高鶴，吳培香，肖利允，劉玉鑫

癌癥是兒童死亡的主要原因之一[1]。每年全球有超過(guò)38萬(wàn)例兒童被診斷為癌癥，發(fā)病率每年增長(zhǎng)約0.6%，且亞洲兒童癌癥人數(shù)占全球近50%[2-3]。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，兒童癌癥10年存活率顯著改善(>87%)[4]。然而，大量證據(jù)表明，癌癥及其治療對(duì)兒童癌癥幸存者的生理和心理健康有著長(zhǎng)期不良影響，嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量[5-6]。荒野計(jì)劃療法(Wilderness Program Therapy)是一種綜合性治療方法，患者通過(guò)戶外環(huán)境中的體驗(yàn)式學(xué)習(xí)活動(dòng)，及對(duì)個(gè)人和團(tuán)體層面進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)心理和生理的治療性改變[7]?；囊坝?jì)劃療法作為一種非藥物治療方法，在國(guó)外醫(yī)療領(lǐng)域已逐步發(fā)展，并廣泛應(yīng)用于癌癥患者，提高了該人群的生活質(zhì)量[8]，而國(guó)內(nèi)少見相關(guān)研究報(bào)道。因此，本文就荒野計(jì)劃療法的概念與發(fā)展、理論指導(dǎo)、體系及分類、實(shí)施者的資質(zhì)要求、實(shí)施方法、干預(yù)時(shí)間和應(yīng)用效果進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)兒童癌癥幸存者的相關(guān)實(shí)踐與研究提供參考。

1 荒野計(jì)劃療法的概述

1.1概念與發(fā)展 荒野計(jì)劃療法又稱冒險(xiǎn)療法(Adventure Therapy)、自然療法(Nature Therapy)、戶外療法(Outdoor Therapy)[9-10]等?；囊坝?jì)劃療法并沒有一致的定義，Russell[10]將荒野計(jì)劃療法定義為一種干預(yù)措施，利用戶外探險(xiǎn)活動(dòng)，以增強(qiáng)個(gè)人和人際關(guān)系的成長(zhǎng)。Davis-Berman等[11]將荒野計(jì)劃療法定義為心理衛(wèi)生保健中的一種群體治療模式，該模式旨在與結(jié)構(gòu)化和有目的的治療工作相結(jié)合，以增強(qiáng)自然的恢復(fù)性?；囊坝?jì)劃療法主要源于20世紀(jì)20年代德國(guó)學(xué)者Hahn創(chuàng)立的荒野挑戰(zhàn)項(xiàng)目，當(dāng)時(shí)在心理疾病患者中獲得了積極反應(yīng)；隨后在20世紀(jì)30年代，教育工作者承認(rèn)荒野計(jì)劃療法滿足了兒童發(fā)展時(shí)期的大量需求[11-12]；20世紀(jì)40年代，有學(xué)者將荒野計(jì)劃療法用于二戰(zhàn)后心理應(yīng)激障礙的退役士兵，并認(rèn)為這種沉浸式體驗(yàn)更能增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力[13]。在20世紀(jì)中后期，荒野計(jì)劃療法與各種心理學(xué)和教育理論相結(jié)合，構(gòu)成了基于冒險(xiǎn)的咨詢模式，使其后期得到大力發(fā)展[12]。1995年荒野計(jì)劃療法被引入我國(guó)大陸，已在精神疾病患者[14]的康復(fù)護(hù)理中進(jìn)行了初步嘗試，但在癌癥幸存患兒領(lǐng)域中少見相關(guān)研究報(bào)道。中國(guó)臺(tái)灣和香港地區(qū)荒野計(jì)劃療法的發(fā)展?fàn)顩r優(yōu)于大陸，臺(tái)灣地區(qū)于1998年發(fā)行了荒野計(jì)劃療法的相關(guān)書籍，為此療法的開展提供了理論指導(dǎo)和治療技術(shù)[15]。香港地區(qū)則在癌癥幸存患兒中進(jìn)行了多年的探索，具有較為豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[16-17]。

1.2理論基礎(chǔ) 由Kolb等[18]提出的體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論是荒野計(jì)劃療法的重要理論基礎(chǔ)。該理論包括具體經(jīng)驗(yàn)、反思性觀察、抽象概念化和主動(dòng)實(shí)驗(yàn)4個(gè)步驟。一般來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)發(fā)生在具體經(jīng)驗(yàn)階段，參加荒野療法的患者首先通過(guò)參與不同的活動(dòng)獲得具體的經(jīng)驗(yàn)；在反思性觀察階段，患者將試圖鞏固和分析經(jīng)驗(yàn)，并尋找事件的潛在含義；在抽象概念化階段，患者將嘗試應(yīng)用通過(guò)早期階段獲得的技能，并估計(jì)成功應(yīng)用它們的概率，在學(xué)習(xí)周期的最后階段，積極地使用這些技能來(lái)迎接新的挑戰(zhàn)。

1.3體系及分類 荒野計(jì)劃療法體系是指承辦荒野計(jì)劃療法的機(jī)構(gòu)，目前全球已有上百家[11]。按照組織機(jī)構(gòu)的不同，通常將荒野計(jì)劃療法分為五大類：①心理衛(wèi)生體系，是由精神衛(wèi)生中心等相關(guān)機(jī)構(gòu)開展的荒野計(jì)劃療法，主要服務(wù)于精神疾病患者，是目前數(shù)量最多、最常見的一種體系。②教育體系，是由學(xué)校等教育機(jī)構(gòu)主辦，主要服務(wù)于在校問(wèn)題少年。③司法體系，是由警察等司法機(jī)關(guān)主辦，主要服務(wù)于少年罪犯。④醫(yī)療體系，是由醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)主辦，主要服務(wù)于癌癥等相關(guān)疾病，數(shù)量較少，但逐漸成為主流趨勢(shì)。⑤提高充實(shí)體系，是由社會(huì)私營(yíng)組織主辦，主要致力于培養(yǎng)身體健康的高素質(zhì)人才，以使身心得到升華。

2 荒野計(jì)劃療法的實(shí)施

2.1實(shí)施者的資質(zhì)要求 實(shí)施者分為荒野領(lǐng)導(dǎo)者和荒野治療師[19]。前者擅長(zhǎng)管理運(yùn)動(dòng)和娛樂(lè)項(xiàng)目，在進(jìn)行荒野計(jì)劃訓(xùn)練、組織和領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。荒野治療師是需要至少工作年滿36個(gè)月的注冊(cè)護(hù)士，同時(shí)也需掌握心理知識(shí)和生存技巧等。學(xué)者指出，兩者的職能可以重疊[20]。因此，在美國(guó)出現(xiàn)了針對(duì)荒野領(lǐng)導(dǎo)者的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，目的是為了培養(yǎng)具有上述兩種技能的專業(yè)人士。

2.2實(shí)施方法 荒野計(jì)劃療法的實(shí)施過(guò)程與Kolb的體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論相輔相成，主要包括4個(gè)基本組成部分[21]。①干預(yù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，每例患兒進(jìn)行全面的臨床評(píng)估，并且了解活動(dòng)的目標(biāo)、基本原理和安全措施。②干預(yù)實(shí)施過(guò)程，患兒在治療師的引導(dǎo)下達(dá)到活動(dòng)計(jì)劃的時(shí)間、頻率等，同時(shí)一起記錄身體活動(dòng)的經(jīng)歷及重要時(shí)刻。③干預(yù)后反思，治療師指導(dǎo)患兒思考在類似的情況下，探索遇到挑戰(zhàn)的替代解決方案，鼓勵(lì)在這一過(guò)程獲得成功。④后期總結(jié)，在荒野計(jì)劃療法結(jié)束后，治療師將患兒的反思和體驗(yàn)聯(lián)系起來(lái)，鞏固荒野計(jì)劃療法的效果，促進(jìn)體驗(yàn)轉(zhuǎn)化。

2.3干預(yù)時(shí)間 荒野計(jì)劃療法是以戶外拓展訓(xùn)練為基礎(chǔ)的綜合性治療方法，主要以徒步穿梭旅行的方式為主。目前，荒野治療的干預(yù)時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)，研究的干預(yù)周期最短1周，最長(zhǎng)6個(gè)月，干預(yù)的頻率與時(shí)長(zhǎng)為5次/周或1次/月，每次約3 h[22-24]。

3 癌癥幸存患兒荒野計(jì)劃療法的實(shí)施效果

3.1緩解負(fù)性情緒 焦慮和抑郁是癌癥的并發(fā)癥，也是癌癥患者最常見的心理狀態(tài)，約2/3的癌癥幸存患兒在臨床上常常伴有明顯的焦慮，這對(duì)患兒的生活質(zhì)量、癌癥生存率產(chǎn)生負(fù)面影響[25-27]。Paquette等[22]在加拿大探討荒野冒險(xiǎn)項(xiàng)目對(duì)患兒心理社會(huì)適應(yīng)的影響，在治療師等人的陪同下，52例幸存患兒進(jìn)行為期10 d的雪地摩托、徒步旅行、拉雪橇等戶外運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示，干預(yù)后患兒焦慮癥狀明顯減輕，并且顯著改善了心理社會(huì)適應(yīng)能力。Rosenberg等[23]進(jìn)行了一項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)性研究，探討戶外冒險(xiǎn)療法對(duì)癌癥幸存患兒心理特征的影響。方法是對(duì)來(lái)自不同醫(yī)院的162例癌癥幸存患兒講解本次戶外冒險(xiǎn)活動(dòng)的基礎(chǔ)知識(shí)，然后在領(lǐng)導(dǎo)者和治療師的陪同下進(jìn)行皮劃艇、沖浪、攀巖等戶外干預(yù)活動(dòng)，每月1次，每次3 h，在6個(gè)月后對(duì)患兒采用心理篩查量表-2(PSI-2)評(píng)分，結(jié)果表明患兒在干預(yù)后抑郁和疏離感明顯減輕，總體心理質(zhì)量評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且呈現(xiàn)出積極的變化。在2011年末，該小組再次進(jìn)行研究，進(jìn)一步驗(yàn)證荒野療法干預(yù)對(duì)癌癥幸存患兒的負(fù)性情緒有明顯改善效果。Wagner[24]認(rèn)為荒野計(jì)劃療法創(chuàng)造了一種將身體活動(dòng)、與自然接觸和社會(huì)聯(lián)系結(jié)合在一起的體驗(yàn)。這種體驗(yàn)不僅被證明可以減少焦慮抑郁癥狀，而且還可以通過(guò)減少壓力和緊張來(lái)影響情緒狀態(tài)，幫助恢復(fù)精神，并提高自信心。

3.2減輕癌因性疲乏 癌因性疲乏是癌癥患兒最常見的癥狀，并且使患兒長(zhǎng)期疲勞或衰弱。研究表明，高達(dá)30%的患兒有疲勞感，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[28-29]。Li等[17]探討了以冒險(xiǎn)為基礎(chǔ)的荒野計(jì)劃訓(xùn)練在改善癌癥幸存患兒相關(guān)性疲勞的作用，對(duì)納入的222例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組從事社區(qū)休閑活動(dòng)，試驗(yàn)組以小組的形式在營(yíng)地進(jìn)行了破冰、團(tuán)建游戲、穿梭跑等活動(dòng)，每月1次，為期6個(gè)月。在干預(yù)前后分別用兒童版疲乏量表(The Childhood Fatigue Scale，F(xiàn)S-C)、香港中文大學(xué)兒童及青年體育活動(dòng)評(píng)級(jí)(CUHK-PARCY)測(cè)量，結(jié)果顯示試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。Lam等[30]也探討了體驗(yàn)式荒野計(jì)劃療法對(duì)患兒身體肌肉活動(dòng)的改善程度，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患兒癌因性疲乏分?jǐn)?shù)顯著降低，且體力活動(dòng)和肌肉力量明顯增加。與傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方案相比，荒野計(jì)劃療法更具有多元性的特征，可根據(jù)患兒的身體狀況實(shí)時(shí)調(diào)整活動(dòng)強(qiáng)度，有效預(yù)防過(guò)激的訓(xùn)練加重患兒的疲乏癥狀。

3.3增強(qiáng)自我效能 自我效能感是指人們相信自己有能力成功執(zhí)行行為，以實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)[31]。提高癌癥幸存患兒自我效能感能夠改善其自我管理行為，最終提高其整體生活質(zhì)量[16，32]。Chung等[16]對(duì)71例香港癌癥幸存患兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組33例患兒在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上加入基于野外冒險(xiǎn)的綜合培訓(xùn)項(xiàng)目，對(duì)照組36例患兒僅接受常規(guī)健康教育，并應(yīng)用一般自我效能感量表與定性訪談相結(jié)合的方法進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組患兒自我效能感得分顯著提高，生活質(zhì)量顯著改善。德國(guó)一研究小組為癌癥幸存患兒設(shè)計(jì)了一項(xiàng)戶外娛樂(lè)活動(dòng)，他們發(fā)現(xiàn)患兒更喜歡以團(tuán)隊(duì)合作的方式在充滿挑戰(zhàn)的自然環(huán)境中治療，對(duì)其日常生活自我管理行為有著積極影響[32]。Carlson等[13]認(rèn)為荒野計(jì)劃療法能有效地幫助患兒重獲和增加自我效能感及個(gè)人能動(dòng)性，并培養(yǎng)個(gè)人歸屬感和社會(huì)責(zé)任感。

3.4促進(jìn)自尊重建 癌癥幸存患兒常因身體功能下降、病恥感等原因出現(xiàn)社會(huì)疏離，從而使其自尊心下降、尊嚴(yán)受損[33]。Stevens等[34]發(fā)現(xiàn)，以團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式進(jìn)行荒野計(jì)劃療法，并把自己的體驗(yàn)和感受分享給其他患兒，有利于培養(yǎng)樂(lè)觀的精神，發(fā)展一種個(gè)人賦權(quán)感。Wynn等[35]還認(rèn)為，患兒同伴的互動(dòng)和支持在幫助重建自尊、減少孤獨(dú)感、促進(jìn)社會(huì)支持方面有著極大影響。

4 小結(jié)

荒野計(jì)劃療法是基于團(tuán)體的干預(yù)，通過(guò)個(gè)人參與生態(tài)-生物-心理-社會(huì)的模式，在改善癌癥幸存患兒負(fù)性情緒、減輕癌因性疲乏、增強(qiáng)自我效能感和促進(jìn)自尊重建等方面具有顯著效果，有助于提高患兒的生活質(zhì)量?；囊坝?jì)劃療法在國(guó)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開展較早，但現(xiàn)階段存在缺乏足夠的樣本量和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等問(wèn)題，需要更多高質(zhì)量、多中心的研究為荒野計(jì)劃療法的實(shí)踐提供依據(jù)?；囊坝?jì)劃療法在我國(guó)的研究仍處于起步階段，在我國(guó)患兒實(shí)施中需要注意以下幾點(diǎn)：①實(shí)施者作為開展此療法的重要前提，關(guān)系到干預(yù)效果，相關(guān)專業(yè)人員比較稀缺。對(duì)此，可以在部分醫(yī)療衛(wèi)生資源較為豐富的地區(qū)對(duì)護(hù)理工作人員開展戶外拓展培訓(xùn)試點(diǎn)，讓其親身體驗(yàn)整個(gè)荒野治療的過(guò)程并進(jìn)行學(xué)習(xí)，試點(diǎn)在積累了一定的經(jīng)驗(yàn)后，再為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供指導(dǎo)。②出于環(huán)境安全等方面考慮，患兒父母對(duì)其接受程度普遍較低。因此，未來(lái)可借鑒國(guó)外運(yùn)行模式，通過(guò)建立多學(xué)科參與的荒野計(jì)劃專業(yè)團(tuán)隊(duì)，為患兒提供全面保障，且隨著“5G”時(shí)代的到來(lái)，可利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)開發(fā)荒野計(jì)劃療法的相關(guān)視頻游戲、3D空間等，這不僅保證了患兒的安全性，也滿足了個(gè)性化治療的需求。同時(shí)研究者應(yīng)結(jié)合國(guó)情，提出適合我國(guó)的荒野計(jì)劃干預(yù)方案，逐步推進(jìn)荒野計(jì)劃療法在我國(guó)癌癥幸存患兒護(hù)理中的發(fā)展。