鐘潔媚，呂 雄，曾鳳珊，許婉雯

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指經(jīng)超聲證實(shí)的甲狀腺局部異常增生引起的散在性病變，其甲狀腺功能可正常、亢進(jìn)或減退[1]。本病發(fā)病率高，約占甲狀腺疾病的32%[2]。結(jié)節(jié)多為良性，常見(jiàn)于20～45歲女性，直徑多<2 cm，惡性者僅占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%～15%[3]。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)明顯癥狀，僅在體檢時(shí)經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)[4]。超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的預(yù)測(cè)價(jià)值較高,可作為臨床診斷的有效技術(shù)手段[5]，必要時(shí)可行超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢，尤其是青少年和青年甲狀腺結(jié)節(jié)[6]。結(jié)節(jié)發(fā)展到中后期易出現(xiàn)甲狀腺功能的改變[7]。西醫(yī)針對(duì)該病的治療主要為手術(shù)切除[8]，有學(xué)者報(bào)道通過(guò)超聲引導(dǎo)微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)也能獲得顯著療效[9]。然而，絕大部分結(jié)節(jié)未達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)論手術(shù)或微波消融治療，均需終身服藥，使得治療局限性較大。中醫(yī)藥在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療上有一定建樹(shù)，可改善癥狀、縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防復(fù)發(fā)[10-11]，且不良反應(yīng)少，發(fā)展前景廣闊。呂雄教授是第五批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)，他在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)形成了自成體系的“氣血肝脾”理論?；谶@種思想的指導(dǎo)，呂師認(rèn)為氣血運(yùn)行失常、肝脾功能失調(diào)是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的基本病機(jī)，良性病變多因情志內(nèi)傷，肝脾失調(diào)，氣滯血郁所致，治療上以利氣行血，調(diào)和肝脾為主，常用玄麥甘桔湯合四逆散加減運(yùn)用于臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)的治療。

1 “氣血肝脾”理論的基礎(chǔ)

1.1 氣與血是一個(gè)整體 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中有云：“人之生，以氣血為本”。氣與血是構(gòu)成人體及維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，其中氣屬陽(yáng)主動(dòng)，血屬陰主靜，氣為血之帥，血為氣之母。血本主靜，需依靠氣的推動(dòng)作用方能循環(huán)往復(fù)于周身而發(fā)揮其濡養(yǎng)作用；氣本無(wú)形，需依附于有形之血才可存于體內(nèi)而發(fā)揮其各項(xiàng)功能。氣血是一個(gè)整體，從氣病到血病是一個(gè)完整的過(guò)程。從病機(jī)上看，“初病氣分，久延血分”，從氣病到血病的過(guò)程多為氣滯致血瘀。

1.2 肝主疏泄與脾主運(yùn)化共同調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行 生理上，肝對(duì)氣有疏通和發(fā)散功能，而脾可以平衡臟腑之氣的升降出入，兩者共同維持人體氣機(jī)的正常運(yùn)行，從而保持周身氣血流通，而不滯于局部為患。此外，肝主疏泄與脾主運(yùn)化的生理功能密切相關(guān)，《素問(wèn)·寶命全形論》曰：“土得木而達(dá)”。肝木和脾土五行相克，清代醫(yī)家張志聰將其描述為“土得木而達(dá)，此得所勝之氣而為制化也，萬(wàn)物之理皆然，而不可勝竭。”張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中論述“脾土之運(yùn)化水谷，全賴肝木之升發(fā)疏泄而后才能運(yùn)化暢達(dá)健運(yùn)”，認(rèn)為只有在肝氣疏泄功能正常的情況下，脾氣才能充分發(fā)揮其運(yùn)化水谷津液的功能，避免成痰成飲從而影響氣血運(yùn)行。

肝脾相關(guān)在病理上表現(xiàn)為肝木勝脾土，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》最早根據(jù)五行生克理論論述肝病傳脾，云：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾”。關(guān)于脾病傳肝，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有論述，如《素問(wèn)·氣厥論》中云：“脾熱移于肝”，說(shuō)明脾有實(shí)邪亦可傳變于肝，如中焦?jié)袷ⅲ⑽覆荒馨l(fā)揮全身氣機(jī)升降的樞紐作用，影響肝氣疏泄，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失調(diào)，留滯于局部。

2 “氣血肝脾”理論的概述

呂雄教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“肝與氣血休戚相關(guān)”的論述，以及肝脾二臟生理、病理密切相關(guān)的特點(diǎn)，形成了自成體系的“氣血肝脾”理論，重視“血郁”這一概念，治療強(qiáng)調(diào)“調(diào)氣為先，肝脾同治”。

2.1 血郁是氣滯發(fā)展為血瘀的中間病理階段 氣滯與血瘀為氣血病變之兩端，從氣滯發(fā)展到血瘀的過(guò)程中，有一個(gè)氣血交變或初入血分的中介病理變化階段，即氣血病變混合共存階段，呂師將其稱為“血郁”[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中即有關(guān)于“血郁”的論述，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中“大怒則形氣絕而血菀于上，使人薄厥”，描述了血郁的病因病機(jī)、癥狀；《素問(wèn)·至真要大論》則針對(duì)血郁提出了“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”的治則。朱丹溪首次提出“和血解郁”的治療原則，認(rèn)為治療血郁除了疏通氣血運(yùn)行，還應(yīng)注重調(diào)和氣血關(guān)系。然而，古往今來(lái)，大多醫(yī)家將血郁包含于血瘀中論述，從而忽略了對(duì)血郁的深入研究認(rèn)識(shí)。

呂雄教授認(rèn)為血郁與血瘀病變雖同在血分，然亦有病期遠(yuǎn)近及病位深淺的不同，臨證需加以辨別施治。郁為瘀之漸，瘀為郁之極。結(jié)合氣滯發(fā)展至血瘀的病理過(guò)程，辨病辨證相結(jié)合，氣滯多為功能性病變，病情尚可逆；血瘀多為器質(zhì)性病變，病情基本不可逆；而血郁為介于兩者之間的病理階段，為器質(zhì)性病變?cè)缙?，可逆性仍較大[13]。“久病入血”“久病必瘀”，氣滯到血瘀是一個(gè)量變走向質(zhì)變的過(guò)程，血郁為量變的積累，及至一定程度，即發(fā)生氣病到血病的質(zhì)變。綜上所述，氣滯、血郁、血瘀各自為異，又同為氣血病變之機(jī)，其病機(jī)一脈相承，臨證中又常夾雜兼見(jiàn)。氣滯可病血，血病可反病其氣，終致氣血同病。

2.2 氣為血之帥，氣血病變以調(diào)氣為先 古代醫(yī)家認(rèn)為，氣血病變，必須同時(shí)調(diào)和氣血，調(diào)氣不忘血，調(diào)血不忘氣。如李梴提出“非順氣則血凝，非活血?jiǎng)t氣滯”的見(jiàn)解，強(qiáng)調(diào)應(yīng)注重氣血同治。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說(shuō)》中論述“治病之要訣，在明氣血?！睔庋酝〞碁橐尾”卣{(diào)和氣血，氣血和調(diào)，其病自愈。通過(guò)調(diào)和氣血，從整體上促進(jìn)氣血關(guān)系恢復(fù)正常。

雖氣血以流通為貴，辨證上氣滯者治以行氣，血郁者治以行血，血瘀者治以活血。然呂雄教授認(rèn)為氣血病變，調(diào)氣為先。在氣病及血的病機(jī)中，氣病為基礎(chǔ)，以氣病為先，治以調(diào)氣為主，或先調(diào)氣后調(diào)血。在血病及氣的病機(jī)中，雖以血病為先，但由于氣能生血、行血、攝血，故治療血病，仍以調(diào)氣為主，調(diào)血次之。因此，無(wú)論氣滯血瘀，抑或血瘀氣滯，治療均以行氣為主，佐以行血活血。用藥方面，行氣可用枳實(shí)、柴胡、厚樸、陳皮等，行血可用川芎、郁金、丹參、王不留行、牛膝等，治療血郁可酌用破氣藥荔枝核、青皮等，取“破氣入血”之功。

2.3 調(diào)氣以治肝為要，治肝需肝脾同調(diào) 呂雄教授認(rèn)為氣的病變以氣郁證最為常見(jiàn)，而氣郁與肝失疏泄密不可分，治療應(yīng)著重調(diào)和肝的疏泄功能。氣為血之帥，氣郁不能運(yùn)血，氣血滯于局部，而致氣滯血郁。肝失疏泄又會(huì)影響脾之健運(yùn)，水谷失于運(yùn)化，不能化為精微，反致水濕痰飲等病變，進(jìn)一步阻滯氣血運(yùn)行，形成惡性循環(huán)，因此，治療上常需同時(shí)調(diào)和脾的運(yùn)化功能以運(yùn)化水濕，以防水濕阻礙氣血運(yùn)行之弊?！端貑?wèn)·刺熱》中有“熱病先胸脅痛，手足躁，刺足少陽(yáng)，補(bǔ)足太陰”的論述，主張?jiān)谥委煾文憣?shí)熱證時(shí)，一方面要瀉肝膽實(shí)熱，另一方面要同時(shí)補(bǔ)太陰脾土。早在東漢，張仲景對(duì)“肝脾相關(guān)”理論就有一定的發(fā)揮，他在《金匱要略》中明確提出“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的肝脾病變治療原則；另一方面，在疾病的論治過(guò)程中，他尤重肝脾兩臟，認(rèn)為無(wú)論肝之虛實(shí)，病變均可及脾。治療肝脾病變，他強(qiáng)調(diào)在疏泄肝氣之前，往往應(yīng)先通過(guò)“培土榮木”“瀉肝實(shí)脾”等治法調(diào)理脾土之氣[14]。清代徐大椿在《難經(jīng)經(jīng)釋》中曰：“補(bǔ)其脾氣，則能御肝，不受克賊也”，由此提出“治肝實(shí)脾”理論。臨床上見(jiàn)平素情志郁結(jié)者常兼脾虛濕盛的表現(xiàn)，因此，無(wú)論氣滯抑或血郁，治療均需兼以健脾化濕，從而為氣血健運(yùn)肅清障礙，使氣血暢通往復(fù)于周身而不滯于局部為病。

3 “氣血肝脾”理論與甲狀腺結(jié)節(jié)

3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)溯源 甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“癭病”“癭瘤”范疇，東漢時(shí)期許慎《說(shuō)文解字》曰：“癭者，頸瘤也?！贝呵飸?zhàn)國(guó)時(shí)期，《山海經(jīng)》中即有關(guān)于“癭病”的記載，并介紹了多種防治癭病的藥物， 開(kāi)癭病治療之先河?！度龂?guó)志·魏書(shū)》有“十人割癭九人死”的記載，提示當(dāng)時(shí)已有手術(shù)治療癭病的探索。明代陳實(shí)功在《外科正宗·癭瘤論》中提出：“夫人生癭瘤之證，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，闡明氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是其基本病機(jī)。

3.2 “氣血肝脾”理論與甲狀腺結(jié)節(jié)的病因病機(jī) 呂師認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)起因多為情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)。臨床上良性甲狀腺結(jié)節(jié)多見(jiàn)于20～45歲女性，其經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血聯(lián)系密切，易出現(xiàn)氣滯血郁的病理變化，故以青、中年女性發(fā)病多見(jiàn)。情志抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣不能率血正常循行，氣血運(yùn)行受阻，久致血郁。同時(shí)，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，水谷失運(yùn)，化痰致飲，進(jìn)一步阻礙體內(nèi)氣血運(yùn)行，氣血滯于頸前，成癭致瘤。此外，從經(jīng)絡(luò)走行方面，足少陽(yáng)膽經(jīng)分支“下行至頸部，經(jīng)頸前人迎穴旁”，循行覆蓋甲狀腺解剖部位，而肝膽互為表里，因此，甲狀腺病變可從肝論治。范譯丹等[15]通過(guò)總結(jié)古今醫(yī)家對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療也認(rèn)為從肝論治是中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的核心。隋代巢元方《諸病源候論·癭瘤》認(rèn)為“癭者，由憂郁氣結(jié)所生”，證明當(dāng)時(shí)已有癭病的病因主要是情志內(nèi)傷，氣結(jié)于頸的認(rèn)識(shí)。宋代嚴(yán)用和所著《濟(jì)生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯病矣”，也明確提出癭瘤病與情志失調(diào)之間關(guān)系密切。

3.3 “氣血肝脾”理論與甲狀腺結(jié)節(jié)的辨證 基于“氣血肝脾”理論，呂雄教授認(rèn)為可對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)進(jìn)行氣血辨證，臨證上主要從甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、脹、腫、痛及舌脈等方面進(jìn)行辨別。早期體積較小者多為氣滯，稱“氣結(jié)”，癥狀上以脹為主，通常脹而不痛、脹而不腫，以自我感覺(jué)為主，與精神、情志變化密切相關(guān)，局部體征不明顯，超聲報(bào)告結(jié)節(jié)大小一般小于2 cm，舌多淡，脈多弦。病情遷延則以血郁為主，稱“血結(jié)”，癥狀上多見(jiàn)腫痛，在甲狀腺局部可見(jiàn)到或觸及腫塊，然其腫痛仍較血瘀證局限，且腫而質(zhì)軟，超聲報(bào)告結(jié)節(jié)大小一般小于3 cm，舌暗，脈弦澀。而若進(jìn)一步發(fā)展至血瘀階段，則多為惡性病變，良性結(jié)節(jié)仍以氣滯血郁為主。

3.4 “氣血肝脾”理論與甲狀腺結(jié)節(jié)的治療 呂師秉承“氣血肝脾”相關(guān)理念，結(jié)合長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床上治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)通常以“肝脾同治”為法，通過(guò)疏肝健脾以利氣行血，肝氣條達(dá)則氣機(jī)暢運(yùn)，脾氣健旺而無(wú)水濕痰飲之弊，氣血運(yùn)行無(wú)礙，從而改善甲狀腺局部氣滯血郁的病理狀態(tài)以治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)。此外，甲狀腺屬下丘腦-垂體-甲狀腺軸的靶器官，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病與體內(nèi)甲狀腺激素分泌密切相關(guān)，肝脾二臟在調(diào)節(jié)體內(nèi)激素分泌上起重要作用[16]。處方用藥時(shí)，呂教授常將玄麥甘桔湯與四逆散合用，運(yùn)用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，效果顯著。

四逆散出自《傷寒論》，為仲景創(chuàng)立的調(diào)和肝脾的經(jīng)典方劑，后世醫(yī)家將其發(fā)展為疏肝理脾的基礎(chǔ)方，由柴胡、枳實(shí)、白芍、炙甘草組成；玄麥甘桔湯由玄參、麥冬、甘草、桔梗組成，由《傷寒論》中桔梗湯(后世稱甘桔湯)加味而成，仲景將其用于少陰客熱咽痛的治療，現(xiàn)代醫(yī)家多將玄麥甘桔湯加減用于肺系咽喉疾病的辨證治療[17-18]。呂雄教授基于古代文獻(xiàn)的論述，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，推陳出新，將兩方結(jié)合運(yùn)用于臨床作為治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)方。方中柴胡疏肝理氣；白芍和血調(diào)肝，《本經(jīng)》曰其“除血痹，破堅(jiān)積”，《別錄》亦言其“通順血脈，散惡血，逐賊血”；柴胡、白芍相配，使肝氣條達(dá)而無(wú)暗耗肝血之弊，又可和血通脈，氣血兼調(diào)，呂師常將其配伍用于臨床調(diào)節(jié)肝之體用，收效甚佳。枳實(shí)破氣散結(jié)，《本草綱目》言其能“下氣破結(jié)”；枳實(shí)與柴胡相合，一升一降，肝脾同治，增強(qiáng)條達(dá)氣機(jī)之功。王峰等[19]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，以柴胡為君藥組方的柴胡疏肝散能改善激素紊亂狀態(tài)，從而治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。玄參涼血滋陰，解毒散結(jié)，《本草正義》云：“玄參……味辛而微咸，故直走血分而通血瘀”，《本草綱目》言：“消瘰疬亦是散火”；麥冬亦可養(yǎng)陰清熱；甘草甘寒而平，能清熱散結(jié)；桔梗辛開(kāi)散結(jié)，同時(shí)因甲狀腺位于頸部，處人體之高處，現(xiàn)代藥理研究證明桔梗能引藥上行[20]，使藥物能集中作用于甲狀腺局部著重發(fā)揮治療效用，改善局部氣滯血郁狀態(tài)。清朝唐宗海在《血證論》中云：“人之一身，不外陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)二字即是水火，水火二字即是氣血。水即化氣，火即化血。治水即是治氣，能知此者，乃可言調(diào)氣也。治火即是治血，知此乃可與言調(diào)血矣?！庇纱耍{(diào)理氣血可通過(guò)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)水火得以實(shí)現(xiàn)，此即在運(yùn)用四逆散調(diào)節(jié)肝脾氣血的基礎(chǔ)上，合用玄麥甘桔湯清熱滋陰，調(diào)理陰陽(yáng)之功以調(diào)和氣血的目的。

實(shí)際運(yùn)用時(shí)，常以玄麥甘桔湯合四逆散為基礎(chǔ)，結(jié)合上述良性甲狀腺結(jié)節(jié)的氣血辨證，“氣結(jié)”者重用柴胡、枳實(shí)調(diào)暢局部氣機(jī)，氣滯重者則加麥芽、延胡索理氣化滯；“血結(jié)”者則常將白芍改為赤芍調(diào)暢肝經(jīng)氣血，同時(shí)加用川芎、香附調(diào)和氣中之血、血中之氣，氣血同治。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)雖以肝郁氣滯為發(fā)病的啟動(dòng)環(huán)節(jié)，然疾病過(guò)程中或多或少會(huì)犯脾而引起脾氣虛弱，因此，無(wú)論病變處于何階段，通常都需加入健脾益氣之品，如黨參、茯苓等。再結(jié)合此病患者在氣滯血郁的基礎(chǔ)上，常兼有痰濕為患的特點(diǎn)，可加用貓爪草、布渣葉利濕化痰，解毒散結(jié)；若患者結(jié)節(jié)較大(超聲報(bào)告結(jié)節(jié)大于4 cm)，結(jié)合舌脈辨證有向血瘀證轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)時(shí)，還可加用王不留行活血消癭，并建議患者行穿刺活檢明確病變性質(zhì)，必要時(shí)及時(shí)手術(shù)治療，以免貽誤病情，術(shù)后仍可按照上述“氣血肝脾”理論辨證施治以鞏固療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，避免復(fù)發(fā)。

此合方用藥不僅體現(xiàn)氣血同治的特點(diǎn)，在藥物歸經(jīng)上也體現(xiàn)了肝脾同治的特點(diǎn)。方中柴胡歸肝經(jīng)，枳實(shí)、玄參、甘草歸脾經(jīng)，而白芍則同時(shí)歸肝、 脾二經(jīng)，同時(shí)按照“氣血病變，調(diào)氣為主，調(diào)血次之”的原則擬方，呂師在處方時(shí)常以理氣為主，血結(jié)者也強(qiáng)調(diào)氣血同治。諸藥合用，通過(guò)調(diào)和肝脾之陰陽(yáng)氣血，從而改善甲狀腺局部氣滯血郁的病理狀態(tài)，達(dá)到治療甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。正如《明醫(yī)指掌·癭瘤證》中云：“若人之亢氣循環(huán)周流，脈絡(luò)清順流通，焉有癭瘤之患也”。

4 結(jié) 語(yǔ)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)疾病，大多為良性病變，中醫(yī)藥在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療上療效肯定，能使患者免受手術(shù)創(chuàng)傷及終生服藥之苦。第五批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師呂雄教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣血肝脾相互之間的功能紊亂是導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)。“氣血肝脾”理論具有深厚的理論淵源，基于這一理論，呂師認(rèn)為良性甲狀腺結(jié)節(jié)多因肝脾失調(diào)，氣滯血郁引起，臨床上常將玄麥甘桔湯與四逆散合用，結(jié)合兼證及舌脈加減運(yùn)用于臨床上良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，通過(guò)調(diào)和肝脾之陰陽(yáng)氣血，改善甲狀腺局部的氣滯血郁狀態(tài)，從而使甲狀腺結(jié)節(jié)縮小甚至消失，為中醫(yī)藥治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)提供辨證施治思路。