梁馬可，李學(xué)民，梁占強(qiáng)，楊鵬生，朱丙帥

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 肝膽胰外科，河南 鄭州 450007）

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是腹腔鏡外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，切除器官多，手術(shù)創(chuàng)傷大，消化道重建步驟復(fù)雜，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，LPD開展早期由于術(shù)后高病死率及嚴(yán)重的并發(fā)癥，其安全性與有效性受到了廣泛質(zhì)疑。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，手術(shù)器械的不斷更新，LPD術(shù)獲得快速發(fā)展，在國(guó)內(nèi)一些大的胰腺外科診療中心已成為一種常規(guī)化的手術(shù)方式[1]。鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院肝膽胰外科在熟練掌握開腹胰十二指腸切除術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步開展LPD術(shù)；在學(xué)習(xí)曲線階段，為提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，因腔鏡下消化道重建技術(shù)尚不成熟，除實(shí)施全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD）外，還實(shí)施了腔鏡下標(biāo)本切除、上腹部切口消化道重建的腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic assisted pancreaticoduodenectomy，LAPD），現(xiàn)就學(xué)習(xí)曲線階段LPD術(shù)的臨床體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2019年12月在鄭州市中心醫(yī)院肝膽胰外科行LPD術(shù)的71例患者臨床資料。手術(shù)方式包括在全腹腔鏡下完成切除和消化道重建的TLPD術(shù)和腹腔鏡下完成標(biāo)本切除、上腹部輔助切口下完成消化道重建的LAPD術(shù)兩種術(shù)式?；颊咝g(shù)前均明確有手術(shù)指征，無(wú)血管侵犯，評(píng)估可耐受腹腔鏡下手術(shù)治療。按照手術(shù)時(shí)間，將前15個(gè)月完成的32例設(shè)為學(xué)習(xí)初期組，其中TLPD術(shù)9例，LAPD術(shù)23例；其后16個(gè)月完成的39例設(shè)為學(xué)習(xí)后期組，其中TLPD術(shù)30 例，LAPD術(shù)9 例?；颊咝g(shù)后病理：胰腺癌16例，十二指腸腺癌12例，膽總管下段腺癌22例，Vater壺腹癌18例，胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，胰頭黏液性囊性瘤1例。

1.2 手術(shù)方法

標(biāo)本切除：采用“五孔法”Trocar布局，實(shí)施標(biāo)本切除[2]。按照國(guó)際胰腺外科學(xué)組（ISGPS）推薦的淋巴結(jié)清掃范圍實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃[3]：打開胃結(jié)腸韌帶，向右側(cè)游離至結(jié)腸肝區(qū)，顯露胰頭及十二指腸；Kocher切口沿右腎筋膜前方向左游離十二指腸至水平部，顯露下腔靜脈、腹主動(dòng)脈及左腎靜脈；Endo-GIA離斷胃竇；解剖肝十二指腸韌帶，解剖、懸吊肝總動(dòng)脈，清掃肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；在排除或保護(hù)變異肝動(dòng)脈后，于根部夾閉、離斷胃十二指腸動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈；解剖胰頸下緣，顯露腸系膜上靜脈，打通胰頸后隧道，超聲刀離斷胰腺實(shí)質(zhì)、剪斷胰管；距屈氏韌帶10 cm離斷空腸，游離后從腸系膜上動(dòng)脈根部后方提拉至右側(cè)，超聲刀沿腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)逐步離斷胰腺鉤突。沿門靜脈右側(cè)繼續(xù)向上游離，解剖腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng)，切除膽囊，離斷肝總管，完整切除標(biāo)本（見(jiàn)圖1～5）。

圖1 離斷胃

圖2 離斷胰腺

圖3 離斷胃十二指腸動(dòng)脈

圖4 離斷空腸

圖5 離斷胰腺鉤突

重建：LAPD采用上腹部切口輔助重建。TLPD采用全腹腔鏡下重建。胰腸吻合：胰腺斷端與空腸漿肌層采用“U”型吻合，單針4-0 Prolene距胰腺斷端1 cm由胰腺腹側(cè)進(jìn)針貫穿縫合胰腺后由背側(cè)出針，縱行縫合空腸漿肌層后，再由胰腺背側(cè)進(jìn)針貫穿縫回至腹側(cè)，完成第一次“U”型，此時(shí)縫針再縱行由肛側(cè)向頭側(cè)縫合空腸漿肌層，完成第2次“U”型后與線尾打結(jié)。共完成2～4個(gè)這樣的吻合。胰管-空腸黏膜吻合采用5-0 PDS-II間斷或連續(xù)縫合。膽腸吻合采用5-0 PDS-II或倒刺縫線行肝總管-空腸端側(cè)吻合，胃空腸吻合采用直線切割閉合器行結(jié)腸前胃-空腸側(cè)側(cè)吻合（見(jiàn)圖6～9）。術(shù)畢：于膽腸、胰腸吻合口后方及前方各放置1根引流管。

圖6 開腹胰腸吻合

圖7 腔鏡下胰腸吻合

圖8 膽腸吻合

圖9 胃空腸吻合

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄初期組和后期組LAPD和TLPD術(shù)式的完成例數(shù)，以及患者術(shù)前一般情況、術(shù)中情況及術(shù)后拔除最后1 根腹腔引流管的時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間、病理相關(guān)指標(biāo)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 初期組手術(shù)情況

初期組TLPD術(shù)與LAPD術(shù)分別為9 例（28.1%）和23例（71.9%）。兩種術(shù)式的患者術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。施行TLPD術(shù)的手術(shù)時(shí)間、胰腸吻合時(shí)間要長(zhǎng)于LAPD術(shù)，術(shù)后B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率要高于LAPD術(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較，兩種術(shù)式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 初期組TLPD與LAPD術(shù)前一般資料比較

表2 初期組TLPD與LAPD術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 后期組手術(shù)情況

該組TLPD術(shù)與LAPD術(shù)分別為30例（76.9%）和9 例（23.1%）。兩種術(shù)式的患者術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。施行TLPD術(shù)的手術(shù)時(shí)間、胰腸吻合時(shí)間要長(zhǎng)于LAPD術(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較，兩種術(shù)式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表3 后期組TLPD與LAPD術(shù)前一般資料比較

表4 后期組TLPD與LAPD術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

2.3 初期組與后期組TLPD術(shù)情況比較

兩組TLPD術(shù)的術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。后期組施行TLPD術(shù)的手術(shù)時(shí)間、胰腸吻合時(shí)間要短于初期組，術(shù)后B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率要低于初期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表5 后期組TLPD與初期組TLPD術(shù)前一般臨床資料比較

表6 后期組與初期組TLPD術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

1994年，加拿大蒙特利爾大學(xué)中心醫(yī)院Gagner和Pomp[4]報(bào)道世界首例LPD術(shù)，自此LPD術(shù)逐步開展。經(jīng)過(guò)十幾年的探索，隨著腹腔鏡技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的積累，相關(guān)手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，LPD術(shù)得到快速發(fā)展，尤其在國(guó)內(nèi)一些大型胰腺診療中心，年LPD超過(guò)百例，專家們認(rèn)為L(zhǎng)PD術(shù)是一種安全、可行的手術(shù)方式[5]。但因LPD術(shù)涉及的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)切除范圍廣泛、腹腔鏡下重建困難，需要術(shù)者及團(tuán)隊(duì)開展一定的例數(shù)渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線后才能基本掌握。洪德飛教授[6]認(rèn)為，LPD一般需要50～60例的學(xué)習(xí)曲線期。國(guó)內(nèi)多中心通過(guò)對(duì)1 029例LPD臨床資料數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，認(rèn)為學(xué)習(xí)曲線需經(jīng)歷第一階段0～39 例和第二階段40～104 例后，逐步進(jìn)入技術(shù)成熟階段[7]。結(jié)合筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)和操作水平，通過(guò)開展TLPD與LAPD兩種術(shù)式來(lái)渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線階段，取得一些體會(huì)，具體如下。

早期開展這樣的手術(shù)，首先要選擇好病例，胰腺癌因其特殊的生物學(xué)特性，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管周圍組織浸潤(rùn)，在標(biāo)本切除及淋巴結(jié)清掃方面要求嚴(yán)格，并且手術(shù)難度大，因此我們?cè)趯W(xué)習(xí)曲線期選擇以壺腹部周圍占位為主，這樣既可以保證手術(shù)質(zhì)量，又可以探索手術(shù)操作技巧及流程，建立自信心。

標(biāo)本切除后，消化道重建尤其是胰腸吻合是LPD術(shù)中的最大技術(shù)難點(diǎn)，這也是容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的手術(shù)環(huán)節(jié)。我們認(rèn)為，胰腸吻合時(shí)間長(zhǎng)及吻合質(zhì)量低可能是學(xué)習(xí)曲線階段所面臨的主要問(wèn)題。由于早期開展因腔鏡下縫合經(jīng)驗(yàn)不足，再加上操作視角、操作靈活性受限等，術(shù)后B/C級(jí)胰瘺的發(fā)生不可避免，尤其是C級(jí)胰瘺往往在術(shù)中可能已經(jīng)出現(xiàn)苗頭。目前研究認(rèn)為，胰腺質(zhì)地柔軟、胰管直徑偏細(xì)、術(shù)中出血量多是術(shù)后胰瘺的高危因素[8]。Callery等[9]根據(jù)這些因素建立的胰瘺評(píng)分系統(tǒng)（FRS），可以對(duì)術(shù)后胰瘺進(jìn)行預(yù)測(cè)。此外，早期開展LPD手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，除了腹部并發(fā)癥外，術(shù)后易出現(xiàn)心肺、深靜脈血栓等并發(fā)癥，因此也要考慮年齡問(wèn)題。在學(xué)習(xí)初期階段，對(duì)年齡＞75歲或胰管直徑＜3 mm或胰腺質(zhì)地軟以及術(shù)中出血量＞700 mL的相關(guān)患者，更傾向于實(shí)施上腹部輔助切口的LAPD術(shù)完成消化道重建。

本研究顯示，在初期階段，TLPD開展數(shù)量少，手術(shù)時(shí)間、胰腸吻合時(shí)間要明顯長(zhǎng)于LAPD；盡管兩者的總體并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但TLPD的B/C級(jí)胰瘺的發(fā)生率要明顯高于LAPD術(shù)，這都與早期技術(shù)不成熟、術(shù)中經(jīng)驗(yàn)不足、團(tuán)隊(duì)之間配合欠缺有關(guān)。在后期階段，雖然TLPD手術(shù)時(shí)間、胰腸吻合時(shí)間仍然長(zhǎng)于LAPD術(shù)，但是差距在縮小，TLPD術(shù)占比也明顯增加，B/C級(jí)胰瘺及術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率也明顯下降，與LAPD術(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步對(duì)比后期組與初期組的TLPD術(shù)指標(biāo)，后期組手術(shù)時(shí)間、胰胰腸吻合時(shí)間明顯縮短，B/C級(jí)胰瘺的發(fā)生率也低于初期組，這些意味著隨著例數(shù)的增加，TLPD術(shù)的技術(shù)水平逐步提升，LAPD術(shù)可作為一種輔助術(shù)式彌補(bǔ)學(xué)習(xí)曲線階段早期腹腔鏡下重建技術(shù)尤其是胰腸吻合技術(shù)的不成熟，減少胰瘺發(fā)生，改善LPD整體手術(shù)效果。

本研究是單中心早期開展LPD手術(shù)體會(huì)的一項(xiàng)小樣本回顧性研究，會(huì)存在選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)。早期開展LPD困難重重，選擇合適患者，循序漸進(jìn)，安全有效地積累經(jīng)驗(yàn)渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線，而不是急于追求完成的例數(shù)。在學(xué)習(xí)曲線階段，LAPD可作為一些消化道重建困難、胰瘺風(fēng)險(xiǎn)高的患者的輔助術(shù)式，它不代表LPD術(shù)的失敗，而是在一定程度上彌補(bǔ)了早期技術(shù)積累階段的一些不足。