王維嘉 崔旭蕾 黃宇光

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730）

上背部疼痛是人群中常見問(wèn)題，在35～45 歲人群中患病率為15%，16～65 歲人群中患病率可達(dá)34.8%[1]。上背部疼痛可由多種病因引起，其中肩胛背神經(jīng) (dorsal scapular nerve, DSN) 損傷是上背部疼痛的病因之一，但其在診療過(guò)程中易被忽視，導(dǎo)致部分病人的疼痛無(wú)法得到針對(duì)性治療[2]。DSN從第5 頸神經(jīng)根發(fā)出后，從頸部一直延伸到上背部，走行于多個(gè)肌肉之間，容易發(fā)生損傷。既往研究認(rèn)為DSN 缺少感覺(jué)成分，不引起上背部疼痛，但目前越來(lái)越多的相關(guān)研究和病例提示DSN 損傷除引起肩部活動(dòng)障礙外，更多表現(xiàn)為上背部疼痛[2]。Sultan 等[2]對(duì)55 例主訴單側(cè)肩胛骨間疼痛的病人行電生理檢查，其中29 例(52.7%)電生理檢查提示DSN 神經(jīng)病變，9 例合并菱形肌肌力下降和翼狀肩胛，其余20 例僅表現(xiàn)為電生理異常和疼痛。DSN是頸神經(jīng)根的細(xì)小分支，缺少明確的體表定位標(biāo)志，選擇性的神經(jīng)阻滯具有一定難度。1993 年Haim 等[3]根據(jù)DSN 的解剖學(xué)特點(diǎn)，首次描述了神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下DSN 阻滯方法，治療菱形肌不自主痙攣。隨著解剖學(xué)研究進(jìn)展及超聲技術(shù)的普及，可對(duì)DSN及其周圍組織進(jìn)行系統(tǒng)性掃查，并進(jìn)行選擇性的神經(jīng)阻滯，輔助相關(guān)的疼痛診斷及鑒別診斷[4]。然而，目前缺少對(duì)DSN 阻滯方法及其相關(guān)疼痛治療的系統(tǒng)性論述，因此本文結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，從肩胛背神經(jīng)的解剖學(xué)進(jìn)展、超聲掃查和阻滯方法以及在疼痛治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為上背部疼痛的診斷和治療提供參考依據(jù)。

一、肩胛背神經(jīng)的起源、行徑與支配

DSN 起自C5脊神經(jīng)根腹側(cè)支，穿過(guò)中斜角肌后，向下、向外、向后走行至后上鋸肌背側(cè)和肩胛提肌腹側(cè)之間，隨后延肩胛骨內(nèi)側(cè)，在大小菱形肌深面向下走行，終止于T7水平[5]。DSN 主要支配大菱形肌、小菱形肌，部分支配肩胛提肌，參與肩胛骨的內(nèi)收和上提[1,6]。然而，相關(guān)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，DSN 在脊神經(jīng)起源、走行和肌肉支配方面均存在變異，導(dǎo)致其疼痛表現(xiàn)不典型，在進(jìn)行超聲掃查和診療過(guò)程中需要加以考慮。

脊神經(jīng)起源方面，DSN 主要來(lái)源于C5神經(jīng)根，在一項(xiàng)納入1021 例解剖標(biāo)本的薈萃分析中，85.2%的DSN 從C5神經(jīng)根中發(fā)出[7]。除C5外，可能有C4和C6神經(jīng)根的共同參與，同時(shí)，少數(shù)研究也發(fā)現(xiàn)DSN 可單獨(dú)從C4或C6發(fā)出[5,8～11]。DSN 從神經(jīng)根發(fā)出后，大部分穿過(guò)中斜角肌肌腹[12]，少部分在中斜角肌前后走行。Nguyen 等[9]在23 例DSN解剖標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)74% DSN 穿過(guò)中斜角肌，而13%DSN 在中斜角肌前走行，13% DSN 在中斜角肌之后走行。然而在一項(xiàng)日本人群中的研究，Tetsu 等[13]對(duì)140 例DSN 標(biāo)本進(jìn)行解剖研究，其中68%穿過(guò)中斜角肌，32%例均在中斜角肌前方走行。在肩胛骨間區(qū)，DSN 與肩胛背動(dòng)脈 (dorsal scapular artery,DSA) 伴行。Cho 等[14]在解剖標(biāo)本和健康人群中的超聲研究發(fā)現(xiàn)，大部分DSN 在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)走行，少部分肩胛背神經(jīng)和動(dòng)脈在走行過(guò)程中出現(xiàn)交叉或相互交纏。DSA 在肩胛岡水平以上較容易識(shí)別，在肩胛岡水平以下，解剖中可以識(shí)別的DSA 明顯減少。

DSN 主要支配大小菱形肌，是否支配肩胛提肌存在一定變異。Frank 等[12]發(fā)現(xiàn)在35 例頸部解剖標(biāo)本中，31% DSN 支配肩胛提肌，Nguyen 等[9]在23 例解剖標(biāo)本中則發(fā)現(xiàn)52% DSN 同時(shí)支配肩胛提肌和大小菱形肌。然而Tubbs 等[10]在20 例解剖標(biāo)本中則發(fā)現(xiàn)所有DSN 均支配三個(gè)肌肉。菱形肌和肩胛提肌共同參與肩胛骨內(nèi)收和上提，菱形肌損傷可導(dǎo)致肩胛骨不穩(wěn)定和前脫位[10]。

二、超聲引導(dǎo)下肩胛背神經(jīng)掃查及阻滯方法

結(jié)合肩胛背神經(jīng)的解剖特點(diǎn)，目前超聲下DSN的掃查及阻滯主要有兩種途徑：斜角肌入路和肩胛骨間區(qū)入路。

1. 斜角肌入路肩胛背神經(jīng)阻滯

在斜角肌入路中，病人取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，可在操作側(cè)上背部放置一肩墊。采用高頻線陣探頭，在頸部外側(cè)的軸位肌間溝部位識(shí)別前中斜角肌及兩者之間的臂叢神經(jīng)根。根據(jù)橫突結(jié)構(gòu)，掃查并確認(rèn)C5～C7神經(jīng)根。在臂叢后方的區(qū)域，中斜角內(nèi)或表面尋找DSN，超聲上顯示為孤立的高回聲筋膜狀線性結(jié)構(gòu)，內(nèi)部為低回聲中心（見圖1）。軸向移動(dòng)探頭，追蹤DSN 并明確其從C5發(fā)出[4,15]（見圖2）。在肌間溝臂叢水平，DSN 通常在C5～C6神經(jīng)根水平顯像最好[16]。Silkj?r Bak 等[17]在健康受試者中進(jìn)行DSN 超聲掃查，以同時(shí)滿足以下三條標(biāo)準(zhǔn)作為確認(rèn)DSN 的標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)從C5發(fā)出；表現(xiàn)為中斜角肌中的高回聲筋膜狀線性結(jié)構(gòu)；比胸長(zhǎng)神經(jīng) (long thoracic nerve, LTN) 更為表淺。82 例受試者中76%可以掃查到DSN。穿刺采用平面內(nèi)技術(shù)，由外向內(nèi)進(jìn)行穿刺，可以同時(shí)采用神經(jīng)刺激儀輔助定位。Kim 等[18]在44 例健康受試者中使用神經(jīng)刺激儀輔助定位DSN，設(shè)定脈沖寬度 0.1 ms，頻率為2 Hz，可引起菱形肌和肩胛提肌收縮的平均最低電流為0.44 mA。DSN 在中斜角肌中易受到卡壓，引起疼痛和肩部運(yùn)動(dòng)障礙，此種定位和阻滯方法在臨床中應(yīng)用較多。

圖1 胸長(zhǎng)神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)[17]

圖2 超聲下顯示肩胛背神經(jīng)從C5 神經(jīng)根發(fā)出[15]

2. 肩胛骨內(nèi)側(cè)入路肩胛背神經(jīng)阻滯

在肩胛骨內(nèi)側(cè)入路中，病人為俯臥位，將高頻線陣探頭垂直放置于肩胛骨上角內(nèi)側(cè)，明確肩胛提肌短軸附著于肩胛骨邊緣?？稍赑ower Doppler 模式下識(shí)別肩胛提肌下的肩胛背動(dòng)脈，DSN 是動(dòng)脈內(nèi)側(cè)低回聲卵圓形結(jié)構(gòu)。向尾側(cè)移動(dòng)探頭追蹤DSN，可見神經(jīng)在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、大小菱形肌下走行，終止于T7水平（見圖3）[19]。如將探頭放為矢狀位，DSN表現(xiàn)為線形低回聲結(jié)構(gòu)，在肋骨和肋間肌表面走行（見圖3）[19,20]。穿刺采用平面內(nèi)技術(shù)，由內(nèi)向外進(jìn)針[19]。Cho 等[14]對(duì)50 名健康受試者進(jìn)行肩胛骨間區(qū)超聲掃查，94%受試者可在肩胛上角水平清楚識(shí)別DSA，可用于超聲下輔助定位DSN。在肩胛骨間區(qū)組織結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，進(jìn)行穿刺操作更為安全，但神經(jīng)組織更為細(xì)小，不容易識(shí)別，在臨床上應(yīng)用比較少[14,20]。

圖3 肩胛背神經(jīng)（白色箭頭）的短軸(A)和長(zhǎng)軸超聲(B) [20]

三、肩胛背神經(jīng)損傷與疼痛

肩胛背神經(jīng)從頸部一直延伸到上背部，行經(jīng)多個(gè)肌肉包括中斜角肌、肩胛提肌、大小菱形肌等。肌肉勞損、增生可使DSN 受到卡壓，引起神經(jīng)組織炎癥、水腫，導(dǎo)致DSN 損傷相關(guān)的癥狀和體征，結(jié)合電生理學(xué)以及超聲檢查可明確診斷。目前文獻(xiàn)中報(bào)道的肌肉相關(guān)DSN 損傷包括中斜角肌區(qū)域和菱形肌區(qū)域DSN 損傷。另外，臂叢神經(jīng)阻滯和激痛點(diǎn)注射治療也可導(dǎo)致醫(yī)源性DSN 損傷。

1. 中斜角肌區(qū)域肩胛背神經(jīng)損傷

DSN 在中斜角肌內(nèi)走行過(guò)程中受到卡壓是引起DSN 損傷最常見的病因[1,21]。病人一般有手臂反復(fù)或長(zhǎng)期上舉動(dòng)作以及裝卸重物、負(fù)重或外傷等相關(guān)病史，導(dǎo)致斜角肌緊張，繼而引起DSN 卡壓或過(guò)度牽拉[1,2,21,22]。臨床上表現(xiàn)為肩胛骨內(nèi)側(cè)疼痛和感覺(jué)異常，包括鈍痛、銳痛、刺痛及灼燒痛，可向上臂和前臂外側(cè)放射，伴有不同程度的肩部功能障礙，包括菱形肌無(wú)力和萎縮、翼狀肩胛、手臂上舉困難。病人的疼痛主訴及定位可能并不典型，可能主訴頸肩部疼痛，需要通過(guò)詳細(xì)的問(wèn)診和查體，結(jié)合電生理檢查明確診斷[10,14,23,24]。且DSN 損傷引起的疼痛對(duì)常規(guī)藥物治療反應(yīng)不佳，當(dāng)排除其他肩背部疼痛的常見病因，影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常時(shí)，需要對(duì)DSN 損傷提高警惕，從而為病人提供更有針對(duì)性的治療[21]。與健側(cè)對(duì)比，超聲上可能觀察到斜角肌中卡壓部位神經(jīng)組織低回聲增強(qiáng)，通過(guò)局部注射局部麻醉藥、激素或葡萄糖溶液進(jìn)行水分離，可以解除周圍組織壓迫，緩解癥狀[3,21,25]。

2. 菱形肌區(qū)域肩胛背神經(jīng)損傷

在肩胛骨間區(qū)，DSN 走行于大小菱形肌下方，并支配菱形肌。因此，菱形肌病變也可引起DSN損傷，表現(xiàn)為肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛，且脊柱和胸部影像學(xué)檢查沒(méi)有異常表現(xiàn)[19]。在菱形肌肌筋膜綜合征的病人中，菱形肌中的肌肉條索可對(duì)走行其間的DSN 形成卡壓，表現(xiàn)為肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛和感覺(jué)異常，超聲上可觀察到卡壓部位神經(jīng)組織增厚，遠(yuǎn)端神經(jīng)組織變細(xì)，超聲引導(dǎo)下對(duì)受壓部位進(jìn)行水分離，可有效緩解癥狀[2,19]。菱形肌被動(dòng)過(guò)度牽拉也可導(dǎo)致DSN 損傷，如拳擊訓(xùn)練中，肩胛骨過(guò)度外展、前移，導(dǎo)致菱形肌被動(dòng)過(guò)度拉伸，表現(xiàn)為輕度翼狀肩胛、肩胛骨下角疼痛，病史結(jié)合輔助電生理檢查可以明確診斷[26]。這種情況下，主要通過(guò)藥物、康復(fù)治療，平衡各肌肉力量，緩解疼痛[26]。除直接引起疼痛外，DSN 損傷后菱形肌肌力減弱，對(duì)肩胛骨向內(nèi)的牽引力喪失，導(dǎo)致胸脊神經(jīng)背側(cè)皮支過(guò)度牽拉，也可引起肩胛骨間區(qū)疼痛[2]。

3. 外傷和醫(yī)源性穿刺損傷

外傷可引起DSN 損傷[27]，此外，更值得注意的是醫(yī)源性穿刺損傷。DSN 在頸部通常與C5-C6神經(jīng)根在同一水平，因此，在行超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)肌間溝入路臂叢阻滯時(shí)，可能損傷中斜角內(nèi)的DSN。Hanson 等[15]對(duì)50 例肩部手術(shù)病人行術(shù)前超聲評(píng)估，90%病人可在中斜角肌內(nèi)或淺層、C6神經(jīng)根水平，識(shí)別出神經(jīng)組織，通過(guò)神經(jīng)刺激儀發(fā)現(xiàn)其中77%為DSN。同樣Kim 等[18]對(duì)77 例肩部手術(shù)病人行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)刺激儀輔助肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯過(guò)程中，44 例(62.8%)在穿刺過(guò)程中觸及DSN。由于既往對(duì)DSN 損傷的警惕性不高，且DSN 損傷癥狀不典型，目前尚無(wú)臂叢阻滯導(dǎo)致DSN 損傷的報(bào)道，但根據(jù)現(xiàn)有研究，確實(shí)存在穿刺損傷可能。因此，應(yīng)在臂叢阻滯時(shí)對(duì)DSN 進(jìn)行掃查，避免穿刺過(guò)程中的直接損傷[23]。也有研究報(bào)道盲探下行菱形肌激痛點(diǎn)注射后發(fā)生DSN 損傷的病例，可能由直接針刺損傷或神經(jīng)內(nèi)注射引起，表現(xiàn)為菱形肌肌力減弱和電生理異常[28]。

四、總結(jié)與展望

綜上所述，DSN 損傷是肩胛間區(qū)疼痛和肩部運(yùn)動(dòng)障礙的病因之一，斜角肌、菱形肌卡壓或過(guò)度牽拉神經(jīng)組織，以及直接針刺損傷均可導(dǎo)致DSN損傷。由于其癥狀可能不典型，在臨床上需對(duì)DSN 損傷相關(guān)疼痛及功能異常提高警惕，并通過(guò)詳細(xì)的問(wèn)診、查體、結(jié)合超聲以及電生理檢查，作出合理診斷和有效治療。在涉及肩胛背神經(jīng)走行的區(qū)域進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，有必要對(duì)DSN 進(jìn)行針對(duì)性掃查，避免穿刺相關(guān)損傷。目前DSN 穿出中斜角肌后至肩胛骨上角這一區(qū)域仍是超聲掃查和阻滯的盲區(qū)，但該區(qū)域也存在神經(jīng)損傷并引起疼痛的可能，需要進(jìn)一步完善相關(guān)的解剖和超聲研究，使DSN 相關(guān)疼痛的診療更為全面。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。