朱江，黃海軍，莊云峰，宋思凱，朱時(shí)雨，梅虎，張軍

（1.新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院 腹部外科，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆喀什疏附縣人民醫(yī)院 普外科，新疆 喀什 844000）

近年來(lái)，隨著超聲、CT、MRI等影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)步和穿刺引流材料的發(fā)展，許多需要外科手術(shù)干預(yù)治療的肝臟良、惡性疾病出現(xiàn)了新的外科干預(yù)手段如經(jīng)超聲、CT或MRI引導(dǎo)的經(jīng)皮肝穿刺技術(shù)支持下的微波/射頻消融或置管引流等[1-4]，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)治療的同期效果且減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。但是，單純的經(jīng)超聲、CT、MRI等影像學(xué)引導(dǎo)的經(jīng)皮肝穿刺技術(shù)仍然存在著局限性，例如肝Ⅷ段高位病灶的引導(dǎo)穿刺，由于胸腔的影響和精準(zhǔn)穿刺技術(shù)的欠缺，較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需要采用聯(lián)合鏡下超聲引導(dǎo)的經(jīng)腹腔鏡肝穿刺技術(shù)或手術(shù)治療。隨著影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用，我院借助CT準(zhǔn)確定位引導(dǎo)和超聲動(dòng)態(tài)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，聯(lián)合引導(dǎo)對(duì)肝Ⅷ段小肝癌和膿腫的患者進(jìn)行局麻或不插管的靜脈麻醉下經(jīng)皮肝穿刺治療，獲得了良好的效果，并與全麻下腹腔鏡聯(lián)合鏡下超聲引導(dǎo)的肝穿刺治療技術(shù)進(jìn)行對(duì)比，探討在肝Ⅷ段小肝癌和膿腫的治療中應(yīng)用是否為安全可行的技術(shù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1 月至2021 年5 月期間新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院行肝穿刺治療的肝Ⅷ段病灶患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝Ⅷ段惡性腫瘤肝穿刺微波消融；（2）肝Ⅷ段膿腫肝穿刺引流；（3）單發(fā)病灶，病灶長(zhǎng)徑≤3.5 cm；（4）查爾森合并癥指數(shù)≤5分，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)身體狀況評(píng)分≤3分，可耐受手術(shù)；（5）肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肝穿刺手術(shù)禁忌證；（2）不能耐受手術(shù)；（3）全身情況差或有腹水。本研究通過(guò)新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2020XJSYKJ03）。

共納入63 例，其中男42 例，女21 例，年齡（58.0±8.1）歲。根據(jù)肝穿刺引導(dǎo)方法分為2 組：腔鏡+超聲組33 例，接受插管的靜脈麻醉下腹腔鏡聯(lián)合鏡下超聲引導(dǎo)的肝穿刺置管引流/射頻消融治療；CT+超聲組30例，接受局麻或不插管的靜脈麻醉下CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮肝穿刺置管引流/射頻消融治療，兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

插管的靜脈麻醉下聯(lián)合鏡下超聲引導(dǎo)的經(jīng)腹腔鏡肝穿刺置管引流/射頻消融治療：（1）手術(shù)在手術(shù)室進(jìn)行，仰臥位，建立氣腹，壓力10～11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），觀察孔位于臍上2～3 cm正中線；（2）在腹腔鏡的直視下，聯(lián)合鏡下超聲引導(dǎo)明確穿刺路徑；（3）腹壁穿刺部位皮膚切開(kāi)0.2～0.3 cm，鏡下超聲引導(dǎo)按預(yù)定的方向、角度逐漸進(jìn)針至病灶內(nèi)進(jìn)行射頻消融治療或置管引流治療；（4）肝邊緣病灶射頻消融需行人造肝周液腹，避免損傷膈肌。

局麻或不插管的靜脈麻醉下CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮肝穿刺置管引流/射頻消融治療（見(jiàn)圖1、2）：（1）手術(shù)可在雜交手術(shù)室或CT室進(jìn)行，穿刺路徑可選擇右側(cè)入路（圖1B）或前入路（圖2B）的逆向穿刺，根據(jù)CT掃描確定穿刺部位、方向、角度和進(jìn)針深度，并測(cè)量腹壁穿刺點(diǎn)至病灶表面的距離、病灶的縱徑和橫徑；（2）囑患者緩慢深呼吸，間斷正確屏氣，確定使用超聲在穿刺路徑上方平行于穿刺路徑可隨呼吸逆向間斷監(jiān)測(cè)到病灶及穿刺路徑（圖1C）；（3）常規(guī)消毒、鋪巾、腹壁穿刺部位局麻，穿刺部位皮膚切開(kāi)0.2～0.3 cm，超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)監(jiān)測(cè)，按預(yù)定的方向、角度逐漸進(jìn)針至病灶內(nèi)進(jìn)行射頻消融治療（圖1D、E）或置管引流（圖2C、D、E）治療；（4）術(shù)中疼痛不能耐受，可給予不插管的靜脈麻醉鎮(zhèn)痛治療；（5）肝邊緣病灶射頻消融需行人造肝周液腹，避免損傷膈肌。

圖1 肝VIII段原發(fā)性小肝癌CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮肝穿刺微波消融治療

圖2 肝VIII段小膿腫CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肝穿刺治療圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、穿刺成功率、肝膿腫穿刺置管成功率、惡性腫瘤消融后殘留率、術(shù)后下床時(shí)間和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間；（2）手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況分級(jí)采用Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)：切口感染、肺部感染、胸腔積液；Ⅲ～Ⅳ級(jí)：腹腔出血、膽漏、膈肌損傷、膽道出血、氣胸；Ⅴ級(jí)：死亡；（3）回顧性調(diào)查手術(shù)后患者手術(shù)和疼痛的接受程度。

1.4 患者手術(shù)和疼痛的接受程度調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查問(wèn)卷由李克特5 級(jí)量表[5]組成的單選題構(gòu)成，共10題，A表示“完全接受”=5分，B表示“可以接受”=4分，C表示“不確定”=3分，D表示“不能接受”=2分，E表示“完全不能接受”=1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CT+超聲組較腔鏡+超聲組的穿刺時(shí)間短、下床時(shí)間早、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間早，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組穿刺次數(shù)、穿刺成功率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。兩組肝膿腫病例均穿刺置管成功，兩組惡性腫瘤病例消融后殘留率均為零。

表2 兩組手術(shù)操作相關(guān)的指標(biāo)比較

CT+超聲組發(fā)生肺部感染1 例、胸腔積液1 例、膈肌損傷4 例，腔鏡+超聲組分別為4、4、1 例，另外，CT+超聲組發(fā)生腹腔出血2例。兩組總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9/33（27.3）vs8/30（26.7），χ2=0.003，P=0.118]，均無(wú)切口感染、膽道出血、膽漏發(fā)生。

CT+超聲組手術(shù)后患者手術(shù)和疼痛的接受程度高于腔鏡+超聲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)和疼痛的接受程度[例（%）]

3 討論

目前，經(jīng)超聲、CT或MRI引導(dǎo)的經(jīng)皮肝穿刺技術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低和可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[6-7]，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于許多需要外科干預(yù)治療的肝臟良、惡性疾病。但是，單純的經(jīng)超聲、CT、MRI等影像學(xué)引導(dǎo)的經(jīng)皮肝穿刺技術(shù)在肝Ⅷ段高位病灶的引導(dǎo)穿刺中仍然存在著局限性[8-10]，其原因有：（1）肝Ⅷ段病灶靠近膈頂，周圍有胸腔和肺組織包繞，單純的超聲引導(dǎo)難以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定位和監(jiān)測(cè)；（2）盡管可以通過(guò)人造右側(cè)胸腔積液抬高肺組織，超聲引導(dǎo)或CT引導(dǎo)經(jīng)胸腔和膈肌穿刺肝Ⅷ段病灶，但是該路徑容易引起肺部炎癥，胸腔積液和胸腔膿腫，以及局部嚴(yán)重的疼痛感，甚至有造成呼吸衰竭發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)；（3）肝Ⅷ段病灶經(jīng)皮逆向穿刺無(wú)論入路如何選擇，穿刺路徑均較長(zhǎng)，CT定位后在呼吸幅度的影響下，針道容易偏離預(yù)定的穿刺路徑；（4）肝Ⅷ段病灶鄰近膈肌、心臟和第二肝門等重要組織器官，超聲和CT引導(dǎo)的穿刺技術(shù)不熟練導(dǎo)致穿刺風(fēng)險(xiǎn)高，失敗率高；（5）肝Ⅷ段病灶經(jīng)皮逆向穿刺缺乏實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，容易進(jìn)針或置管過(guò)深，穿透肝臟造成肝臟的出血和膈肌的損傷；（6）為避免損傷膈肌和第二肝門等重要組織器官，微波/射頻消融范圍不能覆蓋到惡性腫瘤病灶外側(cè)0.5～1.0 cm的肝組織[11]。

我院借助CT準(zhǔn)確的定位引導(dǎo)和超聲動(dòng)態(tài)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，聯(lián)合引導(dǎo)為肝Ⅷ段小肝癌和膿腫的患者進(jìn)行局麻或不插管的靜脈麻醉下經(jīng)皮肝穿刺治療，獲得了良好的效果。治療經(jīng)驗(yàn)包括：（1）由熟悉肝臟解剖并熟練掌握超聲和CT引導(dǎo)的肝穿刺技術(shù)的肝臟外科醫(yī)師操作，可與有經(jīng)驗(yàn)的影像科和超聲科醫(yī)師聯(lián)合尋找病灶；（2）肝Ⅷ段病灶的穿刺部位多選擇在上腹部經(jīng)右側(cè)腹直肌或偏內(nèi)的肋間隙或肋緣下，穿刺方向?yàn)槟嫘邢蚝笊?；?）由CT先行確定逆向穿刺的位置和路徑，再由B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)針部位和方向以及穿刺過(guò)程，避免血管和膽道的損傷，并指引穿刺針朝向肝Ⅷ段病灶的方向，以免因?yàn)楹粑绊懘┐涛恢煤瓦M(jìn)針?lè)较?；?）操作前訓(xùn)練患者緩慢深呼吸，間斷正確屏氣，使用超聲可隨呼吸在上腹部經(jīng)右側(cè)腹直肌或偏內(nèi)的肋間隙或肋緣下縱行逆向后上方間斷監(jiān)測(cè)到肝Ⅷ段，并盡可能監(jiān)測(cè)到肝Ⅷ段的病灶，每次保持3 s以上；（5）操作前使用足量的止痛藥物，優(yōu)先采用局麻，必要時(shí)可改為不插管的靜脈麻醉；（6）超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)程的同時(shí)，因肺部的影響需多次反復(fù)聯(lián)合CT監(jiān)測(cè)穿刺針是否精準(zhǔn)到達(dá)肝Ⅷ段病灶中央處，每次進(jìn)針距離不宜過(guò)長(zhǎng)（＜2 cm），緩慢短距離進(jìn)針聯(lián)合CT多次反復(fù)輔助監(jiān)測(cè)可以提前微調(diào)方向，避免穿透肝臟，以及消融時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成損傷，過(guò)短影響治療效果等問(wèn)題；（7）CT提前定位、術(shù)中輔助監(jiān)測(cè)和B超全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的聯(lián)合使用可以顯著增加一次性穿刺的成功率，減少腹腔出血和膽漏的發(fā)生；（8）對(duì)靠近肝Ⅷ段邊緣的小肝癌的穿刺治療，人造肝周積液不但有助于更好地使用B超監(jiān)測(cè)病灶及穿刺過(guò)程，并且可避免損傷膈肌和第二肝門等重要組織器官。

本研究發(fā)現(xiàn)CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)組由于避免了全麻和腹腔鏡建立氣腹的時(shí)間和創(chuàng)傷，同時(shí)與鏡下超聲確定病灶及穿刺路徑的效果相仿，因此穿刺時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均顯著縮短。兩種操作方法的穿刺次數(shù)、穿刺成功率、肝膿腫穿刺置管成功率和惡性腫瘤消融后殘留率，以及手術(shù)并發(fā)癥總體發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)組由于穿刺路徑的局限性和操作的間斷不可視性，手術(shù)并發(fā)癥主要集中在膈肌損傷和腹腔出血，4 例膈肌損傷均由于右側(cè)入路穿刺路徑的要求經(jīng)過(guò)右側(cè)低位部分膈肌角所致，術(shù)后觀察未造成氣胸和胸腔積液；2例腹腔出血均考慮針道出血，1例止血治療后好轉(zhuǎn)，1例輸血治療（6 U紅細(xì)胞懸液，600 mL新鮮冰凍血漿）后好轉(zhuǎn)。但上述并發(fā)癥均發(fā)生在早中期開(kāi)展的病例中，隨著經(jīng)驗(yàn)積累，在中后期病例中穿刺部位多選擇在上腹部經(jīng)右側(cè)腹直肌或偏內(nèi)的肋間隙或肋緣下，穿刺方向?yàn)槟嫦蚩v行向后上，結(jié)合CT提前定位的準(zhǔn)確性和B超全程縱行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的熟練掌握、術(shù)中緩慢短距離（＜2 cm）進(jìn)針聯(lián)合CT多次反復(fù)輔助監(jiān)測(cè)的操作方式，可以避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，并且提高了一次性穿刺的成功率。由于全麻和腹腔鏡手術(shù)的影響，腔鏡+超聲組手術(shù)并發(fā)癥主要集中在胸腔積液和肺部感染，由于全程可視，不造成直接的嚴(yán)重后果。另外，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作時(shí)間短和醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮肝穿刺術(shù)操作方法在手術(shù)后的調(diào)查問(wèn)卷中有著更高的患者接受程度。

綜上所述，局麻或不插管的靜脈麻醉下CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)的精準(zhǔn)經(jīng)皮肝穿刺技術(shù)作為肝Ⅷ段小肝癌和膿腫輔助治療技術(shù)安全可行，對(duì)于≤3.5 cm的小病灶穿刺，與全麻下聯(lián)合鏡下超聲引導(dǎo)的經(jīng)腹腔鏡肝穿刺技術(shù)治療效果相近，且手術(shù)時(shí)間更短、手術(shù)創(chuàng)傷更小、接受程度更高。由于其操作難度和潛在操作風(fēng)險(xiǎn)更高，建議由熟悉肝臟解剖并熟練掌握超聲和CT引導(dǎo)的肝穿刺技術(shù)的肝臟外科醫(yī)師，在有經(jīng)驗(yàn)的影像科和超聲科醫(yī)師聯(lián)合配合下進(jìn)行。