曹杏玲，吳金球，孫麗萍，董曉蓓

當(dāng)前，我國老齡化進(jìn)程明顯加快，并且逐步向高齡化方向發(fā)展[1]。跌倒恐懼作為老年人常見的健康問題，發(fā)生率為21%～85%，其不僅是跌倒的后果，也是反復(fù)跌倒的危險(xiǎn)因素[2]。跌倒恐懼會(huì)導(dǎo)致老年人避免活動(dòng)，身體功能下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，社會(huì)參與度降低等不良后果[3]。關(guān)于老年人跌倒恐懼的量性研究提供了有關(guān)跌倒恐懼的影響因素、干預(yù)措施等重要信息，相關(guān)的橫斷面質(zhì)性研究描述了人們在特定情境中的當(dāng)下體驗(yàn)，但人類對(duì)健康、疾病和生命歷程的體驗(yàn)隨著時(shí)間的推移而變化[4]。由于橫斷面質(zhì)性研究缺乏患者隨時(shí)間推移對(duì)跌倒恐懼體驗(yàn)的不同感受，以致我們無法深入了解患者在不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)于跌倒恐懼最突出的感受?？v向質(zhì)性研究作為一種新興的研究方法，基于“時(shí)間”和“變化”這2個(gè)關(guān)鍵特征，能夠更全面深入地了解個(gè)人或群體跨時(shí)間的體驗(yàn)或行為[5]。因此，本研究從老年跌倒骨折患者的角度和不同時(shí)間點(diǎn)來縱向探討老年人跌倒恐懼內(nèi)心體驗(yàn)的變化，旨在為制訂針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施減輕老年人跌倒恐懼、預(yù)防老年人跌倒提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2021年10月至2022年1月，采用目的抽樣法選擇上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科病房的老年跌倒骨折患者作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②影像學(xué)診斷為骨折；③本次骨折由跌倒引起；④簡明國際跌倒效能量表(Short Falls Efficacy Scale-International，Short FES-I)[6]得分>7分(表明存在跌倒恐懼)；⑤無認(rèn)知障礙，能夠順利交談；⑥知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存嚴(yán)重聽力、視力障礙，無法配合本研究；②并存其他疾病，永久性不能下床活動(dòng)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：出院后連續(xù)2次未隨訪成功而失訪，中途要求退出。樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，最終納入16例患者，按照訪談順序?qū)ζ渚幪?hào)N1～N16。其中男6例，女10例；年齡62～90(75.88±9.11)歲。已婚11例，喪偶5例；獨(dú)居2例，與配偶及子女居住12例，與保姆居住2例；小學(xué)文化3例，初中5例，高中3例，大專及以上5例；骨折在肱骨1例，尺橈骨2例，髕骨1例，脛腓骨2例，髖部9例，腰椎1例；簡明國際跌倒效能量表評(píng)分11～25(18.06±4.55)分。本研究共進(jìn)行75次訪談，其中12例完整地參與5次訪談，3例參與4次訪談，1例參與3次訪談，資料分析時(shí)全部訪談結(jié)果包含在內(nèi)。

1.2方法

1.2.1研究設(shè)計(jì) 本研究采用現(xiàn)象學(xué)方法，設(shè)計(jì)為縱向質(zhì)性研究，研究者通過與受訪者歷時(shí)數(shù)月的互動(dòng)過程來了解老年跌倒骨折患者跌倒恐懼體驗(yàn)的動(dòng)態(tài)變化過程。規(guī)劃縱向質(zhì)性研究需要確定數(shù)據(jù)收集的適當(dāng)時(shí)間范圍，并且選定的時(shí)間框架必須足以讓感興趣的現(xiàn)象發(fā)生變化[7]。因此，研究者通過臨床觀察、查閱相關(guān)文獻(xiàn)[8-11]及咨詢專家后選擇5個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)每位受訪者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談。第1次訪談時(shí)間(T0)為入院第1天，第2～5次訪談時(shí)間分別為術(shù)后第1次下床活動(dòng)(T1)、出院前1 d(T2)、出院后1個(gè)月(T3)、出院后3個(gè)月(T4)。T0、T1、T2進(jìn)行面對(duì)面訪談，T3、T4選擇患者來院復(fù)診時(shí)接受面對(duì)面訪談或電話訪談。

1.2.2資料收集方法 在訪談開始前，研究者與課題組成員商討訪談提綱，并選擇2例患者采用開放式問題進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果調(diào)整訪談提綱。各時(shí)間點(diǎn)正式訪談的主要提綱：“您這次是怎么跌倒的?(T0)”“您在這次骨折之前如何看待對(duì)跌倒的恐懼？(T0)”“請談?wù)勀g(shù)后第1次下床活動(dòng)時(shí)的感受?(T1)”“目前對(duì)于跌倒恐懼您有什么特別想表達(dá)的?(T1～T4)”“您覺得目前跌倒恐懼對(duì)您的正常生活有什么影響?(T2～T4)”“您覺得應(yīng)該怎樣應(yīng)對(duì)跌倒恐懼？(T1～T4)”在住院期間研究者同訪談對(duì)象建立了良好的關(guān)系，以方便出院后隨訪。在每次訪談過程中，鼓勵(lì)訪談對(duì)象自由講述自上次采訪之后的感受。每次訪談30～45 min，并進(jìn)行錄音。

1.2.3資料分析方法 縱向質(zhì)性研究不局限于某一特定方法論，允許靈活選擇任何適合研究問題的方法，方法的選擇與研究問題密切相關(guān)[7]。另外，縱向質(zhì)性研究有一個(gè)附加元素，即研究者能夠根據(jù)受訪者的早期貢獻(xiàn)指導(dǎo)后面數(shù)據(jù)收集的重點(diǎn)[7，12]。本研究同時(shí)選擇共時(shí)分析和歷時(shí)分析[4]兩種策略，首先采用重復(fù)的橫斷面分析法[13]在整體樣本水平上描述受訪者每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，橫斷面分析時(shí)選用Colaizzi分析方法[14]，隨后待訪談全部結(jié)束后進(jìn)行縱向跨時(shí)間描述。隨著資料分析從橫斷面轉(zhuǎn)向縱向，分析結(jié)果最終呈現(xiàn)出從描述每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的體驗(yàn)到探索體驗(yàn)隨時(shí)間的變化。

1.3質(zhì)量控制 縱向質(zhì)性研究必須遵守嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以確保有意義的質(zhì)性結(jié)果。研究者具有心理咨詢師資質(zhì)，課題組成員具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，有助于訪談過程中與患者順暢交流，從而挖掘有意義的研究結(jié)果。資料分析時(shí)采用合眾法提高研究結(jié)果的可信度[15]，在訪談過程中不斷調(diào)整訪談提綱，以有效地獲得可用于開發(fā)新的且有意義的信息[4]。

2 結(jié)果

2.1跌倒恐懼情緒體驗(yàn)的變化

2.1.1負(fù)向情緒發(fā)展 大多數(shù)受訪者表示在未經(jīng)歷跌倒之前就存在對(duì)跌倒?jié)撛诤蠊膿?dān)憂(T0)。N2：“我平常做事情就特別注意，擔(dān)心摔跤，到了我這個(gè)年紀(jì)一摔嘛肯定就要骨折了?！盢11：“我平常就當(dāng)心得不得了，就怕跌倒以后不能自理，躺床上要人伺候。”住院期間由于跌倒骨折帶來的軀體不適以及日常生活自理能力受限，受訪者表現(xiàn)出不同程度的恐懼、焦慮和抑郁等負(fù)面情緒(T1～T2)。N8：“術(shù)后第1次下地活動(dòng)時(shí)眼睛就一直盯著地面，怕死了，就怕再摔?！盢10：“我以前生活完全自理，不給孩子們添麻煩，現(xiàn)在這成病人了，女兒要上班還要照顧我，苦啊?！盢13：“平時(shí)自己處處小心，一個(gè)不小心就出大事了，沒想到這次還是摔了，人老了不中用了，現(xiàn)在這是花錢買罪受啊?！背鲈汉笠恍┦茉L者因存在強(qiáng)烈的跌倒恐懼導(dǎo)致其活動(dòng)受限、社交參與減少，繼而出現(xiàn)沮喪、孤獨(dú)等負(fù)面情緒，甚至有受訪者表現(xiàn)出焦慮、抑郁情緒加重(T3～T4)。N5：“哎，我一直就很小心，這次骨折以后更是怕的不得了，要命了，現(xiàn)在自己一個(gè)人也不出門了，以后還是盡量呆在家里吧?！盢13：“自從出院以后我就沒出過門，以前和小區(qū)老姐妹們一起買個(gè)菜聊聊天，這次骨折以后也不好出去了，害怕再摔倒，每天一個(gè)人呆在家里心煩得很，一天也沒個(gè)說話的人”。

2.1.2正向情緒調(diào)節(jié) 術(shù)后一些受訪者表示，盡管還存在對(duì)再次跌倒的擔(dān)憂，但是他們?nèi)员M量適應(yīng)目前的身體狀況，保持積極的康復(fù)信念；出院后功能水平的逐漸恢復(fù)也提高了受訪者的平衡信心(T1～T4)。N3：“現(xiàn)在手術(shù)也做好了，以后多注意點(diǎn)，自己把該做的事情做好就行，沒必要過于顫顫巍巍，那樣反而更容易跌倒?！盢16：“人不能心里老想著害怕跌倒，想多了也不好，有時(shí)候畏手畏腳反倒容易站不穩(wěn)，只要自己以后多加小心就好了?！?/p>

2.2跌倒恐懼認(rèn)知體驗(yàn)的變化

2.2.1成因多元化 大多數(shù)受訪者一開始就表示跌倒恐懼的產(chǎn)生與老齡化和身體的脆弱感增加有關(guān)(T0)。N13：“我非常害怕跌倒，現(xiàn)在歲數(shù)大了，身體各方面都在老化，骨頭肯定也脆了，一摔就骨折了。”另外，一些受訪者表示生活中身邊人的跌倒經(jīng)歷和親朋好友的反復(fù)勸誡或過度保護(hù)也會(huì)導(dǎo)致他們產(chǎn)生跌倒恐懼(T0)。N1：“以前我覺得自己身體沒問題，也沒有預(yù)防跌倒的意識(shí)，直到后來鄰居下樓買菜時(shí)在樓梯上摔了一跤髖部骨折，她在醫(yī)院和康復(fù)中心呆了好長時(shí)間，花錢不說人還遭了大罪，跌倒的后果太嚴(yán)重了，從那以后我真是怕了?！盢11：“我本來生活能夠自理，但女兒覺得我年齡大了擔(dān)心我跌倒，所以從去年開始女兒都不要我出去買菜了，家里請了阿姨來給我做飯，經(jīng)常叮囑我一個(gè)人千萬別出門，慢慢地我也開始重視起來了，盡量小心行動(dòng)，確實(shí)害怕跌倒?！?/p>

2.2.2自我效能降低 經(jīng)歷過跌倒傷害事件后，大多數(shù)受訪者表示，與以往比較，他們在進(jìn)行一些具有潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的日?；顒?dòng)時(shí)會(huì)感到信心降低(T1～T4)。N6：“我之前在家還和孫子一起跳跳繩，這次出院以后不敢了，以后上下樓梯時(shí)也要格外注意，不敢再摔了。”N12：“自從這次骨折以后我天陰下雨都不出門，平常走路也特別注意，怕被什么東西絆倒?！?/p>

2.3跌倒恐懼應(yīng)對(duì)體驗(yàn)的變化

2.3.1保持謹(jǐn)慎態(tài)度 一些受訪者表示在骨折之前他們通過減慢步行速度、提高活動(dòng)時(shí)的注意力等方式來應(yīng)對(duì)日?；顒?dòng)時(shí)的跌倒恐懼心理(T0)。N5：“原來我就走路慢，特別是路面不平時(shí)更加注意，就怕一個(gè)不當(dāng)心會(huì)跌倒?！盢7：“我平常出門就穿防滑鞋，舊了就扔了，年紀(jì)大了要保護(hù)好自己?！?/p>

2.3.2樹立康復(fù)信心 住院期間，多數(shù)受訪者表示術(shù)后早期對(duì)肢體功能改善持期望態(tài)度，并且在術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)通過樹立康復(fù)信心來克服跌倒恐懼心理(T1)。N10：“術(shù)后第1次下床時(shí)我不知道怎么辦了，下腳都不敢了，害怕跌倒，在護(hù)工阿姨和女兒的幫助下我鼓起勇氣，努力讓自己保持平衡，走了幾步以后我就放平心態(tài)，告訴自己必須慢慢克服恐懼，盡量活動(dòng)。”N9：“做完手術(shù)第1次下床時(shí)心理還是緊張的，但是我鼓勵(lì)自己要有信心，有醫(yī)生護(hù)士關(guān)心我，不怕的，慢慢來?！?/p>

2.3.3提升知識(shí)儲(chǔ)備 臨近出院時(shí)大多數(shù)受訪者都表達(dá)了強(qiáng)烈的康復(fù)意愿，一些受訪者甚至希望早日恢復(fù)到傷前水平，但是對(duì)于出院后如何有效進(jìn)行功能鍛煉還存在困惑(T2)。N6：“住院的時(shí)候都有醫(yī)生和護(hù)士講一些康復(fù)鍛煉的知識(shí)，教我怎么活動(dòng)，回家以后沒人指導(dǎo)了，擔(dān)心出院后的康復(fù)效果?！绷硗猓恍┦茉L者表示，有時(shí)候跌倒事件防不勝防，他們往往在發(fā)生跌倒的時(shí)候不知所措，來不及保護(hù)自己，缺乏預(yù)防跌倒和減少跌倒傷害的相關(guān)知識(shí)。N3：“我覺得我已經(jīng)很注意了，但是有時(shí)候還是無法避免跌倒，我現(xiàn)在想知道在跌倒的時(shí)候怎么樣來保護(hù)自己從而最大可能地減少跌倒帶來的傷害?！盢5:“平常做事情的時(shí)候也小心的，但是有時(shí)候還是想不到，所以我想從你們年輕人這里了解更多的關(guān)于預(yù)防跌倒的知識(shí)，以后引起注意，這樣也能減少跌倒造成的傷害?！?/p>

2.3.4尋求外部支持 出院后大部分受訪者表達(dá)了家庭支持對(duì)于克服跌倒恐懼以及肢體功能恢復(fù)的重要性，甚至一些受訪者會(huì)借助輔助設(shè)備如助步器、拐杖、防滑鞋等來減輕對(duì)跌倒的恐懼(T3～T4)。N1：“在家里現(xiàn)在老頭子時(shí)常都會(huì)看著我，走路干活的時(shí)候搭把手，扶我一把。”N6：“出院以后我就把舊的鞋子扔掉了，買了更穩(wěn)定的防滑鞋。”N5：“我站著轉(zhuǎn)身或者從床上、椅子上站起來的時(shí)候都要手邊有個(gè)扶著的東西支撐一把，才會(huì)慢慢地活動(dòng)，摔怕了，人老了經(jīng)不住的。”

3 討論

3.1加強(qiáng)負(fù)面情緒評(píng)估，引導(dǎo)正面情緒傳播 本研究中，多數(shù)患者在住院期間表達(dá)了身體受限帶來的不愉快，恐懼、焦慮、抑郁是受訪者術(shù)后表達(dá)較多的負(fù)性情緒，尤其是下肢骨折或者脊柱骨折患者在術(shù)后第1次下床活動(dòng)時(shí)表現(xiàn)出強(qiáng)烈的恐懼情緒。因此，在住院期間不僅要關(guān)注患者的身體狀況，還要多關(guān)注患者的內(nèi)心感受，加強(qiáng)溝通，及時(shí)疏導(dǎo)負(fù)面情緒。對(duì)于下肢骨折或脊柱骨折患者而言，在術(shù)后第1次下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)格外重視，建議有1名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床旁指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，幫助患者增強(qiáng)平衡信心，從而減輕對(duì)跌倒的恐懼，加快康復(fù)進(jìn)程。研究顯示，持續(xù)的跌倒恐懼心理導(dǎo)致患者減少參與家庭和社會(huì)活動(dòng)，以致正性情緒得不到加強(qiáng)，最終會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀[16]。本研究中，部分受訪者在出院后表現(xiàn)出沮喪、孤獨(dú)、焦慮、抑郁情緒加重等負(fù)面情緒，證實(shí)了之前的研究。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期識(shí)別住院患者的心理健康問題，住院期間鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)情感，及時(shí)提供情感支持，出院后盡可能為患者提供延續(xù)照護(hù)服務(wù)，同時(shí)鼓勵(lì)家屬加強(qiáng)與患者的溝通，避免患者負(fù)面情緒加重。

3.2早期識(shí)別跌倒恐懼，恰當(dāng)評(píng)估自我效能 本研究納入的16例受訪者早期均存在不同程度的跌倒恐懼，即使在本次跌倒骨折之前一些受訪者從未經(jīng)歷過跌倒事件。研究表明，跌倒恐懼不僅存在于有過跌倒史的老年人中，在未發(fā)生過跌倒的老年人中也普遍存在[17-18]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期篩查跌倒恐懼程度較高的患者，并鼓勵(lì)在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)中解決跌倒相關(guān)心理問題，減少患者對(duì)跌倒的過度恐懼。住院期間鼓勵(lì)肢體功能恢復(fù)較好而信心不足的老年跌倒骨折患者提高自信心，出院后隨著日常生活活動(dòng)能力的提高，恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估自我效能，在盡可能保護(hù)自己免受跌倒傷害的同時(shí)提高生活質(zhì)量。

3.3協(xié)助制訂應(yīng)對(duì)方案，減少不良后果發(fā)生 訪談發(fā)現(xiàn)，處于不同情境下的老年人采用了多樣化的應(yīng)對(duì)策略，因此未來研究人員在構(gòu)建老年人跌倒恐懼應(yīng)對(duì)方案時(shí)應(yīng)考慮到這種縱向變化，提供更具針對(duì)性、階段性、個(gè)體化的健康指導(dǎo)。另外，本次訪談發(fā)現(xiàn)，目前缺乏對(duì)老年人跌倒恐懼的基本評(píng)估，這與Mahler等[19]的研究結(jié)果一致。缺乏關(guān)于該主題的溝通也強(qiáng)調(diào)了需要更加關(guān)注老年人的初級(jí)預(yù)防措施[20]。研究表明，老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)可以驅(qū)動(dòng)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的行為，通過綜合評(píng)估跌倒恐懼可以提高老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[21-22]。因此，在老年人初級(jí)預(yù)防保健計(jì)劃中，應(yīng)該加強(qiáng)關(guān)于跌倒恐懼的綜合評(píng)估，鼓勵(lì)專業(yè)人員深入社區(qū)現(xiàn)場指導(dǎo)，并教給老年人一些跌倒保護(hù)措施，盡可能減少老年人跌倒造成的傷害。住院期間對(duì)于下肢或脊柱骨折患者，術(shù)后第1次下床活動(dòng)時(shí)鼓勵(lì)他們利用個(gè)人意志力量建立平衡信心，克服跌倒恐懼。大多數(shù)老年人渴望了解跌倒預(yù)防及居家康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，住院期間醫(yī)護(hù)人員可采取多種宣教途徑滿足患者的知識(shí)需求，增強(qiáng)患者的康復(fù)信念。臨近出院時(shí)指導(dǎo)家屬做好家庭護(hù)理，多與患者溝通，給予患者足夠的家庭支持，促進(jìn)患者功能康復(fù)。研究提示，獲得社會(huì)支持有益于老年人應(yīng)對(duì)跌倒恐懼[23]。值得注意的是，目前在正常老齡化的社區(qū)老年人中，利用照護(hù)者支持作為跌倒恐懼的主要預(yù)防措施還存在差距[22]。因此，對(duì)于一些獨(dú)居的高齡老年人，呼吁加強(qiáng)社會(huì)支持，并鼓勵(lì)提供延續(xù)性護(hù)理照護(hù)，盡可能滿足患者多方面需求，從而減少跌倒恐懼帶來的嚴(yán)重不良后果。

4 小結(jié)

本研究采用縱向訪談探討了老年跌倒骨折患者跌倒恐懼情緒、認(rèn)知、行為應(yīng)對(duì)體驗(yàn)隨時(shí)間的變化，包括負(fù)向情緒發(fā)展、正向情緒調(diào)節(jié)、成因多元化、自我效能降低、保持謹(jǐn)慎態(tài)度、樹立康復(fù)信心、提升知識(shí)儲(chǔ)備、尋求外部支持8個(gè)亞主題。最終凝練的這些主題并非相互排斥，而是通過縱向設(shè)計(jì)聚焦了患者體驗(yàn)隨著時(shí)間推移的變化情況。研究提示，跌倒恐懼體驗(yàn)是一種復(fù)雜的現(xiàn)象，呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)的變化過程，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年人的跌倒恐懼心理變化，早期評(píng)估跌倒恐懼，并制訂階段性、個(gè)體化的護(hù)理措施，減輕老年人的過度恐懼，減少跌倒恐懼帶來的不良后果。