成雄超 王淑慧 劉雁庭 王敏麗 李錦棉 譚錦青 黃水麗 農(nóng)玉賢

南寧市第五人民醫(yī)院臨床心理科，廣西南寧市 530001

強(qiáng)迫癥是以反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為為主要臨床表現(xiàn)的一類精神障礙。在我國，強(qiáng)迫癥終生患病率為2.4%，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量和社會(huì)功能[1]。目前，臨床治療強(qiáng)迫癥患者的一線藥物主要是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(包括氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等)和氯米帕明[2]。森田療法可以改善強(qiáng)迫癥患者的臨床癥狀，傳統(tǒng)森田療法治療分為四期，即絕對(duì)臥床期、輕作業(yè)期、重作業(yè)期、社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練期；隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改良森田療法因開展操作靈活已逐漸替代傳統(tǒng)療法，其較注重作業(yè)療法和社會(huì)實(shí)踐，能取得良好的效果[3-4]。為探討氟伏沙明聯(lián)合改良森田療法治療強(qiáng)迫癥患者的療效和安全性，本研究選取78例患者進(jìn)行了治療觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2021年5月我院收治的強(qiáng)迫癥住院患者78例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《國際疾病分類》第十版(ICD-10)精神與行為障礙分類強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，由2名精神科主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師共同確診；(2)耶魯布朗強(qiáng)迫量表(Y-BOCS)評(píng)分≥16分；(3)初中或初中以上文化程度；(4)患者及監(jiān)護(hù)人簽署治療研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)罹患嚴(yán)重軀體疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；(2)精神分裂癥患者、雙相情感障礙患者、有嚴(yán)重自殺傾向和抑郁癥患者、精神活性物質(zhì)濫用患者、精神發(fā)育遲滯患者；(3)哺乳期婦女、孕婦。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的患者分為對(duì)照組和研究組，每組39例。研究組患者男19例、女20例；年齡16～55歲，平均(29.62±10.43)歲；病程0.4～20年，平均(5.79±4.67)年；文化程度初中12例、中?；蚋咧?5例、大專及以上12例。對(duì)照組患者男23例、女16例；年齡16～49歲，平均(29.33±8.97)歲；病程0.3～18年，平均(5.63±4.64)年；文化程度初中12例、中?；蚋咧?1例、大專及以上16例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予改良森田療法[6]治療。由具有森田療法治療資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行治療。(1)相對(duì)臥床期(1周)：要求患者參加森田治療講座2次，每次1 h；發(fā)放筆記本給每例患者供其書寫日記及學(xué)習(xí)筆記。第1次講座向患者講解改良森田療法的目的、意義和方法，讓其了解“順其自然，為所當(dāng)為”的意義；第2次講座向患者講解強(qiáng)迫癥的神經(jīng)質(zhì)特征，要求他們盡量掌握疾病知識(shí)要點(diǎn)?；颊呙刻炫P床12 h以上，保持安靜，正視苦惱，面向現(xiàn)實(shí)。結(jié)束本期治療時(shí)要求患者寫出自己的治療體驗(yàn)。(2)輕作業(yè)期(2周)：要求患者夜間睡眠7～8 h。白天鼓勵(lì)患者自發(fā)性作業(yè)，以室內(nèi)活動(dòng)量小的作業(yè)為主，包括手工藝、繪畫、書法、聽音樂、閱讀、廣播操、打掃衛(wèi)生等，培養(yǎng)患者生活的自主性，讓患者將注意力轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實(shí)當(dāng)中。要求患者寫周記。(3)重作業(yè)期(2周)：讓患者持續(xù)輕作業(yè)期的作業(yè)種類，增加游戲、樂器演奏、舞蹈、健身器鍛煉、乒乓球、羽毛球、定點(diǎn)投籃、跳繩、太極拳等訓(xùn)練項(xiàng)目，培養(yǎng)患者作業(yè)的持久力和忍耐力，使患者反復(fù)體驗(yàn)到成功的喜悅，從而重新樹立起生活的信心和勇氣。要求患者寫周記。(4)社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練期(3周)：重點(diǎn)進(jìn)行日常生活、社會(huì)適應(yīng)、人際交往等訓(xùn)練。讓患者持續(xù)重作業(yè)期的內(nèi)容，延長作業(yè)時(shí)間，分小組進(jìn)行生活適應(yīng)訓(xùn)練，組織患者進(jìn)行集體討論，相互交流，自我分析；指導(dǎo)患者制訂今后生活規(guī)劃，組織患者開展自娛自樂的文藝演出等小型比賽，培養(yǎng)患者的社交技能，讓患者逐漸適應(yīng)外界環(huán)境，培養(yǎng)積極的生活態(tài)度，最終實(shí)現(xiàn)“目標(biāo)本位”的行動(dòng)目標(biāo)。最后讓患者寫整體的治療體驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 強(qiáng)迫癥狀和焦慮癥狀 分別于治療前、治療4周和治療8周后，采用Y-BOCS[7]、HAMA量表[8]對(duì)兩組患者的強(qiáng)迫癥狀和焦慮癥狀進(jìn)行評(píng)估。Y-BOCS量表評(píng)分6～15分為輕度，16～25分為中度，>25分為重度；HAMA量表評(píng)分≥29分為嚴(yán)重焦慮，≥21分為明顯焦慮，≥14分為焦慮，≥7分為可能焦慮，<7分為正常。

1.3.2 臨床療效 治療8周后，依據(jù)Y-BOCS評(píng)分的減分率評(píng)估兩組患者的治療效果[9]。痊愈：治療后Y-BOCS評(píng)分減分率≥75%；顯著有效：治療后的Y-BOCS評(píng)分減分率為50%～74%；有效：治療后的Y-BOCS評(píng)分減分率為25%～49%；無效：治療后的Y-BOCS評(píng)分減分率<25%。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+顯著有效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 不良反應(yīng) 比較兩組患者治療期間頭暈、困倦、惡心、多汗等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測量資料比較進(jìn)行重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的強(qiáng)迫癥狀比較 兩組患者治療前后的Y-BOCS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的Y-BOCS評(píng)分與時(shí)間有交互效應(yīng)(P<0.05)。治療4周、8周后，兩組患者的Y-BOCS評(píng)分均顯著降低，研究組患者的Y-BOCS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的Y-BOCS評(píng)分比較 (n，x±s)

2.2 兩組患者治療前后的焦慮癥狀比較 兩組患者治療前后的HAMA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的HAMA評(píng)分與時(shí)間有交互效應(yīng)(P<0.05)。治療4周、8周后，兩組患者的HAMA評(píng)分均顯著降低，研究組患者的HAMA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的HAMA評(píng)分比較 (n，x±s)

2.3 兩組患者的臨床療效比較 治療8周，研究組患者的治療總有效率(84.6%)顯著高于對(duì)照組(64.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率(15.4%)與對(duì)照組患者(17.9%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

強(qiáng)迫癥是一種以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為為主要臨床表現(xiàn)的常見精神障礙，患者極端痛苦和焦慮，其正常生活、工作和人際交往受到嚴(yán)重影響[10-11]。強(qiáng)迫癥的發(fā)病可能與患者腦內(nèi)5-羥色胺功能低下相關(guān)，患者的臨床一線治療藥物主要是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，其中氟伏沙明是第一個(gè)被應(yīng)用于強(qiáng)迫癥患者治療的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，它不影響機(jī)體去甲腎上腺素和多巴胺的攝取，并且與腦內(nèi)乙酰膽堿受體的親和力不強(qiáng)，可避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重的抗膽堿能和心血管不良反應(yīng)，但部分患者的治療效果不理想[12-14]。目前臨床上對(duì)強(qiáng)迫癥患者大多給予藥物聯(lián)合心理治療，森田療法是一種心理治療方法[15]。研究結(jié)果[4，16-18]顯示，強(qiáng)迫癥患者的性格特征為謹(jǐn)小慎微、過于追求完美、擔(dān)心、害怕、追求細(xì)枝末節(jié)，而森田療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療可改善強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫癥狀；傳統(tǒng)森田療法需要患者絕對(duì)臥床，難以滿足患者的治療需求，改良森田療法簡便、易行、有效，更易操作、應(yīng)用。

在本研究中，對(duì)照組患者給予氟伏沙明治療，研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予改良森田療法治療。結(jié)果顯示，治療4周、8周后，兩組患者的Y-BOCS評(píng)分和HAMA評(píng)分均顯著降低，研究組患者的評(píng)分明顯低于對(duì)照組；治療8周研究組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組；兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示，氟伏沙明聯(lián)合改良森田療法治療強(qiáng)迫癥患者的臨床效果明顯優(yōu)于氟伏沙明單藥治療，可更有效地改善患者的強(qiáng)迫癥狀和焦慮癥狀。強(qiáng)迫癥患者多具有完美主義性格傾向，十分害怕不完美，害怕失敗、錯(cuò)誤，遇到一些負(fù)性生活事件時(shí)，容易引發(fā)強(qiáng)迫癥狀[19]。森田療法的治療原則強(qiáng)調(diào)在自己出現(xiàn)無法排除和控制的強(qiáng)迫癥狀時(shí)要順其自然，將行動(dòng)落實(shí)到有意義的建設(shè)性行動(dòng)中。因此，森田療法可改善強(qiáng)迫癥患者經(jīng)常將注意力聚焦于負(fù)面信息、聚焦于強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫的矛盾狀態(tài)，打破聚焦負(fù)面信息—設(shè)法控制和排除癥狀—癥狀加重的惡性循環(huán)(精神交互作用)，最終改善患者的臨床癥狀[19]。