李俞鋒 董士奎 伍晨亮 蔣佳 皇甫小橋 趙金忠

肩胛下肌是肩袖中最大和最有力的肌肉，也是唯一的內(nèi)旋肌[1]，它與后下肩袖肌肉一起維持肩關(guān)節(jié)水平位的力偶平衡[2]。肩胛下肌是肩關(guān)節(jié)前方的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)維持盂肱關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性至關(guān)重要[3]。與岡上肌或?qū)录p傷相比，既往有關(guān)肩胛下肌損傷的研究較少[4]。然而，隨著肩關(guān)節(jié)鏡和影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用的普及，臨床醫(yī)生對(duì)肩胛下肌損傷的識(shí)別能力有很大提高，肩胛下肌損傷成為相對(duì)常見的損傷[5]。目前，對(duì)肩胛下肌損傷的研究報(bào)道仍較少，本文回顧相關(guān)文獻(xiàn)，就肩胛下肌損傷分型及修復(fù)治療的研究進(jìn)展作一綜述。

1 肩胛下肌損傷分型

肩胛下肌損傷最常見的機(jī)制是肩關(guān)節(jié)過度外展或外旋[6]。肩胛下肌損傷包括單純肩胛下肌損傷、前上肩袖(肩胛下肌和岡上肌)損傷以及涉及面積巨大的肩袖損傷[7]。單純肩胛下肌損傷并不多見，肩胛下肌部分損傷合并岡上肌和/或?qū)录p傷較為常見[8]。

目前，尚無公認(rèn)的肩胛下肌損傷分型方法。1999年，Pfirrmann等[9]根據(jù)肩胛下肌肌腱矢狀面的MRI圖像設(shè)計(jì)了以下分類：Ⅰ型，損傷累積小于1/4肩胛下肌肌腱寬度；Ⅱ型，損傷累積超過1/4肩胛下肌肌腱寬度；Ⅲ型，肩胛下肌肌腱完全脫離肱骨小結(jié)節(jié)。該損傷分型可以在肱骨小結(jié)節(jié)附著處的首尾方向反映肩胛下肌肌腱損傷，但并不適用于所有的肩胛下肌肌腱病變，如肩胛下肌在附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)、小結(jié)節(jié)處以及肌肉部位的損傷[9]。

2003年，F(xiàn)ox等[10]將關(guān)節(jié)鏡下觀察的肩胛下肌肌腱病變分為4種類型：Ⅰ型為肌腱部分撕裂；Ⅱ型為肌腱上部25%完全撕裂；Ⅲ型為肌腱上部50%完全撕裂；Ⅳ型為肌腱完全撕裂。

2007年，Lafosse等[11]基于術(shù)前CT檢查和關(guān)節(jié)鏡下的術(shù)中評(píng)估，同時(shí)結(jié)合肩胛下肌損傷進(jìn)展模型及修復(fù)手術(shù)的策略，提議將肩胛下肌損傷分為5種類型：Ⅰ型為肩胛下肌肌腱上1/3部分損傷；Ⅱ型為肩胛下肌肌腱上1/3完全損傷；Ⅲ型為肩胛下肌肌腱上2/3完全損傷；Ⅳ型為肩胛下肌肌腱完全損傷伴肱骨頭中心移位，脂肪浸潤(rùn)≤3級(jí)；Ⅴ型為肩胛下肌肌腱完全損傷伴肱骨頭脫位，喙突撞擊，脂肪浸潤(rùn)>3級(jí)。然而，該分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì)所參考的樣本量較小，且未區(qū)分肩胛下肌肌腱完全縮回導(dǎo)致肱骨頭位置偏位與盂肱關(guān)節(jié)融合的損傷[11]。

2015年，Yoo等[12]基于解剖學(xué)肩胛下肌肌腱的三維止點(diǎn)提出新的分型體系。他們發(fā)現(xiàn)，肩胛下肌肌腱沿肱骨頭前部彎曲處有1個(gè)4面(facet)止點(diǎn)的解剖(圖1)。以此為基礎(chǔ)，他們將肩胛下肌撕裂分為5種類型：Ⅰ型，肩胛下肌前緣肌腱撕裂或縱裂；Ⅱ型，其中ⅡA型為肩胛下肌肌腱與F1面的分離<50%，ⅡB型為肩胛下肌肌腱與F1面的分離>50%且未完全破壞外側(cè)緣，占肩胛下肌肌腱長(zhǎng)度的1/4～1/3；Ⅲ型，F(xiàn)1面全層撕裂；Ⅳ型，F(xiàn)1面、F2面的肌腱外露，肌腱向內(nèi)側(cè)回縮(約占肩胛下肌長(zhǎng)度的2/3)；Ⅴ型，累及肌肉部分的肩胛下肌肌腱完全撕裂。然而，Yoo等[12]也承認(rèn)，根據(jù)他們的分型系統(tǒng)無法給出相應(yīng)的科學(xué)治療指導(dǎo)。

圖1 人體左肩標(biāo)本4面止點(diǎn)及其肩胛下肌附著點(diǎn)解剖示意圖[12] 冠狀位圖(a)和矢狀位圖(b)，右側(cè)為前側(cè)，F(xiàn)1、F2、F3、F4面如圖所示

雖然上述分型系統(tǒng)對(duì)理解與肩胛下肌損傷相關(guān)的解剖學(xué)和手術(shù)方案具有參考價(jià)值，但在科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臈l件下進(jìn)行評(píng)估時(shí)，其準(zhǔn)確性均未得到驗(yàn)證[13]。

2 肩胛下肌損傷治療

肩胛下肌損傷的治療方式包括保守治療及手術(shù)治療。非創(chuàng)傷性、程度較輕的肩胛下肌損傷通?？梢圆捎弥苿?dòng)、藥物治療、物理治療等保守治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道，一些退行性肩胛下肌損傷的患者通過保守治療可被成功治愈[14]。

手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開放性手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)等，主要用于保守治療失敗的患者，其損傷可以是肩胛下肌外傷性或退行性撕裂[15]。Mall等[16]對(duì)采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開放性手術(shù)修復(fù)肩胛下肌損傷的多項(xiàng)研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后患者疼痛均可明顯改善，90%～95%的患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有手術(shù)切口大、手術(shù)后疼痛、術(shù)后不易康復(fù)等缺點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)可彌補(bǔ)開放性手術(shù)的不足，還可以同時(shí)處理其他肩袖肌腱損傷。另外，關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)性質(zhì)，可減少對(duì)肩部周圍軟組織包膜的整體損傷，從而減少粘連，降低術(shù)后僵硬發(fā)生率[11]。

2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

Burkhart等[17]首先報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌損傷修復(fù)手術(shù)，隨后學(xué)者們對(duì)各種肩胛下肌損傷修復(fù)手術(shù)愈發(fā)關(guān)注。

2.1.1 單排技術(shù)

采用單排技術(shù)修復(fù)肩胛下肌損傷時(shí)，術(shù)者通常于肩胛下肌止點(diǎn)處置入帶線錨釘，錨釘線穿過肩胛下肌肌腱撕裂的近端，打結(jié)固定，也可以使用高強(qiáng)線環(huán)扎肌腱撕裂端，以無結(jié)鉚釘將其固定于足印區(qū)。Burkhart等[18]介紹了2種特殊單排修復(fù)技術(shù)。一是修復(fù)關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分撕裂(PASTA)損傷，即將全螺紋雙線縫線錨釘置于小結(jié)節(jié)內(nèi)上部，修復(fù)肌腱損傷，或使用無結(jié)技術(shù)避免打結(jié)；二是修復(fù)肩胛下肌肌腱全層撕裂時(shí)需要行肌腱切斷或肌腱固定術(shù)處理肱二頭肌肌腱。

研究報(bào)道，單排技術(shù)治療肩胛下肌損傷可獲得良好的治療效果，再撕裂率約為8.8%[19]。Lafosse等[11]在6例Lafosse Ⅰ型或Ⅱ型撕裂的患者中使用單排技術(shù)進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，術(shù)后隨訪顯示，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)單純肩胛下肌損傷可以明顯改善患者的肩部功能，顯著減輕疼痛，同時(shí)可長(zhǎng)期維持結(jié)構(gòu)的修復(fù)狀態(tài)。一些學(xué)者對(duì)行單排技術(shù)修復(fù)手術(shù)的患者進(jìn)行臨床隨訪研究。Bartl等[20]的隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)后患者肩部功能顯著改善，且損傷復(fù)發(fā)率低。但近期一項(xiàng)臨床研究顯示，與對(duì)側(cè)肩相比，術(shù)后患者傷側(cè)肩胛骨力量仍明顯不足，約25%的患者出現(xiàn)肩胛下肌萎縮[21]。Hantes等[21]的隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)后患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分和美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯改善。

需要注意，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，關(guān)于肌腱部位在松解過程中可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷以及修復(fù)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是否會(huì)導(dǎo)致肩胛下肌功能障礙等問題，目前尚無定論。

2.1.2 雙排技術(shù)

雙排技術(shù)是將肩胛下肌肌腱殘端作內(nèi)、外層雙排固定，內(nèi)層固定于肱骨頭關(guān)節(jié)面外緣附近，外層固定于小結(jié)節(jié)足印區(qū)外側(cè)。該方法可使整個(gè)肩胛下肌獲得雙重固定，適用于可修復(fù)的肩胛下肌全層撕裂。有文獻(xiàn)報(bào)道，雙排固定能使肌腱更好地愈合，對(duì)于55歲以下且為中型至大型的肩袖撕裂患者，建議采用雙排技術(shù)進(jìn)行修復(fù)[21]。Burkhart等[18]介紹了采用縫線橋技術(shù)對(duì)肩胛下肌撕裂行雙排錨釘修復(fù)的方法。內(nèi)排錨釘修復(fù)后，保留縫線端，在小結(jié)節(jié)外側(cè)制備骨孔，將內(nèi)排錨釘?shù)目p線端穿過SwiveLock錨釘?shù)男】祝越徊娣绞焦潭ㄓ谕鈧?cè)。外排固定也可以將內(nèi)排縫線匯集至肱二頭肌固定結(jié)構(gòu)。該方法適用于全層肩胛下肌肌腱損傷時(shí)放置外排錨釘空間有限的情況。

Lafosse等[11]在11例肩胛下肌損傷患者中使用雙排技術(shù)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患者肩屈曲、外旋和內(nèi)旋的活動(dòng)范圍均有顯著改善。Grueninger等[22]在2例Lafosse Ⅴ型損傷患者中使用雙排技術(shù)進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，術(shù)后1年的隨訪結(jié)果顯示，患者肩胛下肌肌腱愈合，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Lanz等[23]使用雙排技術(shù)治療巨大肩胛下肌損傷的患者，經(jīng)2～4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者病情顯著改善，肩袖肌肉力量能較好維持，且肌腱完整性可長(zhǎng)期保持。將2項(xiàng)僅使用單排技術(shù)治療的研究[20,24]與1項(xiàng)使用雙排技術(shù)治療的研究[25]進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在肩胛下肌損傷較嚴(yán)重的情況下，外科醫(yī)生傾向于采用雙排技術(shù)。

然而，以雙排技術(shù)修復(fù)肩胛下肌損傷的研究樣本量較小，其原因在于此類手術(shù)難度較高，相關(guān)研究報(bào)道較少。因此，對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用效果仍需要更多的研究來評(píng)估。

2.2 肌腱轉(zhuǎn)移

肩胛下肌陳舊損傷通常合并肌萎縮、重度粘連、腱肌結(jié)合部撕裂無法修補(bǔ)以及部分肩袖因撕裂巨大和組織攣縮無法修補(bǔ)等情況，可能需要行肌腱和肌肉轉(zhuǎn)移進(jìn)行重建，其中經(jīng)常使用的方法是胸大肌轉(zhuǎn)移和背闊肌轉(zhuǎn)移。

2.2.1 胸大肌轉(zhuǎn)移

胸大肌轉(zhuǎn)移適用于不可修復(fù)性肩胛下肌損傷合并或不合并岡上肌腱損傷，其技術(shù)要點(diǎn)如下：經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路，清理小結(jié)節(jié)，去除瘢痕組織，暴露滲血骨面；將胸大肌從肱骨干止點(diǎn)切斷，移位于小結(jié)節(jié)，通過固定于小結(jié)節(jié)的錨釘縫線固定胸大肌肌腱。Wirth等[26]首次提出胸大肌轉(zhuǎn)移方法。他們于腋前折痕處切開暴露胸大肌，將胸大肌上部肌腱經(jīng)聯(lián)合腱前方固定于處理好的肱骨小結(jié)節(jié)骨槽中。在此基礎(chǔ)上學(xué)者們衍生出其他手術(shù)方法：一種是將肌腱轉(zhuǎn)移路徑改為經(jīng)聯(lián)合腱后方；另一種是改變轉(zhuǎn)移的肌腱部位，如胸骨頭和鎖骨頭轉(zhuǎn)移，其中胸骨頭轉(zhuǎn)移較鎖骨頭轉(zhuǎn)移在生物力學(xué)上更接近于肩胛下肌[27]。但有臨床研究表明，兩種方法在緩解疼痛、提升肌力和改善功能方面并無差異[25]。Nelson等[28]的回顧性研究顯示，單純肩胛下肌損傷采用胸大肌轉(zhuǎn)移可以獲得最佳效果，但對(duì)于肩關(guān)節(jié)前上方不穩(wěn)或巨大肩袖損傷的患者，胸大肌轉(zhuǎn)移對(duì)緩解術(shù)后疼痛和改善功能的效果較差。目前，有關(guān)胸大肌轉(zhuǎn)移治療不可修復(fù)的前上肩袖損傷的臨床研究數(shù)據(jù)仍然較少[29]。

2.2.2 胸小肌轉(zhuǎn)移

Wirth等[26]也提出胸小肌轉(zhuǎn)移治療肩胛下肌損傷的方法，其技術(shù)要點(diǎn)是將胸小肌肌腱經(jīng)二頭肌肌腱溝轉(zhuǎn)移，并固定于大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端的骨槽中。Paladini等[30]對(duì)肩胛下肌上2/3完全損傷(Lafosse Ⅲ級(jí))合并岡上肌不可修復(fù)損傷的患者采用胸小肌轉(zhuǎn)移的手術(shù)方法。他們將胸小肌及其附著的喙突骨塊轉(zhuǎn)移至肩胛下肌足印區(qū)，2年后隨訪結(jié)果顯示，患者的活動(dòng)度和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分均有改善。近期有學(xué)者報(bào)道，行關(guān)節(jié)鏡下胸小肌轉(zhuǎn)移能進(jìn)一步減輕手術(shù)帶來的醫(yī)源性損傷，但其臨床效果還不能確定[31]。值得注意的是，肩胛下肌肌腱完全損傷和肱骨半脫位(Lafosse Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí))是該手術(shù)的禁忌證，其原因可能在于胸小肌與肱骨頭的力線方向不一致，將胸小肌轉(zhuǎn)移后可導(dǎo)致肱骨前脫位加重[30]。

2.2.3 背闊肌轉(zhuǎn)移

既往有文獻(xiàn)報(bào)道，采用胸大肌轉(zhuǎn)移治療單純肩胛下肌損傷的效果不穩(wěn)定。而近期文獻(xiàn)報(bào)道，采用背闊肌和/或大圓肌轉(zhuǎn)移到大結(jié)節(jié)(同時(shí)或不同時(shí))的治療效果可能更好[29]。Gerber等[32]首次描述背闊肌轉(zhuǎn)移的手術(shù)方法，他們將移位的肌腱通過骨間縫合固定于肩胛下肌肌腱前方和大結(jié)節(jié)上外側(cè)，使背闊肌變?yōu)榧缤庹辜『屯庑?。臨床研究顯示，背闊肌轉(zhuǎn)移可有效促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是治療肩胛下肌損傷安全有效的方法[29]。

總之，對(duì)于不可修復(fù)的正前肩袖(肩胛下肌)損傷，胸大肌轉(zhuǎn)移在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)為首選治療方法，選擇胸小肌轉(zhuǎn)移的相對(duì)較少，而背闊肌轉(zhuǎn)移將會(huì)是未來臨床應(yīng)用的重點(diǎn)。

3 結(jié)語

肩胛下肌損傷的重要病因可能為內(nèi)源性肌腱退變[33]。普通人進(jìn)行過度的體力活動(dòng)，專業(yè)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行一些涉及肩關(guān)節(jié)的復(fù)雜極限運(yùn)動(dòng)(如舉重、體操、武術(shù)、田徑投擲類等)，均易導(dǎo)致肩胛下肌損傷。由于對(duì)肩胛下肌損傷缺乏相應(yīng)的認(rèn)識(shí)及檢查方法，臨床容易誤診和漏診，嚴(yán)重影響其治療效果，致使部分病例成為慢性陳舊性損傷。對(duì)肩胛下肌損傷的精確診斷和治療非常重要，忽視該損傷可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)功能障礙[34]。

肩胛下肌損傷手術(shù)治療時(shí)采用雙排技術(shù)可最大限度地改善功能并提供降低復(fù)發(fā)可能的環(huán)境[35]。以往的多項(xiàng)研究表明，雙排技術(shù)較單排技術(shù)可獲得更好的生物力學(xué)特性和臨床療效。近期研究也表明，對(duì)于肌肉質(zhì)量良好的患者，這兩種技術(shù)的治療效果并無顯著差異[36]。

肌腱轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢(shì)在于可處理肩胛下肌無法修復(fù)的情況，如陳舊性肩袖損傷，存在肌肉嚴(yán)重萎縮、脂肪浸潤(rùn)等并發(fā)癥。該技術(shù)可有效緩解患者疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并在一定程度上增強(qiáng)肩部力量。