廖雨萍 張達穎 王志劍 曾 飛 余 波 劉韋辰 萬 露 魏建梅△

（1 南昌大學護理學院，南昌 330006；2 南昌大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006；3 江西省衛(wèi)生健康神經(jīng)性疼痛重點實驗室，南昌 330006）

原發(fā)性手汗癥 (primary palmar hyperhidrosis,PPH) 是指由于交感神經(jīng)過度興奮導致手部汗腺分泌亢進的一類慢性功能性疾病，病人多在無明顯誘因下出現(xiàn)雙手掌出汗過多、潮濕，劇烈運動或情緒激動時出汗程度加重，嚴重影響病人工作、生活及社交[1]。國內(nèi)一項涉及73,256名大學生的調查結果顯示，PPH 多首發(fā)于7～15 歲的青少年，發(fā)病率達2.08%，陽性家族史25.4%[2]。關于PPH的發(fā)病機制尚存爭議，目前PPH 可通過胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術 (endoscopic thoracic sympathotomy, ETS)、胸交感神經(jīng)鉗夾術、CT 引導下胸交感射頻調控術等外科方式治療[3]，但ETS 多需全身麻醉進入胸膜腔操作，有乳糜胸、氣胸等風險，且術后發(fā)生代償性多汗 (compensatory hyperhidrosis, CH) 的概率高達90%[4]，因此，探索更有效地治療方式是當前的熱點和難點問題。CT 引導下經(jīng)皮穿刺胸交感神經(jīng)射頻熱凝術聯(lián)合無水乙醇注射術通過CT 引導將穿刺針進至合適椎間隙達胸交感神經(jīng)部位后，利用化學性（局部麻醉藥、無水乙醇）和物理性（射頻熱凝）方法阻滯紊亂或過度興奮的神經(jīng)，從而減少區(qū)域汗腺分泌，該方法比胸外科手術創(chuàng)口小、費用低、效果確切且無需全身麻醉[5]，但尚未檢索到相關圍手術期護理經(jīng)驗。故本研究擬通過探討疼痛科40 例原發(fā)性手汗癥病人的圍手術期護理方法，旨在了解新術式護理現(xiàn)狀，總結優(yōu)質的圍手術期護理經(jīng)驗，為配合新術式的開展、更好地護理PPH 病人提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究通過南昌大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核 [(2022)CDYFYYLK(09-045)]，選擇2020年10 月1 日至2022 年8 月30 日于疼痛科行CT 引導下經(jīng)皮穿刺胸交感神經(jīng)射頻熱凝術聯(lián)合無水乙醇注射術治療的40 例原發(fā)性手汗癥病人。其中男19例，女21 例，年齡15～32 歲，平均 (20.7±4.0) 歲。所有病人均符合多汗癥診斷標準[6]，即無明顯誘因下肉眼可見的汗腺分泌亢進持續(xù)> 6 個月，并至少符合下列2 項表現(xiàn)者即可確診：①雙側對稱性出汗；②發(fā)病年齡＜ 25 歲；③家族史陽性；④每周至少發(fā)作1 次；⑤睡眠時無多汗；⑥影響日常工作生活。按照常用的手汗癥Lai 分級標準[7]將PPH 分為：輕度0 例：手掌潮濕，但不能打濕手帕；中度27 例：手掌出汗增多，能濕透一張手帕；重度13 例：手掌出汗進一步增多，呈滴珠狀。

納入標準：①符合PPH 診斷標準；②認知功能正常能配合此研究；③自愿參與并知情同意。

排除標準：①有人格障礙或精神病史；②合并其他嚴重軀體疾病。

2.手術方法

病人俯臥于CT 操作床上，雙側肩及側胸下各墊一薄枕，至胸部略懸空，下肢開放靜脈通道，行心電監(jiān)護。CT 定位T3-4椎間隙后于體表選取穿刺層面及相應的穿刺點，再選取合適進針角度和進針點進行穿刺；術野常規(guī)消毒鋪巾，對選定穿刺點完成1%利多卡因局部浸潤麻醉，將22 G 射頻穿刺針（長10 cm，裸端5 mm）裸露面針尖經(jīng)穿刺點沿雙側T3-4椎板外側緣穿刺，穿刺針滑過肋骨小頭3 mm 到達對應椎體側緣即為治療靶點，靶點為T4肋骨小頭上緣與T3椎體下部外緣，給予70 ℃×180 s、80 ℃×180 s、90 ℃×180 s 連續(xù)射頻。射頻結束后，調整穿刺點至T3椎體外緣前中1/3處，回抽無血、液、氣，兩側分別注入造影混合液3 ml（2%鹽酸利多卡因1.5 ml + 30%碘海醇注射液1.5 ml），再行CT平掃觀察藥液覆蓋T3、T4椎體兩側前外緣間隙情況，未彌散至椎間孔及椎管內(nèi)以及胸膜內(nèi)，觀察15 min后無眼瞼下垂等霍納征表現(xiàn)及其他明顯不適感，左右分別注入無水乙醇3 ml（含0.3 ml 30%碘海醇注射液），觀察15 min 后，無特殊不適感及霍納征，拔出穿刺針，按壓止血，結束手術，返回病房后給予補液、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理。術后40 例病人雙手多汗情況均較術前明顯緩解（見圖1）。

圖1 術前手部出汗過度、皮膚濕冷（左）術后手部出汗減輕、皮膚干暖（右）Fig. 1 Excessive sweating of hands and wet and cold skin before operation (left)After operation, the sweating of hands was reduced,and the skin was dry and warm (right)

3.術前護理

（1）病情評估：在原發(fā)性手汗癥病人入院時、術前及術后，護士均需評估其雙手出汗情況，包括出汗部位、分級及手掌溫度。測量手掌皮膚溫度時，護士先擦干病人手掌汗液，囑其將水銀體溫計握于掌心，10 min 后讀取溫度，以便評估手術效果。

（2）心理護理：①醫(yī)護人員需加強與病人的溝通，與其建立良好的護患關系，根據(jù)病人的認知情況采取個性化的健康教育措施，以通俗易懂的語言協(xié)助病人充分了解手術方式、目的、療效及手術優(yōu)勢（手術創(chuàng)口小、費用低、效果確切且安全性高）。對于病人提出的疑問，醫(yī)護人員耐心回答，并主動詢問病人的關切，從病人角度出發(fā)，建立其對新術式的認同，使病人產(chǎn)生信任感，以緩解其焦慮、恐懼情緒；②良好的社會支持對病人心理狀態(tài)的改善至關重要，醫(yī)護人員應主動與病人親屬進行溝通，鼓勵其給予病人更多的關心與幫助，使病人感受到來自家庭的溫暖，從而緩解病人的抑郁癥狀，增強戰(zhàn)勝PPH 的信心；③建立溫馨的病房環(huán)境，保證病房安靜、整潔，將病房的溫度和燈光調節(jié)至病人最舒適的狀態(tài)，并注意將護理操作集中進行，盡量避免占用病人的休息時間，以改善病人的睡眠質量。

（3）術前準備：①術前完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、凝血5 項、血生化、心電圖、胸部CT 等檢查；②術前1～3 天每日使用2000～3000 ml 糖鹽等晶體溶液進行預充性補液擴容，必要時可用膠體溶液代替，以減少或避免術中血流動力學波動；③術前更換床單、被套及手術衣褲，并囑其上衣貼身反穿；④術前30 min 遵醫(yī)囑開放靜脈通道使用抗生素。

4.術中護理

核對病人信息，了解病人基本病情、既往史、過敏史等；協(xié)助醫(yī)師擺放正確手術體位，使病人俯臥于CT 操作床上；保證靜脈輸液通道，行心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度；術中加強巡視，緊密配合手術醫(yī)師，并記錄手指末梢灌注指數(shù)(perfusion index, PI) 變化。

5. 術后護理

（1）病情觀察：①病人返回病房予以相對平臥位休息24～48 h；②嚴密監(jiān)測病人的生命體征，尤其血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化，防止血氣胸和低血壓發(fā)生。若6 h 內(nèi)病人生命體征正常，且無并發(fā)癥發(fā)生，即可進行輕微日?；顒樱虎塾^察病人手部出汗情況、測量手掌溫度并與術前進行比較，如病人手部出汗明顯減少或停止，且皮膚轉為干燥、溫暖，手溫較前升高，則視為手術有效。

（2）預防感染：①手術穿刺處無菌敷料覆蓋，24～48 h 保持清潔、干燥，勿洗澡，術后24 h 給予消毒、更換敷料；②護士每班需注意觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛、滲血、滲液及皮下氣腫等不良反應，如有異常及時報告醫(yī)師給予處理。

（3）疼痛護理管理：CT 引導下經(jīng)皮穿刺胸交感神經(jīng)射頻熱凝術聯(lián)合無水乙醇注射術引起病人的疼痛主要包括因射頻熱凝熱傳遞或無水乙醇高脫水性引起的手術部位組織損傷痛以及手術進針處傷口痛。護士應根據(jù)病人的認知水平選擇合適疼痛評分量表進行疼痛評估[8]，現(xiàn)臨床多采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分對病人進行疼痛評估，并根據(jù)疼痛程度采取相應的處理措施[9]。

（4）并發(fā)癥的護理：術后相關并發(fā)癥主要包括胸背痛、血氣胸、代償性多汗及霍納綜合征。

胸背痛多與進針處傷口痛及胸交感神經(jīng)損毀有關，病人主要表現(xiàn)為術后自覺胸痛，因個人痛閾不同，對疼痛的耐受程度不一致，護士進行疼痛評估時應充分相信病人主訴，告知病人出現(xiàn)胸背部輕微疼痛為正?，F(xiàn)象，并可通過音樂療法、注意力分散法等方式進行疼痛干預，以減輕病人疼痛、增強舒適感、促進康復，若上述非藥物療法仍無法改善，則根據(jù)疼痛程度遵醫(yī)囑進行藥物治療。

血氣胸主要表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸音及呼吸運動減弱，術后護士應密切觀察病人有無上述表現(xiàn)，若存在立即通知本科室及相關科室醫(yī)師，必要時進行胸腔穿刺排氣或胸腔閉式引流，做好相應的?？谱o理。

代償性多汗 (compensatory hyperhidrosis, CH) 是術后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達90%[10]，指病人術后發(fā)生不明原因的手掌之外的其他部位出汗異常增加（如軀干、下肢、足部等處），CH 的發(fā)生會導致病人生活質量下降，故相關研究表明，術前嚴格遵守手術適應證并與病人進行充分溝通至關重要[11]。雖然我科開展的新術式CH 發(fā)生率率顯著低于ETS，但仍有出現(xiàn)CH 的可能，而對于重度代償性多汗，目前臨床仍無有效應對措施，為避免由此引發(fā)病人心理問題，術前應由高年資護士或主管醫(yī)師與病人進行談話，談話的目的是讓病人充分理解CH 的發(fā)生率與表現(xiàn)，從而謹慎抉擇是否確認選擇手術，防止術后因發(fā)生CH 而后悔手術引發(fā)醫(yī)療糾紛。

霍納綜合征為手術最嚴重的并發(fā)癥之一，主要為藥液注入量過多、藥液流布彌散至T1上緣從而損傷星狀神經(jīng)節(jié)所致。因此，責任護士應密切觀察病人有無瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂、患側額面部無汗，有無手臂痛、上肢水腫、上肢靜脈曲張、劇烈胸肩痛以及運動障礙等表現(xiàn)，一旦發(fā)生立即通知并協(xié)助醫(yī)師進行相應處理。

（5）出院指導：出院后若出現(xiàn)術前部位出汗等異常情況，應立即與醫(yī)師取得聯(lián)系。指導病人家屬做好病人的心理疏導工作，為病人營造舒適的居家環(huán)境，保持情緒穩(wěn)定及樂觀精神，以免誘發(fā)多汗癥狀。出院后7～10 天無并發(fā)癥發(fā)生可進行日常工作學習活動，盡量避免劇烈運動及重體力作業(yè)等。告知病人醫(yī)護人員將分別在出院后1、3、6、12 個月進行電話隨訪，如出現(xiàn)復發(fā)癥狀及時就診，以確保手術效果。

6. 評價指標

（1）比較病人術前術后PPH 分級、手掌皮膚溫度、手指末梢灌注指數(shù) (perfusion index, PI)。

（2）焦慮、抑郁狀況：應用醫(yī)院焦慮抑郁量表[12](hospital anxiety and depression scale, HADS) 進行評估，該量表按照Zigmond 兩因子結構模型進行分析，包括焦慮、抑郁兩個亞量表，全表由14 個條目組成，焦慮、抑郁評定各占7 個條目，每條目0～3分，兩亞量表得分均為0～21 分，其中0～7 分表示無癥狀，8～10 分表示可疑存在焦慮或抑郁癥狀，11～21 分表示肯定存在焦慮或抑郁癥狀。病人得分以8 分為起點，即8～21 分認定為焦慮或抑郁癥狀陽性。

（3）睡眠狀況：應用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表[13](Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 進行評估，該量表由19 個自評及5 個他評條目構成，其中第19 個自評條目和5 個他評條目不參與計分，參與計分的僅18 個自評條目，分為7 個維度，分別為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。每維度0～3 分，累積各維度得分為測評總分，共0～21 分，PSQI 總分 ≤ 7 分表示睡眠質量較好，總分> 7 分則存在睡眠障礙。

（4）病人滿意度：采用我院制訂的“病人滿意度調查表”進行滿意度評價，總分為0～100 分。

7.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù) ± 標準差(±SD)描述，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M (P25, P75)] 進行描述，采用配對樣本t檢驗進行比較；定性資料采用例數(shù)和百分比 (%) 進行描述。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.手術前后病人PPH 分級、手掌皮膚溫度及PI 值比較

實施手術后，40 例病人出汗癥狀較術前明顯好轉，其中37 例完全緩解、2 例PPH 分級為輕度、1 例為中度；皮膚平均溫度由33.1±0.4℃升高至35.9±0.4 ℃；PI 值由0.9±0.1 升高至4.8±0.5（P＜0.001，見表1）。

表1 手術前后病人PPH 分級、手掌皮膚溫度及PI 值比較(±SD)Table 1 Comparison of PPH grade, palm skin temperature and PI value before and after operation (±SD)

表1 手術前后病人PPH 分級、手掌皮膚溫度及PI 值比較(±SD)Table 1 Comparison of PPH grade, palm skin temperature and PI value before and after operation (±SD)

**P ＜0.01，***P ＜0.001，與術前相比；**P ＜0.01, ***P ＜0.001, compared with before operation.

PPH 分級PPH classification例數(shù)Cases 輕度Mild 中度Moderate 重度Severe手術前Before operation 33.1±0.4 0.9±0.1 40 0 27 13手術后After operation 35.9±0.4*** 4.8±0.5*** 3 2** 1** 0**t 33.216 42.182 11.142 P 0.000 0.000 0.003階段Stage手掌皮膚溫度Palm temperature手指末梢灌注指數(shù)Perfusion Index (PI)

2.圍手術期護理前后病人HADS 焦慮抑郁、PSQI 睡眠及滿意度評分比較

40 例PPH 病人經(jīng)圍手術期護理后，HADS 焦慮抑郁評分及PSQI 睡眠評分均較前明顯下降，其中HADS 焦慮評分由6.6±2.6 分降至3.1±1.3 分、HADS 抑郁評分由11.5±3.7 分降至3.3±0.9 分、PSQI 睡眠評分由9.2±4.0 分降至5.5±2.8 分；滿意度評分由83.0±2.2分升高至97.5±1.4分（P＜0.001，見表2）。

表2 護理前后病人焦慮、抑郁、睡眠及滿意度評分比較(±SD)Table 2 Comparison of anxiety scores, depression, sleep and satisfaction of patients before and after nursing (±SD)

表2 護理前后病人焦慮、抑郁、睡眠及滿意度評分比較(±SD)Table 2 Comparison of anxiety scores, depression, sleep and satisfaction of patients before and after nursing (±SD)

***P ＜0.001，與護理前相比；***P ＜0.001, compared with before nursing.

滿意度評分Satisfaction score護理前Before nursing 6.6±2.6 11.5±3.7 9.2±4.0 83.0±2.2護理后After nursing 3.1±1.3*** 3.3±0.9*** 5.5±2.8*** 97.5±1.4***t-14.109 -14.507 -13.437 31.244 P 0.000 0.000 0.000 0.000階段Stage HADS 焦慮評分HADS anxiety score HADS 抑郁評分HADS depression score PSQI 睡眠評分PSQI sleep score

討 論

CT 引導下經(jīng)皮穿刺胸交感神經(jīng)射頻熱凝術聯(lián)合無水乙醇注射術具有手術創(chuàng)口小、效果確切、術后病人痛苦輕、恢復快、住院時間短及費用低等優(yōu)勢。目前外科治療原發(fā)性手汗癥仍以胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術 (endoscopic thoracic sympathotomy,ETS) 為主，但該手術不僅操作復雜，且術后發(fā)生代償性多汗的概率過高，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛，甚至導致病人進行二次手術。我科開展的新術式在局部麻醉下即可進行，操作簡易且安全性高，很大程度上減輕了病人的痛苦及顧慮。本研究40 例病人中有37例術后完全緩解，手掌出汗癥狀明顯減輕，皮膚由濕冷轉為干暖，手術有效率達92.5%。術后手掌皮膚平均溫度由術前的33.1±0.4℃升高至35.9±0.4℃，手指末梢PI 值由0.9±0.1 升高至4.8±0.5，達到了黃冰等[14]設立的療效標準，表明新術式療效良好，是目前較佳的治療方式。

本研究表明，多汗癥病人容易出現(xiàn)情緒問題，以焦慮、抑郁最為常見。經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，護理前病人HADS焦慮、抑郁評分分別為6.6±2.6分、11.5±3.7分，均顯著高于HADS 國內(nèi)常模[15]，且與林雪霏等[16]的研究結果相似。表明病人存在明顯焦慮、抑郁狀態(tài)，這可能與PPH 病人常出現(xiàn)過度且不受控制的手掌出汗，導致病人在日常人際交往中壓力倍增有關，加之病人對新術式缺乏了解，對術后并發(fā)癥比較擔憂，所以易出現(xiàn)不良情緒。護理后病人HADS 焦慮、抑郁評分分別降至3.1±1.3 分、3.3±0.9 分，與護理前相比顯著降低，這表明通過對病人進行個性化健康教育、提高其對疾病及手術的正確認知、并提供良好的社會支持，能夠有效改善PPH 病人心理狀態(tài)，鞏固手術效果，提升病人生活質量。

本研究結果顯示，護理前病人PSQI 睡眠評分為9.2±4.0 分，表示病人存在明顯的睡眠障礙問題，而睡眠是人體的基本需求，睡眠不足會導致個體偏向消極情緒，并可通過炎癥途徑對疾病造成多種不良影響。因此，在臨床工作中，不僅要關注病人的多汗癥狀及皮膚狀態(tài)，同時也應關注其睡眠情況。本研究由單純的疾病護理轉變?yōu)檎w身心護理，通過一系列標準化護理措施，病人PSQI 睡眠評分降至5.5±2.8 分，睡眠質量較護理前得到有效提升。術后40 例病人中8 例出現(xiàn)胸背部脹痛，VAS 評分4～6 分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯藥物治療后疼痛緩解，其余僅主訴伴有能忍受的輕微疼痛，未進行特殊處理；3 例出現(xiàn)不同程度代償性多汗，遵醫(yī)囑給予補液治療，協(xié)助其更換汗?jié)褚路?，囑其多飲溫水，并解釋代償性多汗發(fā)生原因，消除病人疑慮；1 例出現(xiàn)霍納綜合征，配合醫(yī)師處理后病人好轉。出院前病人滿意度評分由83.0±2.2 分提高至97.5±1.4分，表明圍手術期護理效果顯著。

綜上所述，新術式的開展不僅需要醫(yī)師具備嫻熟的技術，同時要求規(guī)范統(tǒng)一的圍手術期護理配合，以提高治療效果。本研究通過對40 例應用CT 引導下經(jīng)皮穿刺胸交感神經(jīng)射頻熱凝術聯(lián)合無水乙醇注射術治療的PPH 病人進行精細化圍手術期護理，分別于術前做好病情評估、心理護理、完善相關術前準備；術后密切觀察病人病情、做好傷口護理、疼痛護理管理、并發(fā)癥防范及出院指導，有效鞏固了手術效果，改善了病人心理狀態(tài)，并提高了其就醫(yī)體驗，值得臨床推廣。

但本研究僅涉及來自一所三級甲等醫(yī)院原發(fā)性手汗癥病人的數(shù)據(jù)，研究結果代表性欠佳，未來需要在不同等級醫(yī)院中開展調查，以形成原發(fā)性手汗癥圍手術期護理規(guī)范。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。