質(zhì)、精神狀態(tài)、免疫狀態(tài)等。本病的發(fā)病機(jī)制暫不明確，病程較長(zhǎng)，一般認(rèn)為刺激物或變應(yīng)原激活的炎癥反應(yīng)會(huì)與皮膚屏障破壞形成惡性循環(huán)，而后者是導(dǎo)致病情遷延不愈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療以對(duì)癥處理為主，包括局部外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等藥，系統(tǒng)口服抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類藥物，及照射窄譜中波紫外線等物理療法[2]。本病常反復(fù)發(fā)作，所以尋找合理有效的治療手法顯得非常必要[3]。與此同時(shí)，隨著中醫(yī)外治法的臨床研究深入，中藥外洗法治療HE的療效已被進(jìn)一步證實(shí)，獲得了更多患者的認(rèn)可。

近代中醫(yī)藥的發(fā)展促使HE的治療手段更加多樣化，為臨床治療拓寬了選擇方案。內(nèi)治法不僅有傳統(tǒng)的湯藥內(nèi)服，還有中成藥及中藥提取物制劑的應(yīng)用；外治法也更加豐富，主要包括塌漬、熏蒸、火針、針刺、穴位注射、刺絡(luò)拔罐等方法，其中以外洗法應(yīng)用較多。近年來(lái)多有醫(yī)者對(duì)中藥外洗法治療HE進(jìn)行臨床研究，且關(guān)于外洗法的綜述較少，因此就近期的研究資料來(lái)闡述中藥外洗法治療HE的臨床療效及實(shí)際應(yīng)用，旨在為臨床治療本病提供新的思路與方法。

1 HE的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

HE屬于濕疹范疇，而濕疹在中醫(yī)古籍中多記載為“瘡”“風(fēng)”“癬”等病。其病因病機(jī)歷代醫(yī)家多有討論，如《外科正宗》：“血風(fēng)瘡，乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生”，《瘍科心得集》指出“濕毒瘡……此因脾胃虧損，濕熱下注，以致肌肉不仁而成，又或因暴風(fēng)疾雨，寒濕暑熱侵入肌膚所致”等。目前中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病以稟賦不耐，風(fēng)、濕、熱邪為主要病因，病機(jī)為濕熱內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)濕熱邪，浸淫肌膚；或脾虛濕聚，肌膚失養(yǎng)；或濕熱日久，耗傷陰血，致肌膚甲錯(cuò)等。根據(jù)皮損特點(diǎn)，臨床上將HE分為急性、亞急性與慢性三期。急性期主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰等，瘙癢多劇烈；亞急性期常由急性發(fā)展而來(lái)，多有暗紅斑、丘疹、鱗屑、結(jié)痂等，瘙癢仍顯；慢性期的癥狀主要有鱗屑、苔蘚樣變、皸裂等，可伴有瘙癢。本病可辨證為風(fēng)熱蘊(yùn)膚證、濕熱浸淫證、脾虛濕蘊(yùn)證、陰虛血燥證等證型[4]，臨床以標(biāo)本兼顧、內(nèi)外并治為治則，根據(jù)HE的分期及證型，再結(jié)合皮損的局部表現(xiàn)，選擇相應(yīng)的治法方藥。

2 中藥外洗法治療HE的理論基礎(chǔ)

《醫(yī)學(xué)源流》云：“外科之法，最重外治”，外治法作為中醫(yī)外科學(xué)中的重要治法，在臨床皮膚病的治療中具有不可或缺的意義?！独礤壩摹分杏性疲骸巴庵沃?，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，故外治法與內(nèi)治法實(shí)為殊途同歸，均可通過(guò)辨證立法選方用藥起到治療作用。

中藥外洗法作為外治法之一，屬漬法范疇，是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，將中藥煎液直接泡洗患處的一種治療方法。中醫(yī)認(rèn)為，手部位于肢體末端，氣血難以通達(dá)，易受外邪侵襲，且藥力難達(dá)病所。《外科精義》曰：“其在四肢者，漬之”，手部本身便于外洗，結(jié)合手部皮膚角質(zhì)層厚、含水量低的特點(diǎn)，“干則藥氣不入”，而中藥煎劑外洗可以增加手部的濕度、溫度，便于藥物滲透吸收，即“借濕通竅”[5]?！夺t(yī)學(xué)源流論》：“外治法，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，在皮膚筋骨之間”，《外科大成》記載：“洗有蕩滌之功，使氣血疏通以舒其毒，則易于潰散而無(wú)壅滯也”，由此可見(jiàn)，中藥外洗法具有疏導(dǎo)腠理、調(diào)和局部氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、宣導(dǎo)邪氣的作用?！独礤壩摹酚衷疲骸熬筒∫灾尾。つw隔而毛竅通，不見(jiàn)臟腑恰達(dá)臟腑也”，因此外洗法還能令藥力透過(guò)毛竅內(nèi)達(dá)臟腑，起到內(nèi)外兼治、局部與整體合治的功效[6]。此外，外洗法具有療效好、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)，還能避免內(nèi)服藥物的胃腸首過(guò)效應(yīng)及肝腎損害，且不影響內(nèi)服藥的功效[5]，因此中藥外洗法是治療HE的重要措施。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明中藥外洗法可以有效治療HE，通過(guò)藥物透皮吸收和水的溫?zé)崂懑熥饔?，中藥外洗可起到收縮末梢血管、改善局部血液循環(huán)、抑制末梢神經(jīng)、軟化角質(zhì)、清潔皮膚、提高細(xì)胞免疫等作用[5]。此外，臨床治療HE的外洗方藥多具有抗過(guò)敏、抗炎抑菌、調(diào)節(jié)免疫等作用[7]，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療HE的方案不謀而合。

3 中藥外洗法在HE治療中的臨床應(yīng)用

3.1 單用中藥洗劑 王倩等[8]觀察蒼膚洗劑對(duì)角化性濕疹的臨床療效，結(jié)果總有效率為75.4%。黃麗霞等[9]采用雙花濕熱清對(duì)手部濕疹患者進(jìn)行治療，治療后，中藥組有效率更高且復(fù)發(fā)率更低。卿中亞等[10]研究卿氏濕疹泡洗方2號(hào)治療血虛風(fēng)燥型手足慢性濕疹的療效，參照組為鹵米松乳膏外涂，結(jié)果研究組療效優(yōu)于參照組。李建廣等[11]、駱偉雄[12]分別采用潤(rùn)膚湯和雙白止癢洗劑外洗治療手部慢性濕疹，結(jié)果臨床療效顯著。劉冬蓮[13]、任朝霞等[14]研究證實(shí)中藥外洗治療掌跖皸裂性濕疹的療效明確。戴文靜等[15]予45例亞急性和慢性掌跖部濕疹患者中藥煎液外洗，結(jié)果總有效率為91.11%。

3.2 聯(lián)合內(nèi)服中藥湯劑 趙紅等[16]運(yùn)用芪歸養(yǎng)血湯配合中藥外洗治療脾虛血燥型手足濕疹患者，治療4周后，痊愈11例，顯效8例，有效9例，總有效率96.55%，臨床療效顯著。張薩[17]將76例血虛風(fēng)燥型手足慢性濕疹患者隨機(jī)分組，治療組予當(dāng)歸飲子內(nèi)服聯(lián)合養(yǎng)血潤(rùn)膚散外洗，對(duì)照組予當(dāng)歸飲子內(nèi)服聯(lián)合溫?zé)崴?，結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組。艾徽等[18]用口服中藥湯劑配合中藥洗劑治療45例HE，臨床總有效率為86.7%。牟青等[19]觀察中藥內(nèi)服聯(lián)合外洗治療手部慢性濕疹的療效，觀察組予養(yǎng)血祛風(fēng)飲內(nèi)服聯(lián)合黑豆洗方外洗，對(duì)照組予丁酸氫化可的松乳膏、多磺酸黏多糖乳膏外用，結(jié)果表明中藥內(nèi)外同治療效顯著。

3.3 聯(lián)合外用中成藥 孔連委等[20]采用參薏熏洗劑外洗聯(lián)合除濕止癢軟膏外涂治療手足濕疹96例，連續(xù)使用4周后，臨床有效率達(dá)94.8%，且隨訪的33例治愈者，在停藥1月內(nèi)均未復(fù)發(fā)。陸晶[7]探討中藥外洗聯(lián)合中成藥膏外用治療HE的臨床療效，予治療組患者除濕洗劑外洗聯(lián)合加味黃芩膏外涂，對(duì)照組予加味黃芩膏外涂，結(jié)果治療組總有效率87.9%，明顯高于對(duì)照組的29.2%，治療組患者的瘙癢也得到了明顯改善。

3.4 聯(lián)合西藥 王坤等[21]觀察自擬活血湯外洗聯(lián)合復(fù)方氟米松軟膏外涂治療手足皸裂性濕疹的療效，結(jié)果顯示中西結(jié)合治療的療效優(yōu)于單用西藥。方平[22]觀察潤(rùn)膚洗劑聯(lián)合水楊酸軟膏治療手部干燥性濕疹的臨床療效，對(duì)照組予膚樂(lè)軟膏和水楊酸軟膏外涂，結(jié)果兩組在總有效率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但治療組的有效病例好轉(zhuǎn)更快、復(fù)發(fā)率更低。李媛麗等[23]探討中藥外洗聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療手部角化性濕疹的療效，數(shù)據(jù)表明中西聯(lián)合治療的臨床療效更好。張雪燕等[24]發(fā)現(xiàn)中藥外洗聯(lián)合復(fù)方氟米松治療掌跖角化性濕疹的痊愈率和有效率遠(yuǎn)高于單用復(fù)方氟米松治療。尚佩生等[25]觀察八味潤(rùn)膚洗劑聯(lián)合他克莫司軟膏治療手部慢性濕疹的臨床療效，發(fā)現(xiàn)中西聯(lián)合治療的療效明顯優(yōu)于單用西藥組，能有效減輕皮損，緩解疼痛、瘙癢等癥狀，且能降低復(fù)發(fā)率。

3.5 聯(lián)合光療 陳壘[26]采用光療聯(lián)合中藥外洗法治療手部慢性濕疹患者，結(jié)果表明聯(lián)合治療的療效及痊愈率較優(yōu)，且安全可靠。柴維漢等[27]將120例手部慢性濕疹患者分為三組，對(duì)照組分別予窄譜中波紫外線照射及中藥洗劑外洗，治療組予聯(lián)合治療，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于兩對(duì)照組。尹斌等[28]觀察激光照射聯(lián)合中藥浸泡治療87例掌跖角化性濕疹的臨床療效，對(duì)照組采用中藥浸泡治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光照射治療，結(jié)論是治療組的有效性和安全性較對(duì)照組更優(yōu)。胡建農(nóng)[29]采用皮炎洗劑聯(lián)合長(zhǎng)波紫外線治療30例手部慢性濕疹患者，治療3周后，臨床總有效率達(dá)93.33%。

3.6 多種方法聯(lián)合 魏然然[30]報(bào)道祛風(fēng)活血洗劑聯(lián)合健脾養(yǎng)血湯對(duì)血虛風(fēng)燥型手部慢性濕疹有較好的臨床療效，治療組予中藥內(nèi)服外洗，對(duì)照組予中藥內(nèi)服，兩組均聯(lián)合青鵬軟膏、鹵米松軟膏外涂，結(jié)果治療組起效更快，作用更優(yōu)。孟云芳[31]觀察中藥內(nèi)服外洗聯(lián)合西藥治療亞急性手足濕疹的療效，治療4周后，結(jié)果顯示聯(lián)合治療有效率顯著，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明中藥外洗有明顯的止癢及抑制炎癥作用。喬敏[32]予30例手足慢性濕疹患者活血祛風(fēng)湯內(nèi)服聯(lián)合潤(rùn)愈洗劑外洗、丹皮酚軟膏及曲咪新軟膏外用，治療總有效率為93.33%。秦樂(lè)[33]研究自擬浸手方外洗聯(lián)合紅霉素軟膏和黃芪霜外涂治療手部角質(zhì)增生性濕疹的療效，對(duì)照組予復(fù)方氟米松乳膏聯(lián)合紅霉素軟膏和黃芪霜外涂，結(jié)果兩組有效率相當(dāng)，但治療組復(fù)發(fā)率更低。

4 小 結(jié)

邱馨銳等[34]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)中藥外治法治療濕疹的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)使用頻次高的中藥多為寒涼藥，味以苦、辛為主?？v觀濕疹的病因病機(jī)，熱邪外侵或蘊(yùn)而化熱或燥邪從火，多與熱邪聯(lián)系密切，且急性發(fā)作時(shí)常伴有陽(yáng)熱之外象，故常選用寒涼藥來(lái)清熱瀉火。濕疹病因多責(zé)濕、熱之邪，而苦能泄能燥，發(fā)揮清熱燥濕之功用。HE病久皮損處多干燥粗糙，《本草從新》曰：“辛者能散，能潤(rùn)，能橫行”，辛味藥能通過(guò)宣通發(fā)散之功來(lái)暢氣機(jī)、開(kāi)腠理、致津液，故能救燥，濡潤(rùn)肌表[35]。HE的病機(jī)多與水濕浸淫肌膚有關(guān)，而本病的外治中藥多歸肝經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)，肝主疏泄，胃主通降，膀胱為津液之府，從此三經(jīng)論治有利于氣機(jī)通調(diào)、水濕排泄。

此外，臨床上常將外治中藥的藥理作用與HE的發(fā)病機(jī)制相結(jié)合。炎癥介質(zhì)參與HE的發(fā)病過(guò)程，而微生物可以引發(fā)或加重濕疹[36]，因此常選用具有抗炎抑菌作用的藥物，如苦參、黃精、白鮮皮等[7]，控制微生物感染，降低機(jī)體亢進(jìn)性病理反應(yīng)[37]。濕疹主要是由激發(fā)因子引起的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，而白鮮皮、黃柏、地膚子[7]等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用的藥物在臨床應(yīng)用中被證實(shí)確有良效。濕疹發(fā)病與機(jī)體的免疫功能障礙密切相關(guān)，因此可以選用黃精、何首烏、當(dāng)歸等具有增強(qiáng)免疫功能的藥物[17]以達(dá)到扶正祛邪的目的。

陳興等[38]對(duì)中藥洗劑外治慢性濕疹的有效性和安全性進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論皮損部位，與西藥組相比，中藥洗劑組的有效率更高，總復(fù)發(fā)率更低，且均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。綜上所述，單用中藥外洗治療HE有效，能緩解患者瘙癢，減輕局部皮損，降低復(fù)發(fā)率，一定程度上能發(fā)揮替代西藥的作用。此外，研究還表明中藥外洗聯(lián)合其他治療可以進(jìn)一步提高療效，對(duì)常規(guī)的中西醫(yī)療法起到協(xié)同增效作用。因此提示我們?cè)谂R床診治中，對(duì)于常規(guī)治療療效不顯的HE患者，可以選擇聯(lián)合中藥外洗法增加療效。

與此同時(shí)，關(guān)于中藥外洗法治療HE的研究還存在許多不足之處，如樣本量小、用藥隨意性大、療程不統(tǒng)一、操作過(guò)程不規(guī)范等問(wèn)題?，F(xiàn)已出臺(tái)中藥溻漬法的臨床外用技術(shù)規(guī)范(草案)[39]，我們應(yīng)遵守技術(shù)規(guī)范，完善操作流程，提升科研水準(zhǔn)，進(jìn)行以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的高質(zhì)量、多中心、大樣本研究，進(jìn)一步證實(shí)中藥外洗法治療HE的療效，并推廣中醫(yī)外治法在臨床中的應(yīng)用。