魯文明 李喬

【中圖分類號】R685 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）15--01

概念及解剖

中斜角肌綜合征屬于胸廓出口綜合征之一。在臨床上為常見病、多發(fā)病，隨著生活方式的改變，不只見于中年人，亦逐步趨于年輕化。目前對前斜角肌的臨床研究、治療方法比較多，而對中斜角肌的針刀治療比較少見。近年來本人應(yīng)用針刀技術(shù)，治療中斜角肌綜合征有幾點深刻的體會，愿意與同道分享。

斜角肌是頸部深層肌肉，分為四束 ，前斜角肌 、中斜角肌 、后斜角肌、小斜角肌。前斜角肌起于第3～6頸椎的橫突，止于第1肋骨內(nèi)緣的斜角肌結(jié)節(jié)，中斜角肌起于第2～7頸椎的橫突，止于第1肋骨的上緣。后斜角肌起于第4～6頸椎，止于第2肋骨的外面。斜角肌間隙由前方前斜角肌、后方中斜角肌和底部第1肋骨構(gòu)成，肌間隙呈上小下大的三角形。臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈從前、中斜角肌 “剪刀式”的夾角處通過。

病因病理

由于前中斜角肌位于頸椎的側(cè)面，又是靠近前方的位置，所以斜角肌在低頭或頭前傾的時候雙側(cè)都是縮短的。頭頸在側(cè)屈、側(cè)傾等某個姿勢固定位持續(xù)時間過長，例如：看手機、看書寫字、看電視、打麻將、趴著睡覺等，使斜角肌長時間處于緊張收縮狀態(tài)，造成過度疲勞而損傷?；駽3–C7神經(jīng)根受累引起的斜角肌痙攣，或長時間提重物牽拉，因提重物而頭向相反的方向傾斜。這樣在外力長時間的作用下，極易造成前中斜角肌損傷。由于前、中斜角肌的長期痙攣、勞損、退變或外傷等因素，導(dǎo)致斜角肌間隙狹窄， 使通過其內(nèi)的鎖骨下動脈和臂叢神經(jīng)受到刺激或卡壓，引起血管、神經(jīng)功能障礙，產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。

臨床癥狀

前中斜角肌上起于2-3頸椎橫突前后結(jié)節(jié)，下止于第一肋骨，在這“一帶一路”上具有穩(wěn)定頸椎，輔助呼吸的功能。前中斜角肌損傷的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性表現(xiàn)，一般依據(jù)神經(jīng)、血管卡壓的部位及程度的不同而表現(xiàn)各不相同的癥狀。亦有神經(jīng)和血管受壓的癥狀混合出現(xiàn)。一般分為神經(jīng)型、血管型和混合型，據(jù)不完全統(tǒng)計神經(jīng)型占多數(shù)，大約80%以上，血管型又分為靜脈型和動脈型，其中靜脈型約占6-7%，動脈型更少見，占3-4%以下，混合型約占10%。

（1）臂叢神經(jīng)受壓：斜角肌的持續(xù)損，最終導(dǎo)致斜角肌肌腱的肥厚、纖維化，失去伸展性，影響到臂叢神經(jīng)支配的范圍，使頸、肩、臂（內(nèi)側(cè)臂）及手部尺側(cè)的麻木、刺痛，異常感覺，病程久可出現(xiàn)手骨間肌、小魚際肌萎縮。有些患者有向前胸、肩胛骨內(nèi)上緣放射感，在鎖骨上窩常有壓痛。

（2）動脈受壓癥狀：病程久的患者可表現(xiàn)為患者肢缺血性性改變，患肢腫脹感，夜重晝輕、麻木、皮膚溫度下降、蒼白，偶爾伴有雷諾現(xiàn)象。

（3）靜脈受壓迫癥狀少見：從解剖結(jié)構(gòu)上看，臂叢神經(jīng)進入前斜角肌和中斜角肌之間的出口，鎖骨下動脈在前斜角后方，鎖骨下靜脈在前斜角肌前方。所以靜脈受壓迫癥狀少見。主要表現(xiàn)患肢靜脈怒張、水腫，手指發(fā)僵不靈活，后期可由于靜脈血栓造成持續(xù)性水腫。

（4）肌肉癥狀：患肢小魚際肌肉萎縮，握力減弱，持物困難，手部發(fā)脹及笨拙感。

體征

（1）艾迪生（adsons）征：亦稱前斜角肌試驗，可明確斜角肌三角間隙的狹窄情況，但該試驗有假陽性。病人取坐位，仰頭并將下轉(zhuǎn)至患側(cè)，上肢外展，做深呼吸后屏住呼吸，橈動脈搏動減弱或消失，也有主訴患肢癥狀加重，即為陽性。

（2）超外展試驗：患者取坐位，頸部屈曲向患側(cè)傾斜，患側(cè)上肢從側(cè)方外展，高舉過肩至頭，上肢的癥狀減輕或消失。

治療

臨床上斜角肌綜合征比較常見，癥狀輕微的可以通過應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、局部封閉、按摩推拿、理療等減輕癥狀。若經(jīng)治療無效，癥狀又較重，可行手術(shù)治療，手術(shù)治療患者不易接受。而針刀治療具有簡、便、驗、廉特點?；颊咄纯嘈?、不留瘢痕、療程短、花費少、療效明顯的優(yōu)點。

定位：

1 體位：患者仰臥位，頭稍微偏向健側(cè)，充分暴露患側(cè)頸、鎖骨、胸骨施術(shù)部位。

2 定點：在患側(cè)胸鎖乳突肌后緣，鎖骨中點上2-3cm處，大約1-2寸。仔細觸摸、按壓，找到中斜角肌在頸5、6橫突后結(jié)節(jié)上的起點，按壓時并有明顯的酸脹痛的感覺，用記號筆標(biāo)記。

3 消毒：穴點部位常規(guī)碘伏消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，并在治療點用0.5%利多卡因注射液局部麻醉。

4 治療：用4#Ф0.8針刀在定點部位快速刺入皮膚，針刀刀口線與周圍大血管、神經(jīng)平行，直達骨進行治療。

5 以患者左側(cè)病變?yōu)槔g(shù)者位于患者右側(cè)頭部，用左手食指、中指在定點部位上將胸鎖乳突肌向前推，右手持針刀，在頸5、6橫突后結(jié)節(jié)上直刺，針刺深度0.5-1寸。針刃方向不要向內(nèi)、向下斜刺（避免引起氣胸、刺入大血管）。沿水平面向上、向后下方向刺入。針直達骨面后，細心小幅度切割、松解，如果有向患側(cè)上肢、后背放射的串麻感，就是觸激到了臂叢神經(jīng)，這對有后背疼痛、上肢不適、手麻癥狀的緩解有特效，一般一次就有明顯療效，三次基本可愈。

6 治療完畢后不留針，貼創(chuàng)可貼，按壓5分鐘左右，防止出血。

體會

在臨床治療中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分頸、肩、臂疼痛、麻木與斜角肌有關(guān)。從近年來筆者閱讀的關(guān)于斜角肌綜合征的資料分析來看，前斜角肌的病變是頸、肩、臂疼痛的關(guān)鍵致病因素，并對前斜角肌進行了多種方法治療，雖然有好的治療效果，但是仍然不盡人意。就針刀治療斜角肌綜合征來看，前斜角肌位置于胸鎖乳突肌下面，雖然在C3～6頸椎橫突的前、后結(jié)節(jié)均有起點，但臨床操作、定位都不方便，緊鄰頸動脈，風(fēng)險比較大。而中斜角肌起于第2～6或2～7頸椎橫突的前、后結(jié)節(jié)。C5～6神經(jīng)根出椎間孔后被中斜角肌和前斜角肌交叉的起點腱性纖維而包（1）。

近年來筆者通過針刀松解中斜角肌橫突后結(jié)節(jié)韌帶，治療頸、肩、臂疼痛、麻木效果顯著。從中斜角肌起點上治療有三個優(yōu)點第一，前、中斜角肌在頸椎橫突的前、后結(jié)節(jié)均有起點，表明頸神經(jīng)根除了從前、中斜角肌的間隙中穿過，還必須經(jīng)過前、中斜角肌交叉的肌性纖維（2）.第二，骨突部位上大血管、大神經(jīng)分布少，第三，中斜角肌在前斜角肌后側(cè)，方便操作，風(fēng)險小，引起氣胸、損傷頸動脈的可能性小。所以從橫突后結(jié)節(jié)上治療就可以達到松解斜角肌的緊張。

解剖研究表明臂叢神經(jīng)c5、c6神經(jīng)根被前中斜角肌起始部纖維為主的腱性組織交叉包裹，在c5、c6橫突后結(jié)節(jié)行針刀治療，主要是切斷前側(cè)面堅韌的前中斜角肌起始部部分腱性組織，但不是切斷所有的斜角肌起始部纖維。切斷部分的肌纖維由于失去起點而向肌腹方向收縮，從而減小了形成新的卡壓機會，而更重要的是可以不暴露臂叢神經(jīng)根、干部，保留了肌性組織對臂叢神經(jīng)的保護作用（3）。

參考文獻：

[1]方有生、陳德松、顧玉東.前、中斜角肌起點與臂叢上干的關(guān)系及其臨床意義（J）.中國臨床解剖學(xué)雜志. 1999，（03）：35-36.

[2]曾林、唐宏圖 、張?zhí)烀?、針刀整體松解術(shù)治療前斜角肌綜合征的機制.中國醫(yī)藥導(dǎo)報.2019，16（03）

[3]周建斌、劉光東 、李開平、徐小柳、張瑩瑩.后路針刀治療前斜角肌綜合征的臨床療效研究.世界中醫(yī)藥.2015，10（12）

作者簡介：魯文明（1964.06），男，漢族，鄂爾多斯市，本科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，主任醫(yī)師，研究方向為針刀治療頸肩腰腿痛。