王小勤，梁錦標(biāo)，蔡小東，楊光輝，席曉暉

（高安市人民醫(yī)院內(nèi)科，江西 高安 330800）

近年來，隨著冠狀動脈造影材料日益精細(xì)化，經(jīng)橈動脈介入術(shù)日益普及，作為一種相對新穎的介入途徑，經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)優(yōu)于經(jīng)股動脈冠狀動脈介入術(shù)［1］，且經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高、無需中斷抗凝或溶栓藥物的連續(xù)使用、住院時間減少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但相關(guān)并發(fā)癥也逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識，其中橈動脈閉塞是常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為6%～10%［2］。由于橈動脈管徑細(xì)，經(jīng)橈動脈介入術(shù)后造成橈動脈閉塞而引起手部供血不足，對患者造成不良的心理影響，必然會影響到患者再次冠狀動脈介入橈動脈入路的選擇。因此，如何防止橈動脈閉塞的發(fā)生具有重要的現(xiàn)實意義。本文就這方面的研究進(jìn)行綜述。

1 橈動脈閉塞的概述和危險因素

經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后有2%～10%患者發(fā)生橈動脈閉塞，其中約40%患者可在術(shù)后1個月內(nèi)自發(fā)再通［3］。由于存在橈動脈和尺動脈間豐富的側(cè)支循環(huán)，單純橈動脈閉塞一般不會導(dǎo)致嚴(yán)重的手部缺血并發(fā)癥，但橈動脈閉塞后喪失了再次經(jīng)橈動脈造影或介入治療的機會，也失去了冠狀動脈旁路移植術(shù)的一個重要的血管供體，也為日后中醫(yī)觸診帶來諸多不便。另外，橈動脈閉塞的具體原因尚不清楚，可能橈動脈和其他血管相比，其血管壁彈性纖維較多，血管直徑較細(xì)，并且血管壁主要分布β-腎上腺素能受體，而α1腎上腺素能受體分布很少。因此，對循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感，容易發(fā)生痙攣，促進(jìn)橈動脈閉塞的發(fā)生［4］。

老齡、糖尿病、血脂異常、吸煙等是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素［5］。同樣，也是橈動脈閉塞的危險因素。S.B.Pancholy等［6］通過對473例經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療術(shù)的患者進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、糖尿病、高血脂癥等危險因素易發(fā)生橈動脈閉塞。B.K.Goyal［7］認(rèn)為，橈動脈閉塞與橈動脈直徑/體表面積的比值（P=0.012）、橈動脈直徑/導(dǎo)管外徑的比值（P=0.024）獨立相關(guān)。另外，血管徑路解剖異常（如橈動脈內(nèi)徑小于1.5 mm、橈尺環(huán)、肱動脈及鎖骨下動脈迂曲）可引起導(dǎo)管到位率低，手術(shù)時間延長。在這些情況下，容易出現(xiàn)橈動脈閉塞［8］。

鞘管的選擇對橈動脈的損傷起著重要的作用。田軍等［9］研究表明，使用7F動脈鞘管的患者中發(fā)生橈動脈閉塞的風(fēng)險明顯高于使用6F動脈鞘管的患者，橈動脈鞘管不匹配的較細(xì)的橈動脈閉塞發(fā)生率將明顯增加。M.Egred［10］在動物實驗和臨床研究中發(fā)現(xiàn)，與普通動脈鞘相比，親水涂層動脈鞘可將動脈鞘植入和撤出橈動脈的摩擦阻力減少70%。因此，選擇親水涂層鞘管，可以通過降低鞘管與血管壁之間的摩擦力來減輕鞘管對橈動脈的損傷，進(jìn)而降低橈動脈閉塞的發(fā)生率。

術(shù)者因素在橈動脈閉塞發(fā)生中至關(guān)重要。反復(fù)穿刺、送入鞘管、導(dǎo)管時動作粗暴及手術(shù)時間延長等都易引起橈動脈內(nèi)膜損傷，增加了橈動脈閉塞發(fā)生率［11］。

2 橈動脈閉塞的活化機制

經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈閉塞的發(fā)生機制是:主要可能是在經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)穿刺過程中損傷了橈動脈內(nèi)膜，導(dǎo)致動脈內(nèi)皮功能失調(diào)。Huang B.等［12］研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)過程中由于導(dǎo)管機械性損傷橈動脈內(nèi)膜后，內(nèi)皮功能失調(diào)，引起動脈順應(yīng)性下降，加速血管壁重塑過程，促進(jìn)血小板活化和聚集，最終導(dǎo)致血管局部血栓形成。

2.1 橈動脈閉塞與動脈順應(yīng)性

動脈順應(yīng)性是動脈血管壁的內(nèi)在彈性特性，動脈順應(yīng)性的降低可能是早期血管損傷的一個標(biāo)志，可作為早期血管病變的特異性和敏感性標(biāo)志［13］。目前，動脈順應(yīng)性是采用多普勒超聲測定動脈直接及壓力改變進(jìn)行檢測。陳勇等［14］通過對260例經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈閉塞患者行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，較小的橈動脈內(nèi)徑、橈動脈內(nèi)徑/鞘管外徑和血流量小與橈動脈閉塞發(fā)生率增高相關(guān)。表明，鞘管對血管內(nèi)皮的摩擦及不匹配將導(dǎo)致橈動脈動脈順應(yīng)性下降。

2.2 橈動脈閉塞與血管壁重塑

當(dāng)血管內(nèi)皮損傷時，內(nèi)皮素（ET）和血管緊張素Ⅱ等分泌增加，這不僅能使血管強烈收縮，而且直接或間接促進(jìn)血管平滑肌增殖、遷移、動脈內(nèi)膜增厚。A.L.McLeod等［15］在血管重塑的動物模型中觀察到內(nèi)皮損傷程度越重，管壁增厚、管腔狹窄越明顯，動脈彈性越差。Wakeyama T.等［16］用血管內(nèi)超聲對重復(fù)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)橈動脈中膜厚度研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)多次經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)是影響中內(nèi)膜及內(nèi)徑的改變因素。通過多因素回歸分析，其中反復(fù)多次經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)是橈動脈閉塞的獨立預(yù)測因子。

2.3 橈動脈閉塞與血小板活化及聚集

S.P.Schwarzacher等［17］研究表明，動脈內(nèi)皮功能失調(diào)，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血管活性物質(zhì)失衡，擴血管物質(zhì)減少，縮血管因子增加，使動脈嚴(yán)重收縮。同時，促進(jìn)中性粒細(xì)胞活化和黏附，導(dǎo)致炎癥趨化物誘導(dǎo)血栓形成。

3 橈動脈閉塞的預(yù)防

由于橈動脈血管直徑細(xì)，血管壁α-腎上腺素能受體較多，容易導(dǎo)致穿刺對血管造成損傷。由于人口學(xué)特征、流行病學(xué)及術(shù)者經(jīng)驗和水平不一致等混雜因素，國內(nèi)外相關(guān)資料的橈動脈閉塞發(fā)生率各不相同（2.2%、5%、6%）［18］。

目前，主要從2個方面預(yù)防橈動脈閉塞的發(fā)生:1）合適的肝素用量，可降低術(shù)后血栓因素導(dǎo)致的橈動脈閉塞。I.Bernat等［19］通過對465例運用兩組不同肝素在經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用2000 U肝素的橈動脈閉塞發(fā)生率要明顯高于5000 U肝素（0.8%vs 4.1%）。因此，經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療術(shù)中使用足夠強度的抗凝劑，有利于降低橈動脈閉塞發(fā)生率的風(fēng)險。2）合適的術(shù)后壓迫有利于減少橈動脈閉塞的發(fā)生率。對經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈搏動明顯消失或減弱的患者要及時放松壓迫，也可以采取壓迫同側(cè)尺動脈的方法來增加橈動脈的前向血流，避免橈動脈閉塞的發(fā)生。

4 展望

橈動脈閉塞具有一定的發(fā)生率，雖然不會導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀，但可能影響患者的精神心理狀態(tài)及再次冠脈手術(shù)途徑的選擇。因此，做好預(yù)防和術(shù)前患者篩選更為重要。在進(jìn)行經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療時，應(yīng)充分考慮患者可能存在容易導(dǎo)致橈動脈閉塞的危險因素，但如何預(yù)防橈動脈閉塞有待于今后進(jìn)一步研究。

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