劉祥祥，張艷，馬婕，王亞玲，江小琴，王瑩

近年來，腦血管介入術以其安全、有效、創(chuàng)傷小的優(yōu)點逐漸成為腦血管疾病的重要診療手段。腦血管病介入治療主要是指急性腦梗死超早期動脈溶栓和取栓技術以及顱內外動脈狹窄血管成形術和支架置入技術。臨床上常見的入路方式有經(jīng)股動脈入路、經(jīng)橈動脈入路、經(jīng)頸動脈入路等。選擇一條合適的介入路徑是腦血管介入術成功的關鍵，雖然腦血管介入術的創(chuàng)傷小，但穿刺點的處理妥善與否，很大程度上影響手術成功率。研究顯示，如果穿刺點壓迫不當，穿刺部位會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如局部血腫、假性動脈瘤、股動靜脈瘺等，其發(fā)生率分別為7%、1.9%和0.3%[1]。本文對腦血管介入治療患者的穿刺點壓迫方法、壓迫時間及止血壓力進行歸納總結，以期為腦血管介入術后患者穿刺點的臨床護理提供參考。

1 穿刺點的止血方法

1.1人工壓迫 人工壓迫止血是介入穿刺點最傳統(tǒng)的止血方法。該方法簡單易行，壓迫止血成功率較高，且可以對其他止血方法失敗進行補救，但比較費時費力。國內外研究者[2-3]將該方法與血管封堵器和壓迫器進行比較顯示，傳統(tǒng)的人工壓迫止血所需時間較長(15～20 min)、并發(fā)癥較多，如迷走反射、血腫等。人工壓迫手法也在不斷優(yōu)化，周曉聞等[4]探討了一種短時(15 min)指壓止血方法(使用3只手指沿著動脈走向按壓)的臨床效果，經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，短時指壓止血引起的穿刺點相關并發(fā)癥發(fā)生率低于沙袋壓迫止血。

1.2彈力帶加壓 彈力帶具有柔軟的質料和較好的彈性，能起到很好的包扎和固定作用，其在介入術后的護理中也具有重要作用。Sanmartin等[5]在一項分析壓迫橈動脈穿刺點與橈動脈閉塞之間關系的研究中，使用彈力繃帶對介入穿刺點進行壓迫止血，結果顯示，62%患者無橈動脈血液流動，壓迫2 h后58%無血流灌注，說明彈力繃帶具有一定的止血效果。臨床研究者對彈力繃帶的探索從未停止，有研究者制作了一套簡易彈力止血裝置，新型繃帶具有雙重壓力，能保證壓迫力度；淺色材料能保證清晰地觀察出血情況；更重要的是其松緊程度的可調節(jié)性很強[6]。該裝置適用于經(jīng)橈動脈通路介入診療的患者，使用方法為：先將無菌紗布對折成方塊，放在穿刺點上，最后將簡易彈力止血裝置纏繞于患者的手腕部，并將尼龍粘扣扣緊。雖然彈力帶加壓止血操作簡單，但彈力帶包扎后不易改變包扎的力度，易出現(xiàn)患肢遠端肢體麻木甚至皮膚破損，以及肌肉壞死等不良情況。

1.3壓迫器加壓 目前，臨床上常用的動脈壓迫止血器的止血原理是將壓迫墊放在穿刺點處，然后通過調整彈力帶的松緊進行止血[7]。有研究者將人工壓迫與動脈壓迫止血器的止血效果進行對照，發(fā)現(xiàn)動脈壓迫止血器的止血效率和并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于或低于人工壓迫[8-9]。一項關于壓迫止血器與傳統(tǒng)繃帶的止血效果的Meta分析顯示，與傳統(tǒng)繃帶相比，壓迫止血器在術肢制動時間、止血時間以及血管并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢[10]。但此Meta分析納入的文獻較少，壓迫器的使用效果有待進一步驗證。

1.4血管閉合裝置壓迫

根據(jù)止血原理的不同，臨床上使用的血管閉合裝置可分為穿刺道栓塞類、血管縫合類、血管縫釘類和穿刺道臨時封堵類[11]4類。

1.4.1穿刺道栓塞類 此類裝置型號有Angio-Seal、Vasoseal等，各型號的止血原理相似。其中Angio-Seal的止血原理是用附在裝置上的錨封閉血管穿刺點，同時在穿刺點外用膠原海綿加壓包扎促進凝血形成[12]。沈鑫等[13]選取359例經(jīng)股動脈介入治療的腦血管疾病患者，用Angio-Seal血管封堵器對穿刺位置的血管進行封堵止血，結果顯示封堵止血成功率為99.2%。為進一步驗證Angio-Seal對穿刺部位的效果，沈鑫等[14]通過對比觀察發(fā)現(xiàn)，人工壓迫和Angio-Seal的止血成功率分別為99.14%、99.72%，差異不顯著；但Angio-Seal能有效縮短術肢制動時間、止血時間和減少并發(fā)癥的發(fā)生。為了比較不同類型血管閉合器應用的安全性和有效性，Jones等[15]對Angio-Seal、Perclose Pro Glide、StarClose、Mynx Grip和ExoSeal的應用效果進行分析，發(fā)現(xiàn)Angio-Seal具有最低的止血失敗率(3.5%)和最低的輕微并發(fā)癥發(fā)生率(1.3%)。一項系統(tǒng)評價和Meta分析表明，Angio-Seal的安全性和有效性約為95%[16]。由此可見，Angio-Seal止血安全可行。

1.4.2血管縫合類 主要代表是Perclose Pro Glide，其止血原理是用縫合針和縫合線直接縫合血管，以達到止血的目的[17]。蔣軍等[18]和李永東等[19]均對Perclose血管縫合器與傳統(tǒng)的人工壓迫進行對比，兩項研究均指出，兩者止血成功率相當；Perclose止血時間比傳統(tǒng)的人工壓迫短。但在并發(fā)癥方面，兩項研究結果有所差異：前者認為兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但Perclose血管縫合器組穿刺點的出血發(fā)生率相對較高。后者認為Perclose血管縫合器組的患者較少出現(xiàn)迷走反射，但其他并發(fā)癥兩組無顯著差異，因此認為Perclose血管縫合的臨床表現(xiàn)好于人工壓迫。還有研究比較了腦血管介入術患者使用Perclose Pro Glide、動脈壓迫器(YM-GU-1229)的止血效果，結果發(fā)現(xiàn)血管縫合組的止血速度快、患者舒適度高、并發(fā)癥少[20]。對于Angio-Seal和Perclose Pro Glide的止血效果，賴碁等[21]發(fā)現(xiàn)兩種止血方法在止血成功率和術肢制動方面無顯著差異。關于Angio-Seal與Perclose Pro Glide在止血成功率和輕微并發(fā)癥方面的差異有待進一步研究。

1.4.3血管縫釘類 主要有StarClose SE，其止血原理是通過植入鎳鈦閉合夾來封閉血管刺點。宋西方等[22]選取246例行頸總動脈或者鎖骨下動脈介入手術的腦血管疾病患者，并將其分為人工壓迫組和血管閉合裝置(Angio-Seal和StarClose)組，結果發(fā)現(xiàn)，血管閉合裝置組的止血效果更好；在血管閉合裝置組內，使用Angio-Seal和StarClose的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。國外的一項前瞻性研究結果顯示，與Perclose Pro Glide相比，StarClose并發(fā)癥的發(fā)生率更高[23]。

1.4.4穿刺道臨時封堵類 臨床上常用的是Boo-merang，其止血原理是利用止血傘暫時性封堵穿刺口，通過血管平滑肌的自然彈性回縮，將穿刺口封閉為一個18G穿刺針大小的小孔，然后只要在取出裝置后按壓5 min左右即可完成止血[11]。Echeverria等[24]的一項前瞻性、隨機、多中心試驗結果顯示，與人工壓迫止血相比，Boomerang封堵器能夠有效縮短止血時間和患者臥床時間，并且當Boomerang與人工壓迫聯(lián)合使用時，止血時間和并發(fā)癥顯著縮短和減少。綜上所述，臨床上常見的4類血管閉合器在止血成功率、止血時間、術肢制動時間和并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于人工壓迫。但放置血管閉合器的操作過程較人工壓迫復雜，對操作者的要求較高。此外，閉合器的價格也遠高于人工壓迫。

1.5止血敷料壓迫 止血敷料是動脈穿刺部位的一種無創(chuàng)止血工具，常見的有殼聚糖敷料。介入術后，將止血敷料覆蓋在穿刺位置，然后再按壓止血，待穿刺口不再出血后，用紗布等敷料覆蓋并固定。其止血原理為：殼聚糖能獲得正電荷，而血小板和紅細胞攜帶的是負電荷，從而促使帶負電荷的紅細胞和血小板聚集在穿刺點，最終達到止血效果；此外殼聚糖還具有抗菌活性[25]。蔣鋒等[26]選取425例經(jīng)股動脈穿刺行腦血管造影的患者，將研究對象分為人工壓迫組和止血敷料壓迫組，研究結果顯示，止血敷料壓迫組的壓迫時間、制動時間和臥床時間都明顯低于人工壓迫組。另有研究表明，止血敷料在橈動脈穿刺點處止血也取得較好的效果[27]。Dai等[28]將600例經(jīng)橈動脈介入的患者分為兩組，第1組采用橈動脈氣囊加壓止血，第2組采用殼聚糖墊片敷料進行止血，結果發(fā)現(xiàn)殼聚糖墊片敷料具有更好的止血效果，其橈動脈阻塞發(fā)生率也更低。雖然該方法操作簡單，止血效果較好，但其仍需要輔以人工壓迫。

1.6氣囊加壓 氣囊加壓是一種通過充氣加壓于動脈穿刺點的止血方法，該方法常用于橈動脈穿刺點的止血。麥苗等[29]對經(jīng)橈動脈介入治療的患者采用彈力繃帶和充氣止血器進行止血比較發(fā)現(xiàn)，充氣止血器壓迫穿刺點后引起的疼痛、腫脹和麻木程度較輕，其止血效果較好。該研究結果與一項關于橈動脈充氣止血繃帶的Meta分析得出的結論一致[30]。Roberts等[31]調查發(fā)現(xiàn)，與單獨使用橈動脈氣囊加壓止血相比，橈動脈氣囊加壓與殼聚糖敷料結合使用顯著縮短了止血時間，并且沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥增加。氣囊透明，可以直接觀察到壓迫位置和穿刺點的出血情況；同時也可以準確控制壓力大小。

2 止血壓力

不同穿刺點、不同壓迫方法所需的壓力不同。止血過程中對穿刺點施加壓力的掌握尤為重要，合適的壓力可大大降低血管相關并發(fā)癥的發(fā)生率。廖卓琳等[6]在使用自制的簡易彈力裝置進行橈動脈穿刺點壓迫時，壓力的標準為手掌魚際充血良好，無蒼白或發(fā)紺，能觸及橈動脈遠端搏動。為確定橈動脈穿刺點的最佳加壓壓力，Chang等[32]開展了一項隨機對照試驗，第1組通過調整氣容量以達到收縮壓加20 mmHg來壓迫橈動脈；第2組在橈動脈加壓氣囊中注入15 mL氣體進行壓迫止血。結果顯示，收縮壓加20 mmHg的壓力控制止血顯著降低了經(jīng)橈動脈止血部位的疼痛，同時不增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率；兩組在其他并發(fā)癥(出血、血腫和橈動脈阻塞)方面沒有顯著差異。Roberts等[31]將橈動脈氣囊加壓止血裝置充氣10 mL后，與殼聚糖止血墊聯(lián)合使用，取得了良好的止血效果且未增加并發(fā)癥的發(fā)生。國內相關研究顯示[29，33]，橈動脈加壓氣囊的充氣一般在13～18 mL，充氣后，每2小時放氣1～2 mL，直至止血為止。劉易君等[34]在建立股動脈壓迫止血器標準化操作流程中提到，壓迫器的壓力為順時針旋轉螺旋手柄6～8圈，患肢足背動脈搏動比健肢弱。對于人工壓迫和止血敷料等方法的壓力研究尚少，更多的高質量研究亟待開展，目前的壓力標準為周圍皮膚以及遠端末梢充血良好，無蒼白或發(fā)紺，能觸及橈動脈或股動脈遠端搏動。一項關于氣囊止血帶在四肢手術中應用的綜述顯示：上肢的止血壓力為收縮壓+(50～75)mmHg，下肢的止血壓力為收縮壓+(90～150)mmHg[35]。但該研究針對的是四肢手術部位的止血壓力，而對股動脈和橈動脈止血壓力比較的研究尚缺。

3 壓迫時間

不同的止血方法和不同的穿刺部位，其壓迫時間不同。同一止血方法，不同壓迫時間，止血效果也不同。為了探討經(jīng)橈動脈穿刺點最佳壓迫時間，陳雪英等[36]將384例行彈力繃帶壓迫止血的患者隨機分為4組，壓迫時間分別為1.5 h、2.0 h、3.0 h和4.0 h，結果發(fā)現(xiàn)穿刺點壓迫3.0 h和4.0 h后停止壓迫都是安全的。Ognerubov等[37]將392例經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影的患者分為兩組，第1組術后4 h松開彈力帶，第2組術后24 h松開彈力帶，結果顯示，術后4 h解除彈力繃帶可以達到良好的止血效果。李金娥[38]對橈動脈氣囊壓迫器不同壓迫時間的止血效果進行比較發(fā)現(xiàn)，在術后2 h進行第1次減壓，壓迫總時間為8 h時，可有效止血，降低手掌腫脹程度和術后并發(fā)癥發(fā)生率，明顯增加患者舒適度。對于橈動脈氣囊壓迫器首次減壓的時機一直存在爭議，部分研究者[39-40]認為首次減壓時間為壓迫止血1 h后，也有研究者[38]認為首次減壓時間為壓迫止血2 h后，但他們都認為總壓迫時間為8～10 h。但葛文賢等[41]在2015年對氣囊壓迫器的首次減壓時間進行了系統(tǒng)評價，認為術后30 min開始減壓可增加患者的舒適度。因此，對于橈動脈氣囊壓迫器的首次減壓時間有待進一步研究。

為探討解除股動脈壓迫止血器的最佳時間，吳雪影等[42]納入使用動脈壓迫止血器的298例患者，其中149例患者使用壓迫器3 h后松解半圈，6 h后完全松解，另149例患者使用壓迫器3 h后松解半圈，9 h后完全松解。結果表明，6 h后完全釋放止血裝置可減少局部皮膚損傷，減少排尿困難和疼痛的發(fā)生，且不增加穿刺部位出血和血腫的發(fā)生率。

4 小結

臨床經(jīng)常使用的幾種止血方法中，彈力帶、動脈壓迫止血器、血管閉合器、止血敷料和氣囊加壓器的止血效果和效率都比人工壓迫好，且并發(fā)癥相對較少，但器材費用較高。其中血管閉合器的止血效果最好，并且并發(fā)癥發(fā)生率最低，但其器械費用最高、操作難度相對較大。另外，止血敷料和氣囊加壓器聯(lián)合使用也能獲得不錯的壓迫效果。不同的止血方法各有利弊，需要結合臨床實際情況選擇最佳的止血方法。由于穿刺點和壓迫方法的不同，其壓迫時間、減壓時間和壓力大小等需要進一步探討。隨著血管介入穿刺技術被不斷推廣應用，止血方法和技術也在朝著更好的止血效果、更低的并發(fā)癥發(fā)生率、更精簡的操作步驟和更低的費用的目標靠近。