龍一軍 葉健波 張蕓 林東源 唐彩玲 楊雨平 陸軍 潘鳳珍

廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100

【提要】 負壓吸引同步聯(lián)合其他方案治療糖尿病足可在不增加治療周期的情況下聯(lián)合多種方案進行治療，從而取得比較理想的效果，其中以負壓吸引聯(lián)合外敷、灌注或沖洗、物理治療等在臨床較為常用。本文就糖尿病足局部負壓吸引同步聯(lián)合其他方案治療的研究現(xiàn)狀進行綜述，旨為臨床治療提供參考。

隨著糖尿病患病率的不斷增高,糖尿病足的發(fā)生率不斷增高，糖尿病足可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的生理及心理問題，影響生活質(zhì)量，同時增加患者家庭及社會的負擔(dān)[1-3]。為提高糖尿病足的治療效果，各種輔助性治療手段在臨床相繼出現(xiàn)，包括負壓吸引技術(shù)、高壓氧、新型傷口敷料、同種異體脫細胞真皮移植、自體皮瓣移植、自體血小板凝膠、創(chuàng)面生物制劑治療等[4]。在諸多治療方式中，持續(xù)負壓封閉引流近年來得到了較多的關(guān)注。持續(xù)負壓封閉引流分為VSD(Vacuum sealing drainage)、VAD(Vacuum assisted closure)，其基本原理是將智能化控制的負壓吸引裝置(負壓泵)與特殊的傷口敷料連接后，在傷口上交替產(chǎn)生負壓和正壓，從而促進傷口愈合。負壓吸引的優(yōu)勢有：(1)為發(fā)病部位提供更好的血供；(2)減輕發(fā)病部位的局部水腫；(3)避免局部感染擴散；(4)增強創(chuàng)面組織中TGF-β1、TβRⅡ的表達,促進肉芽組織生長、促進創(chuàng)面愈合；(5)減少發(fā)病部位中的MMP-2含量,增加VEGF及TIMP-1的含量；(6)改善患者的心理狀態(tài)及社會功能[5-10]。但負壓吸引在實際應(yīng)用中也比較容易出現(xiàn)一些問題，如因糖尿病足創(chuàng)面的蛋白質(zhì)、膠體水平較高，當(dāng)與創(chuàng)面分泌物混雜在一起時便形成黏度較大的物質(zhì)，很容易出現(xiàn)引流管堵塞；創(chuàng)面在負壓吸引過程中因與外界隔絕、缺氧，會增加厭氧菌感染的機會；負壓吸引的周期較長、存在安全隱患等[2,5,11]。糖尿病足的形成機制復(fù)雜，采用單一方法治療很難取得理想的效果。而負壓吸引同步聯(lián)合其他方案治療糖尿病足可在不增加治療周期的情況下聯(lián)合多種方案進行治療，從而取得比較理想的效果，其中以負壓吸引聯(lián)合外敷、灌注或沖洗、物理治療等較為常用。本文就糖尿病足局部負壓吸引同步聯(lián)合其他方案治療的研究現(xiàn)狀進行綜述，旨為臨床治療提供參考。

1 負壓吸引同步外敷治療

1.1 生肌玉紅膏 生肌玉紅膏可以調(diào)節(jié)相關(guān)因子(如VEGF、bFGF、ES、SOD、MDA、AOPP等)表達,誘導(dǎo)創(chuàng)面血管新生，促進創(chuàng)面愈合。劉佳蒞等[12]報道，使用生肌玉紅膏聯(lián)合VSD治療糖尿病足，是將生肌玉紅膏 (紫草60 g、當(dāng)歸60 g、甘草60 g、白芷60 g、血竭24 g)制成大網(wǎng)孔狀生肌玉紅膏紗布并敷蓋于糖尿病足創(chuàng)面, 并給予持續(xù)負壓吸引(-0.20～0.25 kPa), 5～7 d更換1次負壓材料，治療2周為1個療程，臨床效果理想。

1.2 祛腐生新散 祛腐生新散能使糖尿病足患者的炎性細胞因子水平下降,促進病足愈合,減輕疼痛。程雪燕等[13]報道，給糖尿病足患者清創(chuàng)后,將祛腐生新散外敷于傷口,然后將VSD材料置于祛腐生新散生理鹽水紗布上面, 再給予患者VSD治療，臨床效果顯著。

1.3 現(xiàn)代敷料

1.3.1 銀離子 含銀離子的敷料可以將傷口與外界環(huán)境隔絕，其抑菌效果較強。文獻[14-16]報道，負壓吸引技術(shù)聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足患者不僅具有含銀離子敷料的優(yōu)勢, 而且可給予糖尿病足創(chuàng)面創(chuàng)造一個負壓狀態(tài), 從分子生物學(xué)、細胞生物學(xué)等多方面促進創(chuàng)面恢復(fù)。陳花花等[14]分別使用銀離子敷料覆蓋或填塞糖尿病足創(chuàng)面，結(jié)合負壓吸引對患者進行治療發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面愈合速度理想，可以有效縮短抗生素的使用時間、減少換藥工作量，降低患者的治療費用。

1.3.2 海藻鹽泡沫敷料 尹鎮(zhèn)釗等[17]報道，將海藻鹽泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面結(jié)合使用VSD治療糖尿病足患者可有效建立良好的傷口床，降低創(chuàng)面滲出率和不良反應(yīng)發(fā)生率,縮短創(chuàng)面愈合時間,臨床療效確切,治療安全性高。

1.3.3 濕性敷料 濕性敷料能夠使糖尿病足創(chuàng)面處于保濕狀態(tài)，同時具有自溶性清創(chuàng)的作用。喬莉娜等[18-21]報道，分別將敷料浸濕紗布,填塞于糖尿病足傷口至基底和潛行部位,15 min后密閉傷口,與負壓泵連接后將負壓調(diào)節(jié)至-70～-125 mmHg對糖尿病足患者進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可縮短創(chuàng)面愈合時間，創(chuàng)面愈合效果顯著。

1.3.4 甲殼胺膜 甲殼胺膜的疏水性、組織相容性和滲透性均較為良好,在經(jīng)過多層疊加后仍然能夠保持良好的三維立體通透高效引流性能,價格低廉、使用方便。狄青海等[22]報道，將多層疊加(8～10層)甲殼胺膜作為負壓裝置的填充引流材料覆蓋于糖尿病足患者的皮膚潰瘍創(chuàng)面,配合負壓封閉引流治療發(fā)現(xiàn)，可有效控制創(chuàng)面多重耐藥菌感染,促進創(chuàng)面愈合。

2 負壓吸引同步灌注或沖洗治療

2.1 三黃湯 黃亞蓮等[23]報道，取黃芩、黃連、黃柏各30～50 g,煎成三黃湯水劑2～3 L，用40℃的三黃湯浸泡糖尿病足傷口，每次浸泡30 min以上，每日2次；浸泡完成后進行負壓吸引處理創(chuàng)面,調(diào)節(jié)壓力在-20～-50 kPa。根據(jù)創(chuàng)面情況每4～7天換藥1次,視傷口愈合情況決定是否持續(xù)引流。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三黃湯聯(lián)合負壓吸引治療糖尿病足能取得良好的臨床效果。

2.2 清筋疽散 陳德清等[24]報道，在維持負壓于-20～-50 kPa進行VSD治療的基礎(chǔ)上，加用清筋疽散連續(xù)沖洗糖尿病足創(chuàng)面，每日1次,可取得明顯的治療效果。

2.3 復(fù)方黃柏液 閆程程等[25]報道，在負壓吸引的基礎(chǔ)上加用復(fù)方黃柏液滴灌治療糖尿病足患者,可明顯縮小創(chuàng)面面積，改善局部癥狀，降低血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞介素-6(IL-6)水平。

2.4 生長因子 糖尿病足創(chuàng)面由于各種原因往往會遷延不愈，細胞因子在傷口愈合過程中起很重要的作用。bFGF能刺激成纖維細胞增殖、遷移、分化，有利于膠原蛋白沉積及新生血管生成，促進糖尿病足創(chuàng)面的恢復(fù)[26-27]。周麗娜等[28]報道，在VSD治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合rb-bFGF外用溶液沖管治療糖尿病足創(chuàng)面能取得較好的臨床效果。陳卓等[29]報道，在VSD治療的基礎(chǔ)上使用重組人生長激素溶液(4 IU安蘇萌+生理鹽水配制成3 mL溶液)局部灌洗治療糖尿病足患者的臨床效果理想。一些文獻[30-31]報道，負壓封閉引流聯(lián)合重組人生長激素治療可作為治療糖尿病足潰瘍的新技術(shù)。

2.5 生理鹽水 使用生理鹽水持續(xù)沖洗聯(lián)合VSD治療糖尿病足可把分泌物、壞死組織稀釋, 防止引流管堵塞,保持創(chuàng)面清潔,促進肉芽組織生長。王蘭蘭等[32-33]報道，在VSD治療的基礎(chǔ)上，每日使用生理鹽水沖洗引流管治療糖尿病足可取得理想的效果。

2.6 碘伏和/或過氧化氫溶液灌注 碘伏、過氧化氫溶液均有較強的殺菌作用，能夠較徹底地清除一些耐藥菌株，VSD結(jié)合碘伏、過氧化氫溶液沖洗治療糖尿病足，可充分引流炎性滲出物、保障引流管的通暢。湯洋等[34-35]報道，在VSD治療糖尿病足創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，將沖洗管連接袋裝碘伏進行沖洗治療,或用注射器從泡沫敷料側(cè)孔注入過氧化氫溶液、碘伏溶液進行灌洗治療，均可取得理想的效果。

3 負壓吸引同步氧療

3.1 常規(guī)高壓氧(HBO) 谷沛等[36]報道，在使用負壓吸引治療糖尿病足的過程中，傷口往往與外界隔離處于局部缺氧狀態(tài)，聯(lián)合HBO治療可糾正創(chuàng)面低氧分壓的狀況，促進傷口愈合。

3.2 局部給氧 陳康等[37-40]報道，負壓吸引聯(lián)合局部間歇給氧治療糖尿病足患者，是在負壓吸引的基礎(chǔ)上增加無菌氧氣管，每日間歇停止負壓吸引并通過氧氣管對局部創(chuàng)面給氧治療,在給氧治療結(jié)束后繼續(xù)進行負壓引流。采用此方案治療糖尿病足患者，可防止交叉感染的發(fā)生, 可刺激纖維細胞生長和血管增生, 有利于肉芽組織生長, 縮短創(chuàng)面愈合時間，減少瘢痕形成，臨床效果顯著。

4 負壓吸引同步光子治療

光子治療通過一系列光化學(xué)、光電磁、光壓強、光刺激、光熱效應(yīng)等獨特效應(yīng)，可改善機體局部血液微循環(huán),促進肉芽組織生長,縮短創(chuàng)面愈合時間,緩解疼痛。胡曉曉等[41]報道，在持續(xù)沖洗聯(lián)合VSD處理糖尿病足創(chuàng)面的同時，給予Carnation-11糖尿病型光子治療儀光照潰瘍處，可取得顯著的治療效果。

5 小 結(jié)

負壓吸引技術(shù)聯(lián)合其他方案同步治療作為糖尿病足創(chuàng)面治療的一種新方式，臨床治療效果良好，正逐漸走向成熟，隨著不斷探索將更加完善，但也存在一些不足[42-43]。比如，負壓吸引同步灌注或沖洗治療糖尿病足傷口效果明顯，但如何選用灌注液、保留灌注多長時間、負壓的壓力值如何設(shè)定等問題，目前仍欠缺足夠的臨床數(shù)據(jù)來合理處置；而局部麻醉藥物、中藥制劑是否可以作為灌注液來緩解糖尿病足患者的痛苦，也值得我們關(guān)注并進行探討。