李琪

隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高速前進(jìn)，醫(yī)療器械在疾病的防控、診斷及治療中應(yīng)用越來越廣泛，醫(yī)療器械在上市前均需通過嚴(yán)格且嚴(yán)密的審批過程，其中臨床試驗是基礎(chǔ)與核心[1-2]。針對醫(yī)療器械的臨床試驗的整體要求與風(fēng)險則顯著高于臨床診療與藥物試驗[3-4]。知情同意權(quán)作為人體生物醫(yī)學(xué)研究過程中的基本權(quán)利，有效地解決了試驗過程中試驗者與受試者之間的信息不對等問題，以達(dá)到使受試者充分理解和自主選擇的目的，更好地保護(hù)受試者的權(quán)益[5]。文章將探討醫(yī)療器械臨床試驗開展過程中知情同意認(rèn)知現(xiàn)狀，并對發(fā)現(xiàn)的問題提出相應(yīng)對策，切實保護(hù)受試者的權(quán)益。

1 我國醫(yī)療器械臨床試驗知情同意的現(xiàn)狀及問題分析

2007 年原國家衛(wèi)生部發(fā)布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）》，是我國第一部指導(dǎo)倫理審查的辦法，旨在保護(hù)人類受試者的合法權(quán)益[6]。2014 年新修訂的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》是在原條例的基礎(chǔ)上借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，明確了醫(yī)療器械臨床試驗應(yīng)遵守《赫爾辛基宣言》的倫理原則，應(yīng)該尊重人格，保證公平、公正，使受試者最大程度受益[7]。

雖然上述辦法和條例對開展醫(yī)療器械臨床試驗意義重大，但仍缺乏知情同意較細(xì)化的規(guī)定。

知情同意是倫理審查過程中的一項重要環(huán)節(jié)，能夠最大程度地保證受試者在醫(yī)療器械臨床試驗中權(quán)益，同時也是每位受試者自愿參加某項試驗的證明。由于臨床實踐中存在相關(guān)人員不夠重視、經(jīng)驗不足、培訓(xùn)不完善等原因，導(dǎo)致臨床試驗知情同意書設(shè)計的缺陷、知情同意書簽署不規(guī)范、研究醫(yī)生的認(rèn)識不足、法定代理人的簽署不規(guī)范等問題，下文將對這些問題進(jìn)行一一闡述：

1.1 臨床試驗知情同意書設(shè)計的缺陷

根據(jù)目前所有的臨床調(diào)查結(jié)果顯示[8]，臨床知情同意書的告知頁設(shè)計仍然存在以下問題：試驗的分組情況存在闡述不清晰的問題。目前統(tǒng)計[9]的知情同意書中約32%并未設(shè)計出一個合理的解決方法去解決受試者隨意參加分組的問題；未明確說明替代治療法。替代治療法的應(yīng)用可使得受試者充分地了解其他多種方式的治療選擇，在醫(yī)學(xué)的診斷和治療過程中，受試者對于自身存在的疾病因為缺乏專業(yè)的知識與醫(yī)學(xué)背景，多數(shù)主要聽從醫(yī)生的安排與決定[10]。如果沒有設(shè)計替代治療法這一明確的項目，受試者大多數(shù)可能會認(rèn)為只有參加該項明確的試驗項目才能獲得有效的治療，這對受試者充分的知情同意產(chǎn)生了一定的影響；由于臨床試驗自身的不可確定性，故在多中心臨床試驗中應(yīng)及時總結(jié)不良事件，系統(tǒng)統(tǒng)計并詳細(xì)納入知情同意書。目前的研究結(jié)果顯示[11]，約80%的臨床試驗知情同意書中沒有設(shè)計此項，這可能會更加嚴(yán)重地?fù)p害受試者的機體健康；未補充設(shè)計倫理委員會的聯(lián)系人和聯(lián)系方式。告知受試者試驗的資金來源以及可能存在的利益沖突，讓受試者可以全面地了解試驗項目的背景，試驗期限和試驗性質(zhì)的告知可以讓受試者能夠更準(zhǔn)確地了解自己是否有時間參加此項試驗以及判斷自己是否愿意參加這項試驗。

1.2 知情同意書簽署不規(guī)范

1.2.1 所用的知情同意書與倫理委員會審批的同意書不一致 受試者有效的知情保障主要來源于倫理委員會對知情同意書的認(rèn)真審查，第一次沒能夠通過倫理委員會審查的同意書，可能是其內(nèi)容不當(dāng)而出現(xiàn)可能導(dǎo)致知情權(quán)受到損害情況的發(fā)生[12]。對于不規(guī)范的知情同意書，主要的原因是由于項目監(jiān)察員的疏忽，直接向受試者提供第一次倫理審查未修改完的知情同意書，此外也與研究者沒有做到嚴(yán)格審核有密切的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)做到嚴(yán)格審查知情文件和經(jīng)倫理委員會審查后的核實版本，不能直接采用初次制定的同意書，致使受試者在錯誤的知情同意書上簽署。

1.2.2 受試者未簽署知情同意書便進(jìn)行篩選 據(jù)目前的研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約有5%的受試者在知情同意書上的簽署時間大多在手術(shù)的當(dāng)天或者手術(shù)的前一天開始進(jìn)行[13-14]。這可以顯著地反映出目前臨床醫(yī)生對于臨床試驗中應(yīng)當(dāng)具備的研究意識有待提高的現(xiàn)狀，如果簽署知情同意書的時間或者順序發(fā)生了錯誤，將會在一定程度上影響接受試驗者的知情同意權(quán)。

1.3 研究醫(yī)生的認(rèn)識不足

根據(jù)目前的研究結(jié)果[15]顯示，盡管大多數(shù)參與醫(yī)療器械臨床試驗方面的研究醫(yī)生對受試者會有詳細(xì)且全面的告知要素，但是仍然存在5%左右的研究醫(yī)生不能夠及時地將與研究試驗有關(guān)的治療以及經(jīng)濟補償?shù)纫馗嬷茉囌?，約13%的研究醫(yī)生不能將完整的報銷流程告知受試者，約有40%的醫(yī)生認(rèn)為只要有知情同意書就可以對受試者的權(quán)益施行保障。約有11%的研究者并未及時將醫(yī)院的倫理委員會的聯(lián)系方式告知受試者[16]，以上原因均表現(xiàn)出研究醫(yī)生對受試者的知情同意權(quán)的保障不足，除知情同意書外，倫理審查也可有效地保障受試者的權(quán)益，因此為了保障受試者的知情同意權(quán)，應(yīng)當(dāng)及時將倫理委員會的聯(lián)系方式告知受試者，這樣將更加有利于維護(hù)受試者的權(quán)益。

1.4 法定代理人的簽署不規(guī)范

法定代理人簽署的知情同意書是否合乎規(guī)范，主要體現(xiàn)在簽署日期、代理人與受試者的關(guān)系以及聯(lián)系方式上。目前的研究顯示[17]，與臨床試驗相關(guān)的研究者自身的法規(guī)意識不足，對制定的倫理準(zhǔn)則不能準(zhǔn)確的理解，不能具體明確在哪些情況下才能由法定的代理人進(jìn)行代簽。在目前統(tǒng)計的臨床試驗中，應(yīng)當(dāng)做到真實地反映此項研究的工作人員的真實情況，切忌出現(xiàn)代簽的情況，有報道[18]指出曾有研究醫(yī)生代替受試者簽署知情同意書的簽名，此項事件表明此項研究的核心研究者并未在項目啟動前進(jìn)行高效的授權(quán)培訓(xùn)，導(dǎo)致受試者的知情同意權(quán)受到影響。

2 醫(yī)療器械臨床試驗的特殊性認(rèn)識分析

2.1 具有豐富臨床經(jīng)驗的研究者將對受試者有一定程度的保護(hù)作用

器械方面的臨床試驗相關(guān)的法規(guī)一般稍落后于藥物方面的臨床試驗，若研究員是第一次參加此種醫(yī)療器械方面的臨床試驗，相比在這之前參加過其他藥物臨床試驗的研究員來說，可能對受試者的保護(hù)作用較小，在一定程度上增加了受試者在臨床試驗中經(jīng)受的風(fēng)險[19]。

2.2 器械使用的統(tǒng)一性

醫(yī)療器械方面的臨床試驗和藥物試驗之間最大的區(qū)別就是有研究醫(yī)生使用和操作[20]，根據(jù)目前的研究結(jié)果[21]來看，不管是仿制還是新型的醫(yī)療器械，在試驗之前，申辦方應(yīng)將擬定開展的方案實施統(tǒng)一的專業(yè)操作培訓(xùn)，對研究員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)是醫(yī)療器械方面最重要的因素之一。

2.3 影音材料的重要性

在臨床醫(yī)學(xué)試驗簽署知情材料的過程中，建議添加與擬定應(yīng)用器械的相關(guān)操作視頻影音資料，進(jìn)而更好地提高受試對于對所參與試驗的主觀理解，更好地提高實驗的順利性[22]。

2.4 有效的審查研究團(tuán)隊的資質(zhì)對醫(yī)療器械臨床試驗有至關(guān)重要的影響

目前的研究[23]顯示，大多數(shù)的臨床試驗與手術(shù)有著密切的聯(lián)系。因此，大多數(shù)受試者可能會過于擔(dān)心手術(shù)中相關(guān)的風(fēng)險。所以倫理委員會應(yīng)當(dāng)注重研究團(tuán)隊自身的資質(zhì)，這其中包括團(tuán)隊是否經(jīng)過了嚴(yán)格的知情同意書培訓(xùn)、研究員是否具有相關(guān)的治療經(jīng)驗、研究員是否擁有應(yīng)急處理能力以及團(tuán)隊成員職稱的構(gòu)成是否合理，這些因素均可以使受試者的風(fēng)險降低到最小[24]。

2.5 相關(guān)數(shù)據(jù)的入庫管理

需要對所進(jìn)行試驗的試驗組與對照組器械和安慰組使用的器械實施清晰區(qū)別，并將相關(guān)數(shù)據(jù)整理入冊。針對所使用的器械應(yīng)做好接收、儲存、發(fā)放與回收、銷毀及退回等全程管理，并做好可追根溯源[25]。其中在接收器械過程中，需要定時抽查明確標(biāo)識，避免未標(biāo)記受試產(chǎn)品名稱、批號的器械入庫，并將所用試驗器械記錄填寫清晰、完整[26]。對于一經(jīng)入庫的試驗器械，由試驗組成員組指定專職管理員進(jìn)行管理，從而降低溫度、濕度改變對受試產(chǎn)品的影響，減少儲存環(huán)境不符合規(guī)定導(dǎo)致的試驗誤差，避免記錄不規(guī)范而影響試驗數(shù)據(jù)的可信度。

2.6 法律法規(guī)指導(dǎo)

相對于藥品臨床試驗，醫(yī)療器械的種類更多且繁雜，用途更廣，尤其是可植入體內(nèi)器械，其帶來的風(fēng)險相對藥品更高。但目前針對醫(yī)療器械存的臨床試驗存在設(shè)計相對簡單、標(biāo)準(zhǔn)滯后等不足[27]。故提高針對醫(yī)療器械臨床試驗的相關(guān)法律法規(guī)認(rèn)知，進(jìn)而更貼近臨床地制定出嚴(yán)格規(guī)范的試驗方式與標(biāo)準(zhǔn)勢在必行[28]。

綜上所述，通過對醫(yī)療器械方面臨床試驗受試者的知情同意權(quán)是否有效保障的調(diào)查和分析，發(fā)現(xiàn)知情同意書的設(shè)計要素存在缺失和不規(guī)范的問題，并且由于研究員對受試者的講解以及研究團(tuán)隊自身的構(gòu)成對受試者的知情同意權(quán)也有一定的影響。以上的研究內(nèi)容能夠幫助醫(yī)學(xué)試驗申報者更好地了解目前醫(yī)療器械臨床試驗的現(xiàn)狀，對后期醫(yī)療器械臨床試驗設(shè)計和實施提供理論參考，具有一定的臨床應(yīng)用價值。