宋浩森，季敏，喬兵兵

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科病區(qū)，河南 鄭州 450052）

胰腺癌是一種人類侵襲性惡性腫瘤，5 年生存率僅為5%[1]。約90%的胰腺癌為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌，即胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）。未來10年P(guān)DAC的病死率將會不斷上升，預(yù)計到2030年將成為全球癌癥相關(guān)死亡的第二大原因[2]。目前，胰腺癌的治療方式主要有手術(shù)切除、傳統(tǒng)化療和放療。根治性手術(shù)切除仍然是胰腺癌的首選治療方案，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達85%，且超過80%的胰腺癌患者因發(fā)生區(qū)域性或遠處轉(zhuǎn)移而無法進行手術(shù)切除[3]。而放療，特別是立體定向放療（SBRT），以及化療如吉西他濱單藥治療或聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇、FOLFIRINOX方案（5-氟尿嘧啶、亞葉酸、伊立替康和奧沙利鉑）等對患者的臨床獲益有限，僅能輕微改善晚期胰腺癌患者的病情及預(yù)后。因此，我們迫切需要找到可顯著改善患者生存及預(yù)后的新治療策略。免疫治療的面世使癌癥的治療方式發(fā)生了極大轉(zhuǎn)變，通過利用和刺激免疫系統(tǒng)，免疫治療提供了對抗多種晚期惡性腫瘤的新途徑。而腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）是影響免疫治療效果的關(guān)鍵因素，因此本文主要就胰腺癌的免疫微環(huán)境與免疫治療的研究新進展進行綜述。

1 胰腺癌免疫微環(huán)境

腫瘤微環(huán)境（TME）是腫瘤發(fā)生發(fā)展和對藥物治療或免疫檢查點抑制劑（ICIs）耐藥的主要介質(zhì)，在胰腺癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，但其確切作用機制目前尚不清楚。胰腺癌免疫微環(huán)境主要由免疫細胞和細胞基質(zhì)成分組成。其中免疫細胞主要包括CD4+和CD8+等T細胞、B淋巴細胞、相關(guān)的三級淋巴結(jié)構(gòu)（tertiary lymphoid structure，TLS），以及大量的免疫抑制細胞如調(diào)節(jié)性T（T regulatory，Treg）細胞、髓源性抑制細胞（myeloid derived suppressor cells，MDSCs）和腫瘤相關(guān)巨噬細胞（tumorassociated macrophages，TAMs）。而細胞基質(zhì)成分主要由內(nèi)皮樣血管和腫瘤相關(guān)成纖維細胞（cancerassociated fibroblasts，CAFs）組成。

1.1 胰腺癌細胞

據(jù)報道，大多數(shù)胰腺癌標本中程序性死亡配體-1（programmed death ligand 1，PD-L1）通常無表達或表達水平較低，只有約10%～20%的患者標本中PD-L1表達水平較高[4]。PD-L1在胰腺癌細胞表面表達，通過與T細胞表面的PD-1結(jié)合，誘導(dǎo)T細胞凋亡、失活和耗竭，進而抑制腫瘤抗原特異性CD8+T細胞的活化、增殖和抗腫瘤功能，以實現(xiàn)腫瘤免疫逃逸。此外，PDAC細胞逃避免疫系統(tǒng)的另一種內(nèi)在的腫瘤逃逸機制與必需氨基酸色氨酸的代謝變化有關(guān)，而吲哚胺2，3-雙加氧酶（indoleamine 2，3-dioxygenase，IDO）在上述機制中發(fā)揮重要作用。IDO是催化色氨酸-犬尿氨酸途徑代謝的限速酶，在腫瘤細胞中具有免疫抑制作用并誘導(dǎo)免疫耐受。Witkiewicz等[5]發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性PDAC細胞選擇性過表達IDO，使T淋巴細胞缺乏色氨酸，進而誘導(dǎo)T淋巴細胞凋亡以逃避免疫檢測。正常胰腺組織在損傷后再生，涉及星狀細胞的激活和纖維化，具有隔離受損區(qū)域、保護剩余胰腺組織和附近其他組織的功能。胰腺星狀細胞（pancreatic stellate cells，PSCs）可以通過自噬促進胰腺纖維化和腫瘤生長，而胰腺癌細胞可利用PSCs自噬所釋放的丙氨酸，并進一步刺激PSCs自噬，促進腫瘤生長和疾病進展[6]。因此，PSCs自噬抑制劑可能通過改變腫瘤間質(zhì)來降低胰腺腫瘤的侵襲性，從而改善胰腺癌患者的生存。

1.2 免疫細胞

1.2.1 CD4+T細胞和CD8+T細胞：抗腫瘤免疫主要依賴于體內(nèi)的免疫細胞。腫瘤組織通常被免疫細胞（主要為淋巴細胞）浸潤。T淋巴細胞是免疫系統(tǒng)中的主要免疫細胞，通常分為CD4+的輔助T細胞（helper T cell，Th）和CD8+的細胞毒T細胞（cytotoxic T cell，CTL）兩大類。以往的研究普遍認為淋巴細胞攻擊腫瘤細胞，然而有研究者發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤性淋巴細胞可促進腫瘤轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致胰腺癌患者預(yù)后較差[7]。Treg細胞是腫瘤浸潤性淋巴細胞的重要組成部分，并且是一類特殊的CD4+T細胞，通過抑制宿主的免疫反應(yīng)和促炎癥反應(yīng)促進腫瘤的生長和侵襲。叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子3（FoxP3）屬于叉頭狀家族轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，能夠抑制靶基因的表達，是腫瘤中Treg細胞最具特異性的標記物之一。FoxP3陽性調(diào)節(jié)性T細胞（FoxP3+Treg細胞）和CD8+T細胞是腫瘤微環(huán)境中的兩個主要T細胞群，F(xiàn)oxP3+Treg細胞通過抑制細胞毒性T淋巴細胞的功能破壞抗腫瘤免疫功能，從而使胰腺癌細胞逃避免疫監(jiān)視。一項薈萃分析表明，較高水平的FoxP3+Treg細胞與胰腺癌患者較低的總生存率和復(fù)發(fā)相關(guān)[8]，因此FoxP3+Treg細胞具有成為胰腺癌免疫治療新靶點的潛力。CD8+T細胞的抗腫瘤功能主要取決于兩個關(guān)鍵因素：（1）CD8+T細胞的分化；（2）通過將CD8+T細胞運輸或轉(zhuǎn)運到腫瘤微環(huán)境中，使CD8+T細胞浸潤到腫瘤部位，發(fā)揮殺傷腫瘤細胞的功能。但多項研究表明，腫瘤微環(huán)境（尤其是實體腫瘤的TME）通過趨化因子分泌、異常腫瘤血管生成和抑制性檢查點通路的激活等多種作用形成一個免疫抑制微環(huán)境，阻礙CD8+T細胞的運輸和功能[9-10]。另有研究表明，CD8+T細胞可能通過釋放穿孔素和顆粒酶直接導(dǎo)致腫瘤細胞凋亡，從而阻止腫瘤的發(fā)生和進展[11]。因此，CD8+T細胞在胰腺癌免疫抑制微環(huán)境中發(fā)揮重要作用，可用于胰腺癌的免疫治療。

1.2.2 B淋巴細胞：作為獲得性免疫系統(tǒng)的一部分，B淋巴細胞主要通過促進抗原呈遞、有效啟動T細胞和產(chǎn)生抗腫瘤抗體來介導(dǎo)抗腫瘤反應(yīng)。Shah等[12]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，B淋巴細胞通過抑制抗腫瘤CTL和Th1細胞因子反應(yīng)來抑制腫瘤免疫，其中B淋巴細胞表面表達的CD40可能在此過程中發(fā)揮作用。有研究發(fā)現(xiàn)，IL-35在胰腺癌患者血清中上調(diào)。此外Pylayeva-Gupta等[13]證明了B淋巴細胞通過分泌IL-35刺激腫瘤細胞的增殖，進而促進早期胰腺腫瘤生長。CD20是一種在B淋巴細胞前體和成熟B淋巴細胞上表達的跨膜磷蛋白。CD20+B淋巴細胞與T細胞之間的相互作用是一種積極的免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸減少。Tewari等[14]對81例PDAC患者進行分析，結(jié)果表明CD20+B淋巴細胞水平高的患者其生存率提高。而Diana等[15]對141例原發(fā)性PDAC的胰腺切除組織切片進行分析，CD20與患者的預(yù)后沒有相關(guān)性。CXC趨化因子配體（cysteine X chemokine ligand，CXCL）13是一種B淋巴細胞趨化劑，從次級淋巴器官的B細胞間質(zhì)區(qū)釋放，是啟動次級淋巴器官發(fā)育的關(guān)鍵因素，而B淋巴細胞可以通過產(chǎn)生淋巴毒素促進周圍間充質(zhì)細胞誘導(dǎo)CXCL13的表達。Takahashi等[16]發(fā)現(xiàn)IL-1β與突變的Kras協(xié)同刺激胰腺上皮細胞的增殖，并通過上調(diào)CXCL13 將B淋巴細胞吸引到腫瘤微環(huán)境中，促進胰腺腫瘤的發(fā)生。綜上，B淋巴細胞在PDAC的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用，但其作用機制目前仍存在爭議，仍需進一步闡明。

1.2.3 三級淋巴結(jié)構(gòu)（tertiary lymphoid structure，TLS）：TLS是在非淋巴組織中發(fā)育的異位淋巴器官，也被稱為異位淋巴結(jié)構(gòu)或三級淋巴器官，近年來在抗腫瘤免疫反應(yīng)領(lǐng)域成為關(guān)注的焦點。TLS由T細胞和B細胞富集區(qū)，以及漿細胞、濾泡輔助T細胞、濾泡樹突狀細胞、生發(fā)中心和高內(nèi)皮小靜脈組成。在TME中，TLS的形成需要三個關(guān)鍵因素來介導(dǎo)B細胞和樹突狀細胞的募集：（1）誘導(dǎo)淋巴毒素的產(chǎn)生；（2）淋巴細胞趨化因子的分泌，如CC趨化因子配體（CCL）19、CCL21和CXC趨化因子配體（CXCL）13；（3）高內(nèi)皮小靜脈的生長。Hiraoka等[17]通過定位評估TLS，發(fā)現(xiàn)具有瘤內(nèi)TLS的胰腺癌組織中T細胞和B細胞的浸潤顯著增加，而免疫抑制細胞的浸潤則較低，同時Th1和Th17相關(guān)基因的表達也較高，因此研究者認為腫瘤內(nèi)TLS的存在與胰腺癌患者較好的預(yù)后相關(guān)。另有研究表明，TLS內(nèi)的生發(fā)中心反應(yīng)與體液免疫增強和TGF-β信號減弱有關(guān)，可改善PDAC患者的長期存活率[18]。因此，誘導(dǎo)TLS形成并通過TLS抑制腫瘤發(fā)生有望成為未來胰腺癌免疫治療新的研究方向。

1.2.4 免疫抑制細胞：腫瘤相關(guān)巨噬細胞（TAMs）：巨噬細胞是腫瘤間質(zhì)中最大的白細胞群之一，在腫瘤進展中發(fā)揮重要作用。根據(jù)極化狀態(tài)和功能的不同，巨噬細胞可以分為經(jīng)典激活的M1型和替代激活的M2 型兩種巨噬細胞。在腫瘤組織中浸潤的巨噬細胞被稱為TAMs，可以通過多種機制促進腫瘤細胞生長，包括促進腫瘤血管生成、增強化療耐藥以及抑制腫瘤免疫。M1型巨噬細胞由Th1細胞因子激活，具有促進炎癥反應(yīng)和抗腫瘤活性的作用；M2型巨噬細胞由Th2細胞因子激活，在抗炎、組織重塑、腫瘤細胞增殖和侵襲轉(zhuǎn)移等腫瘤前期活動中發(fā)揮重要作用。Mitchem等[19]研究發(fā)現(xiàn)，抑制TAMs上的集落刺激因子-1受體（CSF1R）或C基序趨化因子配體2（CCR2）可以減少腫瘤起始細胞的數(shù)量，克服巨噬細胞誘導(dǎo)的CD8+CTL抑制，提高胰腺癌的化療效果。Sanford等[20]發(fā)現(xiàn)胰腺癌通過CCL2/CCR2趨化因子軸招募TAMs，構(gòu)建免疫抑制的腫瘤微環(huán)境。綜上，CCR2抑制劑或可在PDAC患者中顯示出強烈的抗腫瘤作用，值得在臨床試驗中進一步研究。

髓源性抑制細胞（MDSCs）：MDSCs是由未成熟的髓樣細胞組成的異質(zhì)性群體，與腫瘤相關(guān)巨噬細胞（TAMs）、腫瘤相關(guān)成纖維細胞（CAFs）和Treg細胞共同促進TME的免疫抑制作用。MDSCs通過多種機制誘導(dǎo)免疫抑制，包括直接或間接抑制腫瘤免疫，促進腫瘤的進展、血管生成和轉(zhuǎn)移，以及降低治療藥物的療效等。根據(jù)MDSCs的表型和形態(tài)特征或細胞表面標志，MDSCs可分為多核型MDSCs（PMN-MDSCs）或粒細胞型MDSCs（G-MDSCs或Gr-MDSCs），以及單核型MDSCs（M-MDSCs或Mo-MDSCs）。M-MDSCs能同時抑制抗原特異性和非特異性T細胞反應(yīng)，其抑制活性強于PMN-MDSCs。MMDSCs通過產(chǎn)生NO發(fā)揮免疫抑制作用，而PMNMDSCs主要依賴活性氧（reactive oxygen species，ROS）自由基發(fā)揮免疫抑制作用。K?stlin等[21]研究發(fā)現(xiàn)，Gr-MDSCs在健康孕婦外周血中數(shù)量增加，表達精氨酸酶-1（arginase-1，Arg-1）和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（induction nitric oxide synthase，iNOS），產(chǎn)生大量的ROS，并有效抑制CD4+和CD8+T細胞的增殖。Li等[22]在原位移植胰腺癌小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，胰腺星狀細胞可以誘導(dǎo)骨髓、脾臟和腫瘤組織中M-MDSCs和Gr-MDSCs的擴增，促進免疫抑制微環(huán)境的形成，進而促進胰腺腫瘤進展。綜上，靶向MDSCs 有潛力為胰腺癌患者帶來更多的臨床受益。

調(diào)節(jié)性T（Treg）細胞：Treg細胞浸潤是PDAC的一個顯著特征，胰腺腫瘤的發(fā)生需要Treg細胞。Treg細胞可降低CD8+T細胞等免疫T細胞的作用或抑制T細胞功能，導(dǎo)致腫瘤細胞逃避免疫監(jiān)視。Jang等[23]研究發(fā)現(xiàn)，胰腺腫瘤的發(fā)展伴隨著激活的Treg細胞的逐漸積聚，Treg細胞通過抑制CD8+T細胞的抗腫瘤反應(yīng)促進PDAC疾病進展；腫瘤內(nèi)Treg細胞通過賦予腫瘤相關(guān)CD11c+樹突狀細胞免疫抑制特性發(fā)揮腫瘤促進作用，并限制腫瘤浸潤性CD8+T細胞的激活，導(dǎo)致干擾素生成減少。此外，有研究者發(fā)現(xiàn)，胰腺腫瘤癌前病變中Treg細胞的高頻率與小鼠和人類PDAC的預(yù)后較差和生存率較低有關(guān)[24]。因此，將Treg細胞耗竭與傳統(tǒng)的PDAC治療策略相結(jié)合，極有可能增強腫瘤特異性CD8+T細胞的毒性，從而直接殺傷腫瘤細胞，使患者的生存時間延長。

1.3 細胞基質(zhì)成分

1.3.1 內(nèi)皮樣血管：血管生成對腫瘤的生長和存活至關(guān)重要。大部分胰腺癌患者確診時通常已發(fā)展至疾病晚期，患者腫瘤內(nèi)的血管或毛細血管稀少。Gogna等[25]發(fā)現(xiàn)，侵襲性腫瘤細胞生長速度比內(nèi)皮細胞更快，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)皮細胞凋亡繼而引發(fā)內(nèi)皮消融，使PDAC腫瘤微環(huán)境中功能血管數(shù)量減少。CXCL1和CXCL8是密切相關(guān)的趨化因子，通過與CXC趨化因子受體（cysteine X chemokine receptor，CXCR）1 和CXCR2 結(jié)合激活內(nèi)皮生長因子（EGF）和MAPK信號通路，作為重要的血管生成因子發(fā)揮作用。單核細胞在PDAC組織中的積聚可以增加血管生成因子的產(chǎn)生，并促進微血管的形成。Huang等[26]研究發(fā)現(xiàn)，與正常胰腺組織相比，IL-35在PDAC中表達增加，并促進小鼠PDAC的血管生成和異種移植瘤的生長；研究者還發(fā)現(xiàn)，IL-35 的促血管生成作用由兩種不同的機制介導(dǎo)，一是IL-35 通過促進CCL5 的表達顯著增強單核細胞的募集；二是IL-35以CXCL1/CXCL8依賴的方式誘導(dǎo)單核細胞極化為促血管生成表型?？寡苌伤幬锿ǔＥc現(xiàn)有的治療方法聯(lián)合使用。例如，貝伐珠單抗是第一個獲得批準的抗血管生成藥物，常與化療藥物聯(lián)合治療乳腺癌，顯示出良好療效。因此，抗血管生成藥物聯(lián)合化療或可在胰腺癌患者中顯示出強大的抗腫瘤作用，值得進一步研究。

1.3.2 腫瘤相關(guān)成纖維細胞（CAFs）：CAFs是腫瘤微環(huán)境中活化的成纖維細胞，主要來源于胰腺星狀細胞、骨髓來源的間充質(zhì)干細胞和靜止的成纖維細胞。CAFs激活的途徑包括音猬蛋白（sonic hedgehog，SHH）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及白細胞介素1、6、和10等。CAFs可引起胰腺癌結(jié)締組織增生和纖維化，導(dǎo)致微血管減少，使化療藥物無法有效穿透腫瘤。雖然多數(shù)研究表明CAFs促進腫瘤進展而不是抑制腫瘤進展，但有研究在PDAC小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，雖然表達肌成纖維細胞標記物α平滑肌肌動蛋白（αSMA）的細胞消融減少了結(jié)締組織生成，但由此也導(dǎo)致了腫瘤高度未分化，瘤內(nèi)血管數(shù)量進一步減少以及明顯的缺氧壞死，最終導(dǎo)致小鼠生存時間縮短[27]。Waghray等[28]通過體外實驗在人類PDAC腫瘤微環(huán)境中發(fā)現(xiàn)了CAFs的一個亞群，被稱為癌癥相關(guān)間充質(zhì)干細胞（CA-MSCs）。CA-MSCs通過分泌粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）促進PDAC癌細胞的生長、侵襲、跨內(nèi)皮遷移以及隨后的腫瘤細胞轉(zhuǎn)移。因此，靶向GMCSF可能會破壞胰腺腫瘤微環(huán)境中CA-MSCs促進胰腺癌生長和轉(zhuǎn)移的能力，從而提高胰腺癌的治療效果，改善預(yù)后。

2 胰腺癌免疫治療的主要進展

胰腺癌侵襲性強、免疫原性差和豐富的促結(jié)締組織間質(zhì)的特點可以阻止效應(yīng)T細胞浸潤，促進免疫抑制腫瘤微環(huán)境的形成。因此，基于免疫治療的最新研究進展為胰腺癌治療帶來新的希望。

2.1 腫瘤疫苗

用于PDAC治療的疫苗種類繁多，作用機制也大不相同。PDAC主要有三個疫苗平臺：基于樹突狀細胞（dendritic cells，DCs）的疫苗、基于腫瘤細胞的疫苗和基于細菌的疫苗。其中DCs是最常見的疫苗平臺，基于DCs的疫苗已經(jīng)在眾多臨床試驗中進行了測試，并進行了全面審查。在一項探究Wilms腫瘤1（WT1）和（或）黏蛋白1（MUC1）肽脈沖DC疫苗聯(lián)合化療的安全性和可行性的單中心I/II期試驗中，入組的65 例晚期或復(fù)發(fā)PDAC患者中，無患者完全緩解，8 例部分緩解，25 例病情穩(wěn)定，其余32 例病情進展，客觀緩解率為12.3%，疾病控制率為50.8%[29]。全腫瘤細胞疫苗平臺使用具有或不具有基因編輯的自體和（或）同種異體癌細胞。GVAX是一種粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）基因轉(zhuǎn)染的腫瘤細胞疫苗，廣泛用于治療包括PDAC在內(nèi)的各種癌癥。在一項II期臨床研究中，82 例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者被隨機分成GVAX聯(lián)合伊匹單抗治療組和FOLFIRINOX化療組，二者的中位總生存期分別為9.38 和14.7 個月，與持續(xù)化療相比，GVAX聯(lián)合伊匹單抗的維持治療并未顯著改善患者的總生存期[30]。此外，在一項比較（環(huán)磷酰胺）CY/GVAX+CRS-207（一種表達間皮素的減毒重組李斯特菌疫苗）、CRS-207 單藥和標準化療三者療效的IIb期隨機多中心研究中，將從美國和加拿大21個中心篩選出來的303例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者以1∶1∶1的比例隨機分成CY/GVAX+CRS-207組、CRS-207 單藥組和標準化療組，三組的中位總生存期分別為3.7、5.4和4.6個月，與標準化療相比，CY/GVAX+CRS-207并未改善轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的總生存期[31]。因此，GVAX疫苗在胰腺癌（特別是轉(zhuǎn)移性胰腺癌）患者中療效不佳，或許不能為患者帶來臨床益處。Algenpantucel-L是一種基于超急性排斥反應(yīng)的異體胰腺癌疫苗，由兩個PDAC細胞株（HAPa-1和HAPa-2）組成，通過基因工程在膜糖蛋白和糖脂上表達α-半乳糖（α-GAL）表位，導(dǎo)致腫瘤細胞發(fā)生超急性排斥反應(yīng)以殺滅腫瘤細胞。在一項NLG-0205 II期臨床試驗中[32]，Algenpantucel-L（3億細胞/劑量）治療后PDAC患者的1年無病生存率和1年總生存期分別為81%和96%，結(jié)果令人鼓舞。此外，目前仍有兩項臨床研究正在進行中：Algenpantucel-L（3億細胞/劑量）與化療方案（FOLFIRINOX或吉西他濱/白蛋白-紫杉醇）聯(lián)合放化療（基于卡培他濱或5-FU）治療局部晚期和交界性可切除胰腺癌的III期隨機化PILLAR研究（NCT01836432），以及Algenpantucel-L聯(lián)合FOLFIRINOX和立體定向放療治療交界性可切除胰腺癌的II期NLG-0605試驗（NCT02405585）。綜上，GVAX疫苗在胰腺癌患者中療效較差，但Algenpantucel-L或可成為胰腺癌新的治療選擇，期待Algenpantucel-L在后續(xù)相關(guān)試驗中的表現(xiàn)。

2.2 免疫檢查點抑制（immune checkpoint inhibitors，ICIs）治療

ICIs能夠阻斷抑制性信號通路，促進T細胞活化，增強機體抗腫瘤免疫反應(yīng)。ICIs主要針對陰性免疫檢查點分子如細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）、PD-1和PD-L1 等，具有增強免疫反應(yīng)和減緩腫瘤進展的作用。但截至現(xiàn)在單獨使用ICIs治療胰腺癌的療效往往不理想。因此，近年來開展的研究旨在探究ICIs與其他治療方式（如放療、化療、分子靶向治療及其他療法）聯(lián)合治療胰腺癌的有效性和安全性。

2.2.1 PD-1/PD-L1抑制劑：PD-1是一種存在于T細胞上的抑制性受體，主要在活化的T細胞、B細胞以及自然殺傷細胞等免疫細胞表面表達。PD-1 有PDL1和PD-L2兩個配體，其中PD-L1是主要配體，PDL1在腫瘤表面表達，通過與T細胞表面的PD-1結(jié)合，誘導(dǎo)T細胞凋亡、失活和耗竭，進而抑制腫瘤抗原特異性CD8+T細胞的活化、增殖和抗腫瘤功能，實現(xiàn)腫瘤免疫逃逸。此外，PD-L1 基因作為原癌基因參與胰腺癌的發(fā)生發(fā)展。目前PD-1/PD-L1抑制劑已被美國FDA批準用于多種惡性腫瘤的臨床治療。

PD-1 抑制劑主要包括Nivolumab、Pembrolizumab和Cymplimab。研究發(fā)現(xiàn)，PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療胰腺癌療效有限，但與其他治療聯(lián)合使用時療效或有所提高。在一項Nivolumab聯(lián)合白蛋白-紫杉醇和吉西他濱治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的I期試驗中，98例患者的中位無進展生存期和總生存期分別為5.5 和9.9 個月，表明聯(lián)合治療晚期胰腺癌的安全性是可控的[33]。在一項Pembrolizumab聯(lián)合Pelareorep（一種溶瘤病毒）和化療治療晚期胰腺癌的Ib期研究中，共入組11例患者（10例可評估），其中3例達到疾病控制，1例獲得部分緩解（17.4個月），2例病情穩(wěn)定，顯示在化療中加入Pelareorep和Pembrolizumab具有較好療效，同時沒有使毒性顯著增加[34]。此外，進一步探究Pembrolizumab聯(lián)合Pelareorep（不聯(lián)合化療）二線治療胰腺癌的II期隨訪研究正在進行中（NCT03723915）。另有一項Pembrolizumab聯(lián)合吉西他濱和白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的Ib/II期臨床研究，共入組17例患者，其中11例為可評估的化療初治患者，3例獲得部分緩解，8例病情穩(wěn)定，疾病控制率為100%，但未達到主要研究終點（＞15%完全緩解率），中位無進展生存期和總生存期分別為9.1和15.0個月[35]。目前尚無關(guān)于Cymplimab治療胰腺癌的相關(guān)臨床試驗報道。

PD-L1抑制劑主要包括Avelumab、Durvalumab和Atezolizumab。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤雖然高度表達PD-L1，但PD-L1 單抗的治療效果并不理想。在一項胰腺癌免疫治療的II期臨床研究中，65例轉(zhuǎn)移性PDAC患者中雖然有12%的患者PD-L1 高表達（超過25%的腫瘤細胞表達PD-L1），但是并沒有達到理想的客觀緩解率[36]。多項研究顯示，與PD-L1抑制劑單藥治療方案相比，聯(lián)合治療可提高胰腺癌患者的存活率。Mace等[37]在胰腺癌小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，PD-L1 抗體阻斷與IL-6的聯(lián)合療法可抑制胰腺癌的生長，并提高腫瘤內(nèi)效應(yīng)T細胞水平。PD-1/PD-L1抑制劑與GVAX聯(lián)合治療胰腺癌肝轉(zhuǎn)移小鼠模型的研究顯示，GVAX可顯著誘導(dǎo)腫瘤中PD-L1的表達，增強CD8+T細胞的效應(yīng)功能，促進IFN-γ的產(chǎn)生[38]。目前尚無Avelumab和Atezolizumab治療胰腺癌的相關(guān)臨床試驗報道，二者在胰腺癌中的療效和安全性目前尚不清楚，期待未來有更多相關(guān)研究報道。

2.2.2 CTLA-4 抑制劑：CTLA-4 是T細胞表面的一種抗原，受刺激后，抑制活化的T細胞，進而終止免疫反應(yīng)，減弱T細胞的抗腫瘤作用。腫瘤細胞能夠使TME中的CTLA-4上調(diào)，導(dǎo)致腫瘤細胞免疫逃逸。因此，阻斷CTLA-4受體可以增強抗腫瘤免疫反應(yīng)。CTLA-4抑制劑主要有Ipilimumab和Tremelimumab。單獨使用CTLA-4抑制劑治療胰腺癌往往達不到理想療效，目前多采用聯(lián)合治療方案。在一項Ipilimumab聯(lián)合吉西他濱治療晚期PDAC的Ib期研究中，21 例患者中無患者完全緩解，3例部分緩解，10例病情穩(wěn)定，8例病情進展，客觀緩解率為14%（3/21），中位無進展生存期和總生存期分別為2.78和6.9個月[39]。在Tremelimumab（CP-675，206）聯(lián)合吉西他濱治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的Ib期試驗中，34 例患者中有2 例獲得部分緩解，中位總生存期為7.4個月[40]，此聯(lián)合治療是安全和耐受的。

2.3 過繼細胞治療（adoptive cell therapy，ACT）

近年來ACT在多種癌癥的治療中取得了顯著效果，并逐步用于胰腺癌治療，其中嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor-modified T-cell，CART）免疫治療是最經(jīng)典的治療策略，其機制是利用基因工程技術(shù)將患者自身的T細胞重新定向到特定的腫瘤相關(guān)抗原，誘導(dǎo)出強大的細胞毒活性，從而識別并殺傷腫瘤細胞。間皮素是一種細胞表面抗原，在90%以上的PDAC患者中過表達，但在正常胰腺組織中不表達或低表達，而這種差異表達的特點使間皮素成為了胰腺癌CAR-T免疫治療的主要靶點，此外胰腺癌潛在的靶點還包括癌胚抗原（CEA）、CD70、CD133、人表皮生長因子受體2（HER2）、上皮細胞黏附分子以及其他靶點[41]。CAR-T療法在殺死腫瘤方面具有巨大的潛力，已成功用于治療血液系統(tǒng)腫瘤。在一項CAR-T治療對化療耐藥的晚期胰腺癌的I期臨床試驗中，6 例患者中有2 例分別獲得了3.8和5.4個月的無進展生存期，3例腫瘤的代謝活性（MAV）保持穩(wěn)定，另1例肝臟轉(zhuǎn)移完全消失且腫瘤MAV下降了68.3%[42]。但CAR-T治療PDAC仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如免疫抑制微環(huán)境、間質(zhì)屏障、趨化性較差以及脫靶效應(yīng)和非腫瘤效應(yīng)等，需要進一步研究來解決上述問題。

2.4 單克隆抗體（monoclonal antibody，MAb）治療

MAb是臨床治療最常用的一種抗體。近年來一些MAb已逐步用于胰腺癌治療。

2.4.1 西妥昔單抗（Cetuximab）：Cetuximab是一種高親和力、與表皮生長因子受體（EGFR）結(jié)合的免疫球蛋白G1單克隆抗體，競爭性阻斷EGFR與配體結(jié)合，抑制酪氨酸激酶的激活，導(dǎo)致受體下調(diào)。在一項回顧性II期研究中，59 例胰腺癌患者隨機分配為常規(guī)化療（吉西他濱、順鉑和氟尿嘧啶）組或靶向聯(lián)合方案（常規(guī)化療+Bevacizumab和Cetuximab）治療組，兩組的中位總生存期分別為7 和13 個月，表明Bevacizumab和Cetuximab聯(lián)合吉西他濱、順鉑和氟尿嘧啶有助于延長胰腺癌患者的總生存期達6 個月[43]。而在一項Cetuximab治療胰腺癌的薈萃分析中，胰腺癌標準化療中加入Cetuximab后患者的總生存期、無進展生存期以及客觀緩解率均無顯著差異，表明在胰腺癌化療中單獨加入Cetuximab或許并不能使患者獲得臨床相關(guān)益處[44]。綜上，Cetuximab在胰腺癌中的療效仍存在爭議，需要更多的臨床試驗來驗證。

2.4.2 FG-3019：FG-3019是一種靶向結(jié)締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）的特異性單克隆抗體。CCN家族是一類具有半胱氨酸富集特性的基質(zhì)細胞蛋白，包括CCN 1～6等家族成員（其中CCN2即CTGF），具有廣泛的生物學(xué)功能。CTGF主要參與細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生、結(jié)締組織增生以及腫瘤細胞的增殖、黏附、遷移、血管生成和轉(zhuǎn)移。Bennewith等[45]發(fā)現(xiàn)，CTGF在胰腺癌組織中過表達，具有促進胰腺腫瘤細胞增殖、減少腫瘤細胞凋亡的功能。Aikawa等[46]在原位小鼠胰腺癌模型中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)G-3019 沒有增加細胞凋亡，也沒有減弱吉西他濱對腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的抑制作用，但是顯著減弱了胰腺腫瘤的生長、血管生成和轉(zhuǎn)移。綜上，F(xiàn)G-3019可能是PDAC一種新的治療選擇，而CTGF極有可能成為胰腺癌治療的新靶點，特別是在那些表達高水平CTGF的胰腺癌患者中。

2.4.3 H2Mab-19：H2Mab-19 是一種新的抗人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）單克隆抗體。HER2在諸多惡性腫瘤中均存在不同程度的過表達現(xiàn)象，包括乳腺癌、胃癌、肺癌、結(jié)腸癌、食管癌和胰腺癌等。因此，H2Mab-19對于HER2過表達的胰腺癌患者而言，可能是一種新的治療方案。Kato等[47]在胰腺癌移植瘤模型中發(fā)現(xiàn)，H2Mab-19治療后小鼠的腫瘤重量明顯低于IgG治療的對照小鼠，H2Mab-19可顯著減緩胰腺腫瘤的疾病進展。目前關(guān)于H2Mab-19與胰腺癌的研究報道較少，未來仍需在其他胰腺癌異種移植瘤模型中進一步研究H2Mab-19在胰腺腫瘤中的功能。

2.5 黏著斑激酶（focal adhesion kinase，F(xiàn)AK）抑制劑

FAK是一種125kDa的非受體酪氨酸激酶，介導(dǎo)多種細胞內(nèi)和細胞外過程，參與腫瘤細胞的黏附、侵襲和轉(zhuǎn)移。FAK是間皮瘤和胰腺癌治療的重要靶點。胰腺癌細胞的免疫逃逸主要歸因于其特殊的腫瘤微環(huán)境，因此，靶向腫瘤間質(zhì)成為了PDAC治療的新策略，而FAK抑制就是上述治療策略之一。Le Large等[48]研究發(fā)現(xiàn)，在體外和體內(nèi)靶向FAK均可抑制PDAC腫瘤生長，F(xiàn)AK抑制劑與白蛋白結(jié)合型紫杉醇在減少體內(nèi)腫瘤生長方面具有協(xié)同效應(yīng)，表明FAK抑制劑是白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療PDAC的潛在協(xié)同靶點。在一項FAK抑制劑PF573228與死亡受體5激動劑Lexatumumab聯(lián)合治療胰腺癌的試驗中[49]，聯(lián)合治療顯著抑制SCID小鼠異種移植胰腺腫瘤生長，表明Lexatumumab聯(lián)合PF573228可能是胰腺癌患者的潛在治療方案。因此，F(xiàn)AK抑制劑聯(lián)合化療或其他治療方案或可成為PDAC患者新的治療策略，為患者帶來更多的臨床獲益。

3 胰腺癌免疫治療前景

雖然近年來關(guān)于胰腺癌免疫治療的研究取得了一些新進展，并且部分已經(jīng)開始應(yīng)用到臨床中，但目前仍然無法使PDAC患者獲得顯著臨床獲益。這是因為針對胰腺癌的免疫治療仍然有很多問題亟待解決，主要有以下三種困難需要克服：（1）PDAC患者的突變負荷遠低于肺癌和黑色素瘤患者；（2）PDAC的腫瘤微環(huán)境具有很強的免疫抑制性；（3）PDAC的腫瘤微環(huán)境中浸潤的T細胞數(shù)量很少，不足以提供明顯的T細胞應(yīng)答。綜上，非常有必要針對胰腺癌獨特且復(fù)雜的腫瘤微環(huán)境開展更加深入的研究。