王劭恒 溫博也 劉鵬飛 高 騰 任 浩 羅 芳△

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院1 麻醉與外科重癥中心；2 麻醉科，北京 100038；3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院疼痛科，北京 100070）

枕神經(jīng)痛是一種主要影響枕和枕下區(qū)域的神經(jīng)性疾病，其特征為單側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)、射狀或刺狀的陣發(fā)性疼痛，沿枕大、小和第三枕神經(jīng)分布，有時(shí)呈枕-顳-額分布。造成枕神經(jīng)痛的典型原因包括神經(jīng)壓迫、外傷、炎癥和頸部扭傷。枕神經(jīng)痛發(fā)病率仍有待確定，一項(xiàng)針對(duì)荷蘭普通人群的研究報(bào)告稱(chēng)，其發(fā)病率相對(duì)較低，為每10 萬(wàn)人中有3.2 人[1]，然而臨床中近50%后顱窩開(kāi)顱術(shù)后病人可能會(huì)經(jīng)歷枕神經(jīng)痛[2]。枕神經(jīng)痛治療主要包括非藥物治療、藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、射頻治療、周?chē)窠?jīng)刺激治療以及手術(shù)治療等方式[3]。開(kāi)顱術(shù)后枕神經(jīng)痛是顱骨切開(kāi)術(shù)后頭痛的罕見(jiàn)亞分類(lèi)，主要由顱骨肌肉粘連、神經(jīng)卡壓和無(wú)菌性腦膜炎兩個(gè)因素導(dǎo)致[4]，其癥狀多被描述為枕神經(jīng)支配區(qū)切口源性、搏動(dòng)性、壓迫性的神經(jīng)病理性疼痛。調(diào)查表明，術(shù)中枕神經(jīng)損傷引起的持續(xù)性枕神經(jīng)痛是一種并不被關(guān)注的問(wèn)題，保守治療無(wú)效最終由急性枕神經(jīng)痛進(jìn)展為慢性疼痛[5]。開(kāi)顱手術(shù)后急性枕神經(jīng)痛治療方法尚無(wú)明確定論，由于手術(shù)創(chuàng)傷及切口位置的影響，原發(fā)性枕神經(jīng)痛治療方法并不都適用于開(kāi)顱術(shù)后枕神經(jīng)痛治療，我們則選擇早期應(yīng)用枕神經(jīng)阻滯 (occipital nerve blockade, ONB) 干預(yù)急性疼痛，防止急性疼痛向慢性疼痛進(jìn)展，為開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛提供有效、安全的鎮(zhèn)痛模式。本研究回顧性分析在開(kāi)顱手術(shù)后急性枕神經(jīng)痛并接受ONB 病人的臨床資料，總結(jié)分析ONB 對(duì)開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛治療效果和安全性。

方 法

1.一般資料

本研究通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審核(KY2019-081-01-2)，回顧性分析2012年1 月至2020 年5 月期間的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院就診的確診為開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛病人的病歷資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因顱內(nèi)疾病進(jìn)行了顱骨切開(kāi)術(shù)；由于術(shù)后頭痛就診于疼痛管理中心，符合世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類(lèi)-11 (ICD-11) 中[6]緣于頭頸部創(chuàng)傷性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)法通過(guò)口服鎮(zhèn)痛藥緩解的嚴(yán)重疼痛；接受了疼痛醫(yī)師治療性O(shè)NB。

排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)顱手術(shù)前已確診為枕神經(jīng)痛；ONB之前接受其他侵入性治療；臨床病歷資料不完整。

2.診斷與治療

擇期行開(kāi)顱手術(shù)的病人，術(shù)后2 日給予口服鎮(zhèn)痛藥和病人靜脈自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled intravenous analgesia, PCIA)。當(dāng)病人開(kāi)顱術(shù)后出現(xiàn)口服藥物或PCIA 治療不能緩解頭痛時(shí)，首先排除顱內(nèi)病理生理改變；如果癥狀和查體指向急性枕神經(jīng)痛時(shí)，疼痛醫(yī)師會(huì)對(duì)枕大神經(jīng)和/或枕小神經(jīng)進(jìn)行診斷性阻滯治療。根據(jù)疼痛科醫(yī)師的評(píng)估繼續(xù)或升級(jí)口服鎮(zhèn)痛藥，診斷為急性枕神經(jīng)痛病例接受治療性O(shè)NB。對(duì)于診斷性阻滯治療，即在每個(gè)穿刺點(diǎn)給予2%利多卡因1 ml；治療性阻滯采用1%羅哌卡因2 ml，復(fù)方倍他米松 0.5 ml，生理鹽水稀釋至5 ml；根據(jù)疼痛分布和強(qiáng)度評(píng)估，將溶液注入受累神經(jīng)周?chē)凶铚委煛?/p>

3.數(shù)據(jù)收集與評(píng)估

由兩位研究人員通過(guò)查閱會(huì)診記錄、電子病歷系統(tǒng)、疼痛科數(shù)據(jù)庫(kù)收集數(shù)據(jù)。從電子病歷系統(tǒng)中獲得術(shù)前基線(xiàn)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、術(shù)前共患病或頭痛相關(guān)疾病。從手術(shù)及麻醉記錄中收集圍手術(shù)期資料，包括術(shù)前區(qū)域處理、切口側(cè)（左右）、手術(shù)原因、手術(shù)入路及手術(shù)時(shí)間。從病歷記錄中收集急性枕神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)間、疼痛表現(xiàn)癥狀、疼痛強(qiáng)度、需用鎮(zhèn)痛劑（需用或不需用）、治療時(shí)間（定義為從疼痛發(fā)作到ONB 的時(shí)間間隔）、ONB 引起的不良反應(yīng)或并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。為提高臨床疼痛管理質(zhì)量，所有經(jīng)神經(jīng)阻滯治療病人后由疼痛專(zhuān)家進(jìn)行不定期隨訪(fǎng)，并在疼痛科數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)記錄疼痛治療術(shù)后 1 天、 7 天疼痛評(píng)分；疼痛科護(hù)士于病人出院后 1、 3 個(gè)月例行電話(huà)跟蹤，常規(guī)記錄疼痛恢復(fù)情況。疼痛強(qiáng)度采用疼痛數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS) 進(jìn)行評(píng)估，0 表示無(wú)痛；10 表示劇烈疼痛。出院后采用美國(guó)巴羅神經(jīng)學(xué)研究所疼痛量表 (Barrow neurological institute, BNI) 分級(jí)評(píng)估[7]。I-V 級(jí)：I 級(jí)無(wú)痛，無(wú)需服藥；II 級(jí)偶爾疼痛，無(wú)需服藥；III 級(jí)疼痛服藥后可控；IV 級(jí)疼痛服藥后緩解，但不可控；V 級(jí)疼痛無(wú)法緩解。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)判斷連續(xù)性變量是否符合正態(tài)性分布。正態(tài)性分布的連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)描述；偏態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數(shù)（四分位間距，IQR）表示；分類(lèi)變量采用頻數(shù)（百分比）表示。采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析比較ONB 治療前后NRS 評(píng)分的變化。將治療時(shí)間分為兩個(gè)亞組（≤7 天和≥8 天），采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析評(píng)估ONB 治療時(shí)機(jī)對(duì)治療效果的影響。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料

共43 例病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)，3 名病人有既往病史，其中1 名病人在會(huì)診前接受過(guò)枕下區(qū)針灸治療，1 例病人因失訪(fǎng)而資料不完整。最終38 例病人被納入本研究，符合條件病人人口學(xué)基線(xiàn)資料和圍手術(shù)期數(shù)據(jù)記錄見(jiàn)表1。

表1 人口學(xué)基線(xiàn)和圍手術(shù)期數(shù)據(jù) (n = 38)Table 1 Demographic baseline and perioperative data(n = 38)

2. ONB 治療效果比較

38例病人中有34例為同側(cè)術(shù)后急性枕神經(jīng)痛，4 例病人出現(xiàn)雙側(cè)癥狀，開(kāi)顱術(shù)后3～5 天出現(xiàn)癥狀。所有手術(shù)切口均為后顱窩開(kāi)顱手術(shù)入路，其中乙狀竇入路切口占52.6%，枕下入路占39.5%。19 例病人主訴有刺痛和/或搏動(dòng)性痛。其他15 例病人描述疼痛難以分辨。中位治療時(shí)間為5 (2～10)天。單側(cè)枕大神經(jīng)阻滯14 例，枕小神經(jīng)阻滯15 例。7 例病人進(jìn)行了單側(cè)枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)阻滯。2 例病人采用雙側(cè)枕大神經(jīng)阻滯治療。

術(shù)前NRS評(píng)分為8.6±1.1，術(shù)后1天為2.5±1.1，ONB 后7 天為1.5±1.0；與術(shù)前相比，術(shù)后1 天時(shí)及術(shù)后7 天NRS 評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（df = 2,F= 511.4,P＜0.01，見(jiàn)表2）。術(shù)后1 天與術(shù)后7 天NRS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。所有病人在ONB 前均給予鎮(zhèn)痛藥，26 例 (68%) 病人在ONB 后1 天停止使用鎮(zhèn)痛藥，只有8 例 (21%)病人在出院后繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)病人NRS 評(píng)分變化Table 2 Changes in NRS score at different time points

3. ONB 治療時(shí)機(jī)對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響

為了確定ONB 時(shí)機(jī)對(duì)治療效果的影響，根據(jù)治療時(shí)間將病人分為兩組（≤7 天組或≥8 天組）。21 例病人在發(fā)病后7 天內(nèi)接受ONB 治療，其余17例在8 天后接受治療。比較兩組病人治療前、治療后1 天及ONB 后7 天的NRS 評(píng)分。雖然延遲治療與高NRS 評(píng)分在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)相關(guān)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (df = 2,F= 1.984,P= 0.152)。盡管開(kāi)顱手術(shù)后進(jìn)行ONB 治療，但NRS 評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)均有相似的下降（見(jiàn)表3）。

表3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分比較(±SD)Table 3 NRS score of the two groups was compared before and after treatment (±SD)

表3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分比較(±SD)Table 3 NRS score of the two groups was compared before and after treatment (±SD)

治療時(shí)機(jī)≥8 天組Treatment ≥8 days group (n = 17)治療前Before treatment 8.2±1.4 8.5±1.2治療后1 天One day after treatment 2.1±1.0 2.4±0.9 ONB 后7 天7 days after ONB 1.1±0.8 1.4±0.7疼痛數(shù)字評(píng)分NRS score治療時(shí)機(jī)≤7 天組Treatment ≤ 7 days group (n = 21)

4. OND 治療中遠(yuǎn)期的鎮(zhèn)痛效果及安全性評(píng)價(jià)

在隨訪(fǎng)期間，38 例病人均接受了穩(wěn)定的疼痛緩解治療 (BNI I-III)。在ONB治療后1個(gè)月，29例 (76%)病人沒(méi)有藥物治療，且沒(méi)有出現(xiàn)疼痛；而4 例 (11%)病人必須服用口服鎮(zhèn)痛藥；5 例(13%)病人經(jīng)歷了不需要藥物治療的輕微疼痛。在ONB 術(shù)后3 個(gè)月，只有1 例 (3%) 病人需要藥物來(lái)維持疼痛緩解；34例 (89%)病人在沒(méi)有藥物治療的情況下不會(huì)感到疼痛；3 例 (8%) 病人在沒(méi)有鎮(zhèn)痛藥的情況下會(huì)感到輕微疼痛。

在整個(gè)研究期間，ONB 實(shí)施前后無(wú)病人發(fā)生不良事件，所有病人均未觀(guān)察到立即或長(zhǎng)期的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，包括一過(guò)性頭暈、心血管反應(yīng)、切口感染、注射期脫發(fā)、胃潰瘍和其他激素相關(guān)的不良反應(yīng)。

討 論

自從Schankin 等[8]首次將開(kāi)顱術(shù)后枕神經(jīng)痛歸為頭痛的亞分類(lèi)中，偶爾有相關(guān)病例報(bào)道。然而，對(duì)于開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛特點(diǎn)及治療方案并沒(méi)有相關(guān)報(bào)道。在本研究中，通過(guò)查閱病歷系統(tǒng)，綜合分析了38 例開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛病人的特點(diǎn)，并評(píng)價(jià)復(fù)方倍他米松聯(lián)合羅哌卡因經(jīng)ONB 治療開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛的有效性和安全性。

開(kāi)顱手術(shù)后枕神經(jīng)痛被認(rèn)為是開(kāi)顱術(shù)后頭痛的罕見(jiàn)亞分類(lèi)。開(kāi)顱手術(shù)后的枕神經(jīng)痛在開(kāi)顱術(shù)后頭痛大分類(lèi)下，既有共同的危險(xiǎn)因素，又具有其獨(dú)立特征。年輕病人被認(rèn)為更易出現(xiàn)開(kāi)顱術(shù)后頭痛[9]，而本研究結(jié)果顯示開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛病人平均年齡為(49.9±8.4)歲。既往研究提示手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與開(kāi)顱術(shù)后疼痛呈正相關(guān)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)4 小時(shí)，開(kāi)顱術(shù)后頭痛發(fā)生率明顯增加，而開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛病人平均手術(shù)時(shí)間為(5.8±1.0)小時(shí)，與開(kāi)顱術(shù)后頭痛危險(xiǎn)因素一致。在起病時(shí)間上，開(kāi)顱術(shù)后頭痛通常為術(shù)后1～2 天即發(fā)病[10]，而開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛為(3.8±1.2)天，略晚于開(kāi)顱術(shù)后頭痛。另外圍手術(shù)期焦慮和/或抑郁較常見(jiàn)[11]，但開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛病人僅3 例(7.9%)在術(shù)前被診斷有焦慮癥和/或抑郁癥。術(shù)前區(qū)域阻滯管理（如頭皮神經(jīng)阻滯或頭皮局部浸潤(rùn)）可減輕開(kāi)顱術(shù)后頭痛并防止進(jìn)展為慢性疼痛[12]；然而本研究在臨床中發(fā)現(xiàn)超過(guò)80%的參與者進(jìn)行了術(shù)前區(qū)域管理，但在開(kāi)顱手術(shù)后仍出現(xiàn)急性枕神經(jīng)痛。乙狀竇后入路手術(shù)一直被認(rèn)為是開(kāi)顱術(shù)后頭痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，本研究結(jié)果中，20 例(52.6%)為乙狀竇后入路手術(shù)，與既往研究一致；同時(shí)還有15 例(39.5%)病人為枕下入路，考慮為手術(shù)過(guò)程中枕神經(jīng)受到卡壓、局部刺激造成術(shù)后急性枕神經(jīng)痛。對(duì)于開(kāi)顱術(shù)后急性頭痛特征，發(fā)作期的典型描述多為放射性、刺痛伴或不伴有搏動(dòng)；而本研究中，近一半病人表示疼痛性質(zhì)難以分辨。

對(duì)于枕神經(jīng)痛的管理，非手術(shù)治療包括物理治療、非甾體抗炎藥、阿片類(lèi)藥物、5-羥色胺再攝取抑制劑治療等。本研究中，經(jīng)診斷性治療后，采用復(fù)方倍他米松聯(lián)合羅哌卡因進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯治療均獲得良好效果，所有病人經(jīng)神經(jīng)阻滯治療后癥狀顯著改善。與術(shù)前相比，術(shù)后1 天平均NRS 評(píng)分下降70%，出院時(shí)下降82%；近70%病人術(shù)后第1 天停止口服鎮(zhèn)痛藥物，只有20%病人出院時(shí)仍需口服鎮(zhèn)痛藥物治療，與既往一項(xiàng)關(guān)于ONB 治療枕神經(jīng)痛研究結(jié)果一致[14]。其他關(guān)于開(kāi)顱術(shù)后神經(jīng)痛的報(bào)道亦指出，神經(jīng)阻滯治療可安全有效的治療開(kāi)顱術(shù)后重度顱外神經(jīng)痛[15]。在ONB 術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月，分別有11%和3%的病人進(jìn)行口服藥物鎮(zhèn)痛。在3 個(gè)月的隨訪(fǎng)期間，大多數(shù)病人沒(méi)有疼痛或在沒(méi)有藥物治療的情況下僅出現(xiàn)輕微疼痛，且無(wú)復(fù)發(fā)的急性枕神經(jīng)痛。最近一項(xiàng)回顧性研究中，74%的病人在ONB 治療后癥狀性疼痛緩解持續(xù)了3 個(gè)月以上[16]。本研究中，有效率相對(duì)較高，這可能與開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛發(fā)病早期診斷、早期積極神經(jīng)阻滯干預(yù)治療有關(guān)。此外早期治療的亞組分析顯示，無(wú)論治療時(shí)間如何，在ONB 治療后的所有病人均具有明顯治療效果。

雖然開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛的病因尚不清楚，最近的報(bào)告表明圍手術(shù)期神經(jīng)創(chuàng)傷可能是主要原因[17]。在乙狀竇后入路或枕下入路開(kāi)顱術(shù)中對(duì)枕骨區(qū)域的潛在創(chuàng)傷被認(rèn)為是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因。后顱窩切口多會(huì)影響枕神經(jīng)，其中包括位于中線(xiàn)周?chē)恼硐氯肼芳罢硐屡哉腥肼?，位于后外?cè)的乙狀竇后入路、經(jīng)巖骨入路等。其中，枕下旁正中入路可能直接離斷損傷枕神經(jīng)，其他入路則不能直接損傷，但由于切口牽開(kāi)器擴(kuò)張皮膚、肌肉，長(zhǎng)時(shí)間特殊體位導(dǎo)致的頸部肌肉牽拉均可能造成神經(jīng)卡壓變形損傷[18]。切口周?chē)窠?jīng)瘤形成、局部周?chē)装Y反應(yīng)也可以導(dǎo)致枕神經(jīng)卡壓、水腫造成持續(xù)性損傷。然而，這并不能解釋有4 例病人在單側(cè)開(kāi)顱后出現(xiàn)雙側(cè)疼痛癥狀，分析原因可能是由于長(zhǎng)時(shí)間的枕肌牽引以及開(kāi)顱時(shí)的固定位置引起的枕神經(jīng)興奮參與了雙側(cè)急性枕神經(jīng)痛的形成。復(fù)方倍他米松對(duì)開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛具有良好的治療效果，其藥理機(jī)制主要是消除局部炎癥。復(fù)方倍他米松已成功用于枕大神經(jīng)阻滯，并得到了美國(guó)頭痛協(xié)會(huì)的認(rèn)可[19]。在一項(xiàng)對(duì)叢集性頭痛病人隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)于頭痛緩解方面的影響，復(fù)方倍他米松聯(lián)合利多卡因枕下注射明顯優(yōu)于單純利多卡因治療[20]。本研究中，同樣使用復(fù)方倍他米松進(jìn)行治療，術(shù)后NRS 評(píng)分及BIN 分級(jí)均明顯改善，且均未發(fā)生明顯相關(guān)并發(fā)癥，證實(shí)復(fù)方倍他米松聯(lián)合羅哌卡因行枕神經(jīng)阻滯治療開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛是有效且安全的，并明顯降低慢性枕神經(jīng)痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究有兩個(gè)局限性：首先，鑒于回顧性研究性質(zhì)，所有納入的病人都從會(huì)診記錄中篩選，由于各種原因沒(méi)有進(jìn)行會(huì)診的病人未納入研究，因此本研究的樣本量有限；其次，由于缺乏前瞻性的設(shè)計(jì)，沒(méi)有對(duì)復(fù)方倍他米松聯(lián)合羅哌卡因行枕神經(jīng)阻滯進(jìn)行有效性長(zhǎng)期觀(guān)察。今后將進(jìn)一步開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究，以探討對(duì)于開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛的最佳治療方式。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。