朱濱 李星 張金鶴 翟姍

1 背景

2020 年7 月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13 號），指出城市醫(yī)療集團實施網(wǎng)格化布局管理，采取“分區(qū)包段”原則，每個網(wǎng)格由1 個醫(yī)療集團負責，積極發(fā)揮區(qū)域高水平醫(yī)院的牽頭作用[1]。這就更加明確城市醫(yī)療集團的責任使命，大型公立醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中處于核心地位，需要承擔更大的責任與義務，這是新時代賦予大型公立醫(yī)院的使命，也是在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中大型公立醫(yī)院的功能定位[2]。為深入貫徹國家醫(yī)改政策，落實分級診療制度，山東省立醫(yī)院積極探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并取得一定成效，目前已有45 家醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院，其中三級醫(yī)院13 家；牽頭成立?？坡?lián)盟28 個，入盟科室近3 000 個。

2 山東省立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體模式

2.1 集團醫(yī)院模式

集團醫(yī)院模式作為緊密型醫(yī)聯(lián)體的一種，是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)在業(yè)務和資源上能夠保持高度統(tǒng)一化的調(diào)配與管理。省立醫(yī)院集團醫(yī)院模式是以政府主導、委托管理、學科統(tǒng)籌、專科扶育為特點，由醫(yī)院派駐管理團隊和業(yè)務骨干，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才、信息、技術(shù)等共通共享的方式進行合作。以東營市人民醫(yī)院為例，2011 年7 月，醫(yī)院與東營市政府簽訂協(xié)議，對東營市人民醫(yī)院實行“省市合作、共建共管、共有共享”的管理模式。目前，合作已進行到第三周期。在該模式下，省立醫(yī)院全面托管東營市人民醫(yī)院，并派駐管理團隊相繼擔任東營市人民醫(yī)院院長、黨委書記、副院長等職務，對其進行長期派駐幫扶。此外，醫(yī)院派出100 名專家與東營市人民醫(yī)院100 名年輕技術(shù)骨干，采取“一對一”結(jié)對幫扶形式，開展100 項新技術(shù)，有效提升了東營市人民醫(yī)院的綜合實力。2016 年，東營市人民醫(yī)院正式由二級醫(yī)院評審為三甲醫(yī)院；16 個學科選入省、市醫(yī)藥衛(wèi)生重點專科，新成立血管外科、生殖醫(yī)學科等13 個學科。東營市人民醫(yī)院的出院人次、手術(shù)臺次分別由2011 年托管初期的3 萬人次、1 萬臺次，上升至2018 年的7萬人次和2.5 萬臺次。

2.2 “3+2+1 N”模式

“3+2+1 N”模式指的是以區(qū)域內(nèi)的一所三級醫(yī)院開頭，然后聯(lián)合到二級醫(yī)院、衛(wèi)生服務中心和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)[3]。山東省立醫(yī)院在所在地濟南市，與市中區(qū)人民醫(yī)院、槐蔭區(qū)人民醫(yī)院及其區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)組建了“3+2+1 N”模式的醫(yī)聯(lián)體。通過指派專家擔任其醫(yī)院部分科室主任；建立共同的醫(yī)療病區(qū)、專家門診和共享共建的診療平臺，如病理、檢驗、影像等合作式中心等；開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，建立了雙向轉(zhuǎn)診制度及流程等措施，形成了較為科學的分工協(xié)作機制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機制。此外，建立了省立醫(yī)院和區(qū)醫(yī)院及下屬社區(qū)的遠程診療平臺，定期在社區(qū)機構(gòu)坐診等，有效帶動了基層社區(qū)的服務水平和能力，保證了患者接受服務的連續(xù)性，形成了多方共贏的醫(yī)療服務新格局。

2.3 合作辦院

合作辦院是以醫(yī)療服務的共享共建為紐帶而形成的一種松散的合作模式。山東省立醫(yī)院作為全省綜合實力最強的醫(yī)療機構(gòu)之一，相繼與省內(nèi)一些綜合實力較弱的縣級醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，通過管理輸出、科研合作、技術(shù)輸出、品牌輸出、?？坪献鳌⒚赓M接收進修等措施，帶動其服務能力的全面提升。此外，為提升醫(yī)聯(lián)體成員單位的業(yè)務管理能力，對縣級醫(yī)院行政管理干部和業(yè)務科主任等采取輪訓的方式進行培養(yǎng)。目前，參與輪訓人員已達300 余名。同時，年均免費接收醫(yī)聯(lián)體成員單位醫(yī)療、護理人員進修450 余人次，到基層醫(yī)院講座百余場，指導開展新技術(shù)、新業(yè)務50 余項，管理及業(yè)務人員帶教基層醫(yī)務人員數(shù)量達2 000 余人次等，加強了山東省立醫(yī)院與成員單位醫(yī)院的科室交流。經(jīng)幫扶，淄博臨淄區(qū)醫(yī)院、壽光人民醫(yī)院等二級醫(yī)院成功創(chuàng)建三級醫(yī)院，醫(yī)院綜合實力明顯增強。

2.4 專科聯(lián)盟模式

?？漆t(yī)聯(lián)體是若干個醫(yī)療機構(gòu)之間，以?？茀f(xié)作為紐帶，圍繞提升重大疾病救治能力，形成補位發(fā)展模式[4]。2018 年，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》，指出“各級衛(wèi)生健康行政部門要根據(jù)患者跨省級行政區(qū)域就診病種及技術(shù)需求情況，有針對性地主動指導專科聯(lián)盟建設(shè)”[5]。山東省立醫(yī)院現(xiàn)有10 個國家臨床重點?？啤?7 個省級臨床重點?？萍?5 個省級質(zhì)控中心為核心，以優(yōu)勢學科?？茷楹诵?，帶領(lǐng)相關(guān)專科形成診療、教學的同質(zhì)化的管理，構(gòu)建專科聯(lián)盟生態(tài)圈。山東省立醫(yī)院作為專科聯(lián)盟的牽頭醫(yī)院，將專科聯(lián)盟納入醫(yī)院牽頭?？频膶W科范圍，在政府、企業(yè)、醫(yī)學院校研究機構(gòu)的支持下，與合作醫(yī)療結(jié)構(gòu)共建聯(lián)盟?？破脚_，憑借自身的優(yōu)勢?？茖献鲉挝坏募用藢？七M行醫(yī)、教、研、管等四位一體的指導與服務，針對加盟?？频牟煌闆r，實施不同的策略與指導，最終實現(xiàn)能力和質(zhì)量的“雙提升”。如：醫(yī)院重癥醫(yī)學科連續(xù)多年位列復旦版中國醫(yī)院排行榜?？坡曌u前十位，學科充分發(fā)揮其國內(nèi)學術(shù)影響力，組建ICU 云聯(lián)盟，目前參與單位達700 余家，包含美國、歐洲、澳大利亞、南非等國外16 家醫(yī)院及20 多位國際頂尖專家，在線開展中央ICU 監(jiān)護及臨床醫(yī)教研、會診、會議及培訓等工作。此外，部分?？坡?lián)盟為助力臨床科研、促進學科間的互動，組建了臨床大數(shù)據(jù)平臺，截至目前，山東省立醫(yī)院已牽頭建立?？坡?lián)盟18 個，省內(nèi)外的2 400 多個科室加盟，年培訓基層醫(yī)院醫(yī)師萬余名，通過提升加盟?？频脑\療能力和服務質(zhì)量，有效緩解群眾“看病難、看病遠”等問題。

2.5 遠程協(xié)作網(wǎng)

遠程醫(yī)療協(xié)作技術(shù)是近年新興的一種互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務，得益于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的高速發(fā)展，醫(yī)療遠程協(xié)作在集成計算機信息系統(tǒng)、醫(yī)學知識以及通信技術(shù)等領(lǐng)域的高端技術(shù)后，迅速發(fā)展并在醫(yī)療領(lǐng)域取得一定成功[6]。它有效打破地域限制，實現(xiàn)有限資源的共享共用，使偏遠貧窮地區(qū)的患者也能方便、快速地享有高質(zhì)量的醫(yī)療服務；同時，它也能突破時間限制，提升就醫(yī)效率，避免危急重癥患者病情延誤；另外，它通過與基層醫(yī)療服務機構(gòu)間的信息資源共享共通，大幅度提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力[7]。山東省立醫(yī)院遠程醫(yī)學中心成立于1998 年，同時也是山東省遠程醫(yī)學中心掛靠單位。2006年，山東省啟動了遠程醫(yī)學惠民工程，加大了省內(nèi)遠程醫(yī)學中心建設(shè)力度，在各級醫(yī)院之間搭建起醫(yī)療資源的共享橋梁。目前，醫(yī)院建立了覆蓋省-市-縣-鄉(xiāng)-村五級的遠程服務網(wǎng)絡(luò)，總計聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)2 500 余家，其中省外、國外70 余家，每年提供各種遠程MDT 服務1 萬余例，開展遠程醫(yī)學教育90 余場。遠程醫(yī)學中心采用政府專網(wǎng)模式，通過制定全省IP 地址規(guī)劃、全省質(zhì)量控制標準、建立信息共享云平臺等方式，有效保證了服務質(zhì)量。如：在IP 地址方面，采用11.0.0.0/8 地址，使用1 個A 類，256 個B 類，65 536個C 類，16 777 216 個地址；在質(zhì)控方面，強調(diào)了遠程醫(yī)療使用的醫(yī)用顯示器要求具有一致性和整體性，對分診響應時間、會診響應時間、申請遠程會診醫(yī)院病歷、檢查的完整性和可靠性都做了明確規(guī)定。此外，積極利用5G 網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等手段，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的遠程轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。該系統(tǒng)能快速將患者檢查數(shù)據(jù)傳入醫(yī)院信息系統(tǒng)，若遇患者危急情況，可隨時在移動環(huán)境下啟動會診，專家可遠程指導患者救治。實現(xiàn)“患者未到，信息先到”，有效提高了急危重癥患者的救治率。

3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)難點思考

3.1 產(chǎn)權(quán)障礙

跨區(qū)的各級醫(yī)療結(jié)構(gòu)行政隸屬關(guān)系不同，牽頭醫(yī)院與下層醫(yī)療機構(gòu)尚未形成真正的利益共同體，缺少強制執(zhí)行力和統(tǒng)一的管理制度，仍然各自為政，在人事、財務、醫(yī)保等方面獨立，如何突破產(chǎn)權(quán)障礙，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財、物、信息等資源的真正共享和統(tǒng)一調(diào)配，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部責任和利益的合理分擔是目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)面臨的難題[8]。

3.2 醫(yī)保的杠桿作用不完善

目前，雖然部分地區(qū)的醫(yī)保政策對基層就醫(yī)患者的報銷額度給予傾斜，但各級醫(yī)院間報銷額度差異較小，不足以影響患者的就醫(yī)選擇；其次受制于醫(yī)保地區(qū)統(tǒng)籌的情況，不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)保報銷制度不盡相同，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，這其中的醫(yī)保預付與分配比例并不明確[9]，醫(yī)院出于利益或其他考量，下級醫(yī)院不愿將患者上轉(zhuǎn)，上級醫(yī)院不愿將輕癥或恢復期患者下轉(zhuǎn)，進而阻礙患者的轉(zhuǎn)診，影響分級診療的實施。

3.3 保障機制不健全

從醫(yī)療機構(gòu)角度講，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，其出發(fā)點和落腳點仍然是本級醫(yī)療機構(gòu)自身的發(fā)展前景和市場競爭力[10]，上級醫(yī)院因為提供幫扶而額外產(chǎn)生的成本由誰保障、如何保障并不明確；其次下級醫(yī)療機構(gòu)不一定有相應的能力開展后續(xù)的康復與治療，在后續(xù)的醫(yī)療服務過程中若出現(xiàn)質(zhì)量安全問題誰來承擔也不明確，因保障機制的不健全容易挫敗上級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性，從而讓醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)失去真正的意義。

4 建議

目前，醫(yī)院集團將繼續(xù)肩負起大型綜合醫(yī)院的歷史使命，在助力分級診療，建設(shè)醫(yī)聯(lián)體方面走在前列。著重在以下4 個方面加強建設(shè)：

4.1 完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部績效考核體系

制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)績效考核標準，績效考核是醫(yī)聯(lián)體科學管理和穩(wěn)定推進必不可少的保障之一。2018 年，國家衛(wèi)生健康委員會協(xié)同國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕26 號）[11]，明確了醫(yī)聯(lián)體績效考核的整體要求。但是，我省還處于各地衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展水平不一、衛(wèi)生資源配置不均的階段，所以這一指標體系并非普適，醫(yī)聯(lián)體還應根據(jù)自身情況，在國家方案的指導和政府協(xié)調(diào)下，建立自己的績效考核標準。從國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實踐來看，科學的績效考核指標體系在提升資源配置效率、改善衛(wèi)生服務質(zhì)量、推進分級診療發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用[12]。

4.2 完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)院分工協(xié)作機制

完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分級診療相關(guān)機制，建立患者雙相轉(zhuǎn)診綠色通道[13]，摒棄各級醫(yī)療機構(gòu)相互競爭的傳統(tǒng)觀念。例如上級醫(yī)院應發(fā)揚“以患者為中心”的理念，不拒絕甚至鼓勵收治疑難重癥患者，而輕癥、常見病患者可及時轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院，這不僅能有效促使醫(yī)院進一步提升其醫(yī)療技術(shù)能力，并推動患者下沉，實現(xiàn)分級診療制度切實落地，另一方面，這一舉措也能改善大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀，緩解患者尤其是重癥、危急患者就醫(yī)困難的窘境。

4.3 探索因地制宜的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付方式

2017 年國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》中指出醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付采用總額預付制[14]。在調(diào)整醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上還應該協(xié)調(diào)雙相診療制度，在明確不同層級和不同統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)報銷比例的基礎(chǔ)上，適當提高轉(zhuǎn)診患者的報銷比例，消除因轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的醫(yī)療費用增加，進一步推動分級診療的落地[15]。

4.4 加強信息化培訓，提升服務能力

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息復雜程度較高，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院之間通過遠程協(xié)作網(wǎng)整合資源，共享知識信息，這需要醫(yī)務人員有較強的信息化操作水平。因此，醫(yī)院應注重加強對醫(yī)務人員，尤其是基層醫(yī)療服務人員的信息化培訓，以保證每一位醫(yī)務人員都能熟練運用醫(yī)聯(lián)體共享信息平臺，并自由獲取其上的重要知識與信息，實現(xiàn)信息傳遞的有效性和完整性，同時，建立信息反饋渠道，及時了解用戶需求進而不斷改進和完善。

綜上，山東省立醫(yī)院關(guān)于建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的探索取得了一定成果，在創(chuàng)新機制、整合基層以及?？埔I(lǐng)等方面均取得了顯著的成效。但是，仍存在一些普遍的問題，在未來醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，還需吸取教訓，因地制宜建設(shè)多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式，并進一步促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源上下貫通，合理統(tǒng)籌人員調(diào)配、薪酬分配、資源共享等，實現(xiàn)診療信息互聯(lián)互通。