張曉巍，王威，靖無(wú)迪，晏桐，湯有佳，李加堯

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院口腔科，北京，100032）

牙周炎是嚴(yán)重影響口腔健康和全身健康的慢性感染性疾病，在我國(guó)人群中患病率很高［1-2］。第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示：我國(guó)成年人牙周健康率不足10%［3］，各年齡段罹患牙周炎的比例高達(dá)53%～70%［4］。菌斑是牙周病的始動(dòng)因素，良好的菌斑控制是牙周治療和牙周維護(hù)的重要環(huán)節(jié)，除了醫(yī)生系統(tǒng)專業(yè)的牙周治療外，指導(dǎo)患者掌握正確有效的口腔清潔措施對(duì)于牙周療效維持、減少疾病復(fù)發(fā)及防止牙周組織的進(jìn)一步破壞也尤為重要［5-6］。牙菌斑本身是無(wú)色的，而使用菌斑顯示劑可使其著色以便于醫(yī)生和患者觀察菌斑的分布并評(píng)估牙齒清潔的效果［7-8］。本研究旨在評(píng)估菌斑顯示劑配合常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教方法對(duì)改善患者的口腔衛(wèi)生狀況和牙周基礎(chǔ)治療療效的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2022年2月北京協(xié)和醫(yī)院就診擬行牙周基礎(chǔ)治療的成年牙周炎患者40 例，按照試驗(yàn)組和對(duì)照組1：1 的比例隨機(jī)分組。具體納入標(biāo)準(zhǔn)為：①依據(jù)2018年牙周病和種植體周圍病分類標(biāo)準(zhǔn)診斷為牙周炎的患者［9］；②全身健康；③患者口內(nèi)余留牙數(shù)不少于20 顆。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①患有活動(dòng)期傳染性疾病和存在牙周基礎(chǔ)治療禁忌證的患者；②妊娠期；③正在接受正畸治療的患者；④對(duì)菌斑染色劑過(guò)敏；⑤半年內(nèi)曾接受牙周基礎(chǔ)治療；⑥拒絕參與本研究。

1.2 方法

所有入組患者均在首診接受系統(tǒng)牙周檢查，記錄和計(jì)算菌斑、牙石百分比、全口余留牙（不含智齒）的六位點(diǎn)探診深度和頰舌側(cè)出血指數(shù)，由護(hù)理人員在牙周?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下實(shí)施口腔衛(wèi)生宣教。具體內(nèi)容包括：①解釋病情，介紹口腔衛(wèi)生狀況對(duì)牙周病發(fā)生、發(fā)展、療效和預(yù)后的重要影響；②不良習(xí)慣（如吸煙、口呼吸、偏側(cè)咀嚼、磨牙癥等）的戒除和糾正；③有效刷牙：通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化視頻指導(dǎo)患者使用巴氏刷牙法清潔牙面，要求早晚各1 次；④鄰面清潔：根據(jù)患牙是否存在牙齦乳頭的退縮建議使用牙線和牙縫刷，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化視頻椅旁指導(dǎo)患者使用牙線和牙縫刷，要求每天至少1次。

試驗(yàn)組除上述口腔衛(wèi)生宣教外，還輔助使用菌斑染色劑，并進(jìn)一步實(shí)施口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：①請(qǐng)患者按自身習(xí)慣清潔牙齒；②醫(yī)生用小棉球蘸取菌斑染色劑（Mira-2-Ton，德國(guó)Hager & Werken 公司），在齦乳頭處輕輕擠壓，使染色劑溢出棉球并均勻分散在頰舌側(cè)牙面，囑患者大量漱口后觀察染色后的牙面，護(hù)理人員指出此前口腔衛(wèi)生清潔的不足和遺漏之處（圖1A）；③指導(dǎo)患者按正確刷牙和鄰面清潔方式對(duì)著色部位再次清理，分析并告知患者需重點(diǎn)關(guān)注的部位（圖1B）。試驗(yàn)組與對(duì)照組均于首診完成齦上潔治和拋光。1 周后完成分區(qū)段的齦下刮治和根面平整，并進(jìn)行強(qiáng)化口腔衛(wèi)生宣教（試驗(yàn)組每次復(fù)診均再次進(jìn)行菌斑染色，方法同前述）。于最后一次齦下刮治完成后6周進(jìn)行復(fù)查（再評(píng)估），記錄口腔衛(wèi)生情況和牙周臨床治療。

圖1 患者個(gè)性化口腔衛(wèi)生宣教前后菌斑染色對(duì)比圖

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為首診和再評(píng)估時(shí)的菌斑百分比、牙石百分比、探診深度和探診后出血等4 個(gè)指標(biāo)。由牙周?？漆t(yī)師通過(guò)視診觀察并記錄牙石和菌斑的百分比：每個(gè)牙分頰側(cè)、舌側(cè)、近中側(cè)和遠(yuǎn)中側(cè)4 個(gè)牙面，記錄有牙石或菌斑的牙面數(shù)，計(jì)算全口菌斑和牙石百分比。使用Williams牙周探針探診（刻度10 mm）記錄每個(gè)牙6 個(gè)位點(diǎn)（近中、中央、遠(yuǎn)中，頰側(cè)和舌側(cè)分開記錄）牙齦緣至牙周袋底深度（mm）。于探診后30 s 觀察牙面頰側(cè)和舌側(cè)是否有明顯出血，并記錄出血位點(diǎn)的數(shù)量，計(jì)算探診后出血百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

納入本研究患者的一般資料詳見表1。最終入組患者共40例，其中試驗(yàn)組和對(duì)照組各20例。試驗(yàn)組中男14名，女6名；對(duì)照組中男11名，女性9名。試驗(yàn)組年齡（44.20±11.30）歲，對(duì)照組為（39.65±12.65）歲，兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.238）。牙周炎分期方面，有24名患者診斷為II期，其中試驗(yàn)組14名，對(duì)照組10名；有10名患者診斷為III期，其中試驗(yàn)組3名，對(duì)照組7名；有6名患者診斷為IV期，其中試驗(yàn)組3名，對(duì)照組3名。牙周炎分級(jí)方面，有24名患者診斷為B級(jí)，其中試驗(yàn)組11名，對(duì)照組13名；有16名患者診斷為C級(jí)，其中試驗(yàn)組9名，對(duì)照組7名。吸煙情況方面，有7名患者吸煙，其中試驗(yàn)組4名，對(duì)照組3名。試驗(yàn)組與對(duì)照組患者在性別、牙周炎分級(jí)、分期和吸煙情況方面分布的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組缺失牙數(shù)為（2.05±2.76）顆，對(duì)照組為（1.85±2.60）顆，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.815）。

表1 患者性別、牙周炎分期、分級(jí)和吸煙狀況的分布情況

2.2 治療前后口腔衛(wèi)生指標(biāo)的變化

患者治療前后菌斑和牙石百分比變化詳見圖2。治療前，試驗(yàn)組菌斑百分比為（80.08±8.78）%，對(duì)照組為（77.61±8.75）%，兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.380）；治療后試驗(yàn)組菌斑百分比為（23.86±9.70）% ，對(duì)照組為（33.79±8.94）%，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）（圖2A）。治療后兩組較治療前分別降低（56.21±14.64）%和（43.82±11.01）%（圖4A），兩組治療前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P＜0.001和P＜0.001），兩組間降低值的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。

牙石百分比方面，試驗(yàn)組牙石百分比為（46.45±9.66）%，對(duì)照組為（44.48±9.45）%，兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.518）；治療后牙石百分比為（12.85±10.39）% ，對(duì)照組為（23.19±15.77）%，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）（圖2B）。治療后兩組牙石百分比較治療前分別降低（33.60±11.01）% 和（21.28±11.96）%（圖4A），兩組治療前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P＜0.001 和P＜0.001），兩組間降低值的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。

圖2 治療前后菌斑檢出率（A）、牙石檢出率（B）的比較

2.3 治療前后牙周指標(biāo)的變化

患者治療前后探診深度和探診后出血百分比的變化詳見圖3。治療前，試驗(yàn)組探診深度為（5.04±1.21）mm，對(duì)照組為（4.75±1.29）mm，兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.474）；治療后試驗(yàn)組探診深度為（3.42±0.33）mm，對(duì)照組為（3.89±0.77）mm，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018）（圖3A）。治療后兩組探診深度較治療前分別降低（1.61±0.96）mm 和（0.86±0.69）mm（圖4B），兩組治療前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P＜0.001和P＜0.001），兩組間降低值的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。

探診出血百分比方面，試驗(yàn)組探診后出血百分比為（76.10±8.39）% ，對(duì)照組為（74.33±8.59）%，兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.514）；治療后試驗(yàn)組探診后出血百分比為（26.59±12.05）%，對(duì)照組為（37.63±10.80）%，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）（圖3B）。治療后兩組探診后出血百分比較治療前分別降低（49.51±14.67）%和（36.70±15.40）%（圖4A），兩組治療前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P＜0.001和P＜0.001），兩組間降低值的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。

圖3 治療前后探診深度（A）、探診后出血百分比（B）的比較

3 討論

牙周基礎(chǔ)治療是牙周炎患者最基本的治療［10］，目的是消除致病因素，使炎癥減輕到最低程度，并為下一階段的治療（如手術(shù)治療/修復(fù)正畸治療等）奠定基礎(chǔ)［11］。牙菌斑是牙周病的始動(dòng)因子，因此牙周基礎(chǔ)治療的療效很大程度上依賴于徹底清除菌斑和預(yù)防菌斑的再形成［12］。在基礎(chǔ)治療階段，良好的療效不僅需要醫(yī)生專業(yè)的治療，還受到患者依從性的影響［13］：患者需負(fù)責(zé)菌斑的日常清除和控制工作，使用適當(dāng)?shù)那鍧嵐ぞ哌_(dá)到最大限度菌斑控制，特別是有效清除牙頸緣和鄰面的菌斑尤為重要。因此在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)耐心地向患者說(shuō)明控制菌斑的意義和重要性，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，患者掌握控制菌斑和防止菌斑再堆積的方法，以達(dá)到消除病因、防止疾病復(fù)發(fā)、維持長(zhǎng)期療效的目的。

Jiao 等［14-15］對(duì)慢性牙周炎和侵襲性牙周炎患者（2018年新分類已不再將二者視為獨(dú)立的疾病，認(rèn)為兩者均屬于牙周炎范疇）基礎(chǔ)治療的長(zhǎng)期療效進(jìn)行了分析，慢性牙周炎和侵襲性牙周炎者治療后探診深度分別平均降低了0.62 mm 和1.17 mm。而兩者療效影響因素的多因素分析均表明患者依從性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而患者良好的依從性主要即體現(xiàn)在有效的菌斑控制和按時(shí)的復(fù)診復(fù)查。

本研究旨在通過(guò)引入菌斑染色的方法達(dá)到讓患者從視覺上更直觀深入地了解清潔不全面而導(dǎo)致的牙齒菌斑堆積，以便了解日常口腔清潔的重點(diǎn)和盲區(qū)，同時(shí)也便于醫(yī)護(hù)人員為患者制定個(gè)性化的清潔策略，提供針對(duì)性的指導(dǎo)措施，便于更有效實(shí)現(xiàn)菌斑控制，提高牙周治療的療效并預(yù)防牙周炎復(fù)發(fā)。本研究的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后的菌斑和牙石的百分比均顯著低于對(duì)照組（圖2），同時(shí)試驗(yàn)組治療前后菌斑和牙石百分比的降低量（圖4）也顯著高于對(duì)照組，提示在日?？谇恍l(wèi)生宣教中應(yīng)用菌斑顯示劑有助于提高患者的菌斑控制水平，改善口腔衛(wèi)生狀況。同時(shí)，良好的口腔衛(wèi)生也是有效牙周基礎(chǔ)治療療效的保證，在本研究中，試驗(yàn)組牙周基礎(chǔ)治療的療效也顯著優(yōu)于對(duì)照組：試驗(yàn)組治療后探診深度和探診后出血百分比也顯著低于對(duì)照組（圖3），同時(shí)試驗(yàn)組治療前后上述指標(biāo)的降低量也顯著優(yōu)于對(duì)照組（圖4）。

圖4 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后菌斑檢出率、牙石檢出率和探診后出血百分比變化值（A）、探診深度變化值（B）的比較

國(guó)內(nèi)其他團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果也同樣說(shuō)明了菌斑染色對(duì)于口腔衛(wèi)生和牙周療效的作用：周靜艷等［16］對(duì)菌斑顯示液結(jié)合常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教在老年牙周炎患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組在治療后的2 周到6 個(gè)月的觀察期內(nèi)指數(shù)牙QT 改良法菌斑指數(shù)的降低值均顯著優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)治療后1個(gè)月到6個(gè)月探診深度的降低值和齦溝出血指數(shù)的改善也顯著優(yōu)于對(duì)照組；賀淑玲等［17］的研究評(píng)價(jià)了個(gè)性化口腔衛(wèi)生健康宣教（同樣包含菌斑染色）對(duì)成人牙周炎（1999年分類標(biāo)準(zhǔn)）治療的療效影響，治療后3 個(gè)月到6 個(gè)月試驗(yàn)組探診深度和出血百分比的降低量均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

口腔護(hù)理工作者作為口腔衛(wèi)生宣教的主要實(shí)施者，在協(xié)助醫(yī)生治療的過(guò)程中，積極做好個(gè)性化椅旁健康教育，與醫(yī)生共同研究和解決影響口腔健康的因素和難題，介紹易于患者掌握正確的口腔衛(wèi)生方法，并督促患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，這是口腔護(hù)理工作者的義務(wù)和責(zé)任［18］。因此，作者推薦在牙周炎患者的護(hù)理工作中也應(yīng)結(jié)合各單位的開展條件適當(dāng)引入菌斑染色作為常規(guī)口腔宣教中重要的輔助手段，以期改善患者菌斑控制效果，提高牙周治療療效，同時(shí)有利于促進(jìn)患者的牙周健康、口腔健康乃至全身健康，提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教中輔助使用菌斑染色有助于改善牙周炎患者的口腔衛(wèi)生狀況和牙周基礎(chǔ)治療的短期療效，后續(xù)仍需要隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的研究證實(shí)其對(duì)基礎(chǔ)治療長(zhǎng)期療效的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：牙周炎是嚴(yán)重影響口腔健康和身心健康的常見慢性疾病，各年齡段罹患牙周炎的比例高達(dá)53%～70%。本文為牙周炎患者提供個(gè)性化的護(hù)理健康指導(dǎo)，配合應(yīng)用牙菌斑染色和牙周基礎(chǔ)治療與對(duì)照組比較，牙菌斑、牙石百分比、牙周袋探診深度、探診后出血百分比均明顯下降，患者不良口腔習(xí)慣等明顯改善，具有很高的臨床意義和推廣價(jià)值。