武子云

（北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部?jī)嚎?，北京?00081）

自19世紀(jì)60年代Barnum 等介紹橡皮障以來(lái)［1］，這種隔濕方法成為口腔治療領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范［2-3］。橡皮障技術(shù)的重要性已被越來(lái)越多的口腔醫(yī)師認(rèn)可，使用橡皮障系統(tǒng)可提高臨床治療的效率和效果［4］。隨著我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床技術(shù)的進(jìn)步，普及和開展橡皮障隔離技術(shù)的要求和需求越來(lái)越迫切。2018年9月新修訂的國(guó)家醫(yī)師資格考試大綱（口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師、口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）將橡皮障隔離技術(shù)增補(bǔ)進(jìn)來(lái)［5-7］，并于2019年6月的口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考試中首次實(shí)施。但是目前國(guó)內(nèi)外在橡皮障使用情況方面仍然參差不齊，其在國(guó)內(nèi)應(yīng)用仍然尚需大力推廣。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示住院醫(yī)師在前牙根管治療中橡皮障使用率低于研究生及本科生［8］。因此住院醫(yī)師在前牙根管治療中橡皮障的使用仍然有提高空間。

乳牙根管治療術(shù)是一種臨床廣泛應(yīng)用的治療乳牙牙髓炎及根尖周炎的技術(shù)［9-10］，是口腔醫(yī)學(xué)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中必須掌握的重要內(nèi)容之一。乳牙根管治療術(shù)大致可分為髓腔開通、根管預(yù)備、根管消毒、根管充填及冠方修復(fù)等步驟［9-10］。國(guó)外研究觀察了兒童口腔根管治療中的臨床評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示出了橡皮障隔濕技術(shù)的優(yōu)越性［11］。但是目前在兒童口腔治療中橡皮障使用率仍然不高［12-13］，且安裝橡皮障是醫(yī)學(xué)生在兒童口腔科診療中最緊張焦慮的程序［14］。本研究通過(guò)對(duì)比橡皮障隔濕技術(shù)和傳統(tǒng)棉卷隔濕技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師乳切牙根管治療術(shù)臨床護(hù)理配合中的應(yīng)用效果，為口腔醫(yī)學(xué)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床護(hù)理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2022年3月10名北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部?jī)和谇豢七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的口腔醫(yī)學(xué)臨床規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師10名、高年資護(hù)士3名以及4～5歲患兒64名為研究對(duì)象?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn)：患兒無(wú)全身系統(tǒng)疾病，非常配合臨床診療操作，患兒及家長(zhǎng)非常支持并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：基牙牙頸部形態(tài)破壞無(wú)法使用橡皮障隔濕的患牙；不能接受和配合治療的家長(zhǎng)和（或）患兒；無(wú)法保留的患牙；不能耐受局部麻醉操作的患兒；對(duì)局麻藥物或治療藥物過(guò)敏的患兒；患有全身疾病的患兒。

64例患兒共128顆上頜乳切牙需要進(jìn)行兩步法根管治療，中上頜乳中切牙78顆，上頜乳側(cè)切牙50顆。

1.2 護(hù)理

1.2.1 醫(yī)師操作流程：每名規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)患者的兩顆經(jīng)術(shù)前檢查確認(rèn)需行牙髓摘除術(shù)的乳切牙進(jìn)行治療，兩顆乳切牙為同頜對(duì)稱分布。牙髓摘除術(shù)操作依據(jù)《臨床操作技術(shù)規(guī)范-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》如下：第一次就診時(shí)，采用局部麻醉的方法進(jìn)行疼痛的控制，去除齲損組織，制備洞形，開髓，揭去髓室頂，去冠髓，清理根管內(nèi)病變牙髓組織及其分解產(chǎn)物、細(xì)菌及各種毒素。沖洗潔凈，除去根管內(nèi)殘余的物質(zhì)和碎屑，導(dǎo)入根管消毒藥物。第二次就診時(shí)，在有效隔濕的條件下，取出根管消毒藥物，將根管充填材料導(dǎo)入或加壓注入根管，墊底，常規(guī)樹脂充填。

1.2.2 護(hù)理配合流程：護(hù)士提前確認(rèn)患兒全身情況良好且無(wú)藥物過(guò)敏史及無(wú)橡膠過(guò)敏的情況下，安裝局麻藥物至注射器上遞給醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生固定患兒頭部，提醒患兒疼痛時(shí)舉左手示意。②治療中：護(hù)士使用強(qiáng)弱吸輔助吸唾，傳遞橡皮障隔濕系統(tǒng)或者棉卷隔濕系統(tǒng)，做好隔濕處理。傳遞安裝好拔髓針的髓針柄，使用清潔臺(tái)傳遞根管銼及1%次氯酸鈉進(jìn)行交替沖洗，并配合吸唾。傳遞吸潮紙尖，氫氧化鈣糊劑給醫(yī)生進(jìn)行根管封藥，用水門汀充填器取暫封材料后得給醫(yī)生，并和患兒家屬預(yù)約下次就診時(shí)間。第二次就診時(shí)，傳遞橡皮障或者棉卷隔濕，運(yùn)用強(qiáng)弱吸輔助吸唾。遞給醫(yī)生1%次氯酸鈉、吸潮紙尖、根充糊劑、適量的小棉球。傳遞暫封材料，調(diào)拌玻璃離子水門汀墊底，并配合醫(yī)生常規(guī)樹脂充填。其中一顆乳切牙使用棉卷隔濕，另一顆乳切牙使用橡皮障隔濕。記錄臨床護(hù)理配合操作時(shí)間，同時(shí)觀察術(shù)中患兒是否存在不適或疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄臨床護(hù)理配合操作時(shí)間，同時(shí)觀察術(shù)中患兒是否存在不適或疼痛。治療后，根據(jù)2 名高年資臨床醫(yī)師的臨床評(píng)價(jià)及規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師及護(hù)士評(píng)價(jià)，通過(guò)患兒對(duì)2 種隔濕技術(shù)舒適度感受，以及患兒焦慮程度和配合程度，分析橡皮障隔濕技術(shù)的使用效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理配合操作時(shí)間

本研究中所有乳切牙根管治療術(shù)治療經(jīng)高年資醫(yī)師檢查均符合標(biāo)準(zhǔn)，即刻檢查充填體無(wú)脫落，且術(shù)后X線片顯示根管充填致密。使用棉卷隔濕進(jìn)行根管治療第一次就診時(shí)平均用時(shí)為20.50 min，第二次就診平均用時(shí)為28.50 min。使用橡皮障隔濕進(jìn)行治療第一次就診時(shí)平均用時(shí)為17.50 min，第二次就診時(shí)平均用時(shí)為25.50 min。使用橡皮障隔濕技術(shù)比使用傳統(tǒng)隔濕技術(shù)的操作時(shí)間縮短，見表1。

表1 傳統(tǒng)棉卷隔濕與橡皮障隔濕護(hù)理配合操作時(shí)間 min

2.2 患兒舒適度、焦慮程度和配合程度評(píng)價(jià)

術(shù)中詢問(wèn)，使用傳統(tǒng)棉卷隔濕技術(shù)，有21（32.81%）名患兒提出藥劑“味道難聞”；而使用橡皮障隔濕技術(shù)，有3名（4.69%）患兒提到相同問(wèn)題。使用橡皮障隔濕技術(shù)時(shí)，有19（29.69%）名患兒提出橡皮障影響鼻呼吸，11（17.19%）名患兒提出口內(nèi)唾液積存過(guò)多。詢問(wèn)患兒兩種隔濕方式舒適度差異，28（43.75%）名患兒認(rèn)為橡皮障隔濕技術(shù)更舒適，34（53.13%）名患兒認(rèn)為沒有明顯區(qū)別，2（3.13%）名患兒認(rèn)為傳統(tǒng)棉卷隔濕技術(shù)更舒適。

規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師及護(hù)士評(píng)價(jià)使用兩種方法難點(diǎn)不同，使用棉卷隔濕操作簡(jiǎn)便，但可操作時(shí)間較短，根管沖洗時(shí)需要頻繁更換隔濕棉卷，且需要完善術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作避免器械誤吞誤吸，需要配合熟練；使用橡皮障隔濕時(shí)，合理放置橡皮障為技術(shù)難點(diǎn)，但根管治療時(shí)可操作時(shí)間較長(zhǎng)，不用頻繁更換棉卷，且不需擔(dān)心藥物引起孩子造成惡心嘔吐以及誤吞誤吸等不良反應(yīng)。

3 討論

橡皮障隔濕技術(shù)自提出并應(yīng)用于口腔臨床實(shí)踐以來(lái)，被證明是口腔臨床操作的標(biāo)準(zhǔn)隔濕技術(shù)，在隔濕和創(chuàng)造理想操作術(shù)野方面，沒有任何技術(shù)手段能和橡皮障相提并論。但是由于各種原因，在國(guó)內(nèi)橡皮障隔濕技術(shù)推廣使用情況仍然參差不齊。兒科因?yàn)榛颊吣挲g比較小，對(duì)于口腔治療有心理恐懼，張口度較小以及喉嚨較敏感，容易造成誤吞誤吸或者劃破嘴唇等不良事件。使用橡皮障隔濕技術(shù)能夠降低這些不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高診療的安全性和臨床效果，同時(shí)還可以降低患者的焦慮情緒。

本研究中，橡皮障隔濕技術(shù)主要引起患兒不適的原因?yàn)榻箲]、影響鼻呼吸、口內(nèi)唾液潴留及輕度牙齦疼痛，這些不足可通過(guò)護(hù)患溝通、調(diào)整橡皮障布的安放、局部麻醉以及及時(shí)觀察患兒口內(nèi)唾液量并吸唾等方法改進(jìn)避免。而使用傳統(tǒng)棉卷隔濕技術(shù)主要引起患兒不適的原因?yàn)楦芩幬锏拇碳ば?，由于門診目前所使用的常規(guī)乳牙根管沖洗藥物為1%次氯酸鈉制劑，棉卷無(wú)法完全避免氣味的遺漏。由于選擇了乳切牙作為研究觀察牙位，對(duì)患兒張口度及舌部控制等方面要求較低，且住院醫(yī)師操作難度較低。使用兩種隔濕技術(shù)，均能滿足該年齡段乳切牙根管治療的最基本要求，但是如果在乳磨牙根管治療中，對(duì)患兒配合度，醫(yī)師操作熟練度等方面均要求較高，兩種隔濕技術(shù)的護(hù)理配合難易度及操作時(shí)間可能會(huì)有差異。

本研究中，34（53.13%）名患兒認(rèn)為兩種隔濕技術(shù)舒適度基本相同，而國(guó)內(nèi)研究成人患者研究報(bào)道橡皮障隔濕技術(shù)可明顯提高患者舒適度，改善護(hù)理滿意度［15-19］?？紤]主要為兩種隔濕技術(shù)均需患兒保持張嘴姿勢(shì)、乳牙根管治療術(shù)本身引起不適、患兒緊張焦慮、以及輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師操作時(shí)間稍長(zhǎng)等原因造成，而這些不適和問(wèn)題在成人患者中應(yīng)用時(shí)同樣存在［20-23］。

本研究中，使用橡皮障隔濕技術(shù)能夠縮短護(hù)理配合操作時(shí)間，提高臨床治療效率，具有傳統(tǒng)棉卷隔濕技術(shù)無(wú)法相比的優(yōu)勢(shì)，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究均一致［4，24］。對(duì)比傳統(tǒng)棉卷隔濕技術(shù)，橡皮障隔濕技術(shù)可減少住院醫(yī)師在乳切牙根管治療術(shù)中臨床操作時(shí)間，提高護(hù)理配合效率。目前，國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)院校中住院醫(yī)師橡皮障認(rèn)知和使用率稍低［8］，因此，需要在該群體中提高橡皮障隔濕技術(shù)的使用率，從護(hù)理配合角度提高橡皮障隔濕技術(shù)的應(yīng)用具有較好的臨床意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：口腔橡皮障隔濕技術(shù)作為國(guó)家口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的操作項(xiàng)目自2019年實(shí)施以來(lái)越來(lái)越受到臨床重視。兒童乳牙根管治療術(shù)中應(yīng)用該技術(shù)也是口腔臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)中的難點(diǎn)問(wèn)題。本文針對(duì)此問(wèn)題，選取10名口腔規(guī)培住院醫(yī)師，由3名高年資護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)和護(hù)理配合，選取同一患兒不同乳切牙，分別采用棉卷隔濕與橡皮障隔濕技術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用橡皮障隔濕技術(shù)明顯縮短臨床操作時(shí)間和護(hù)理配合時(shí)間，提高臨床治療效率。進(jìn)一步證實(shí)橡皮障隔濕技術(shù)的護(hù)理配合具有可推廣的臨床意義。