陳權(quán)　蔡燕娟　敬毅

[摘要] 目的 對感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)治療方式進(jìn)行討論，并對患者的治療效果進(jìn)行調(diào)查。 方法 抽選24例感染性心內(nèi)膜炎患者，均為2014年3月～2015年3月入院治療的患者，對所有患者的手術(shù)治療方式進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)對患者治療后的死亡率、生存期、治療效果進(jìn)行調(diào)查。 結(jié)果 24例患者中治療后有5例在一個(gè)月內(nèi)死亡，死亡率為20.83%，3例患者死因?yàn)橹囟刃牧λソ撸?例患者死因?yàn)樾呐帕肯陆?。治療有效患?2例，此12例患者出院后3個(gè)月有2例死亡，死亡原因?yàn)楦腥?、休克。治療顯效7例，此7例患者出院后半年有1例死亡，患者死亡原因?yàn)閺?fù)發(fā)感染、心力衰竭、心排量下降。共有6例患者生存期超過10個(gè)月，心功能恢復(fù)至Ⅱ級的有4例，恢復(fù)至Ⅰ級的有2例。結(jié)論 在手術(shù)過程中合理使用抗生素，降低患者感染、復(fù)感染發(fā)生率能夠改善患者生存期，提升患者治療效果。

[關(guān)鍵詞] 感染性心內(nèi)膜炎；手術(shù)治療；死亡率；生存期

[中圖分類號] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0041-03

感染性心內(nèi)膜炎是一種感染性疾病，本病病情嚴(yán)重，患者死亡率非常高，嚴(yán)重威脅患者的生命和健康。本病多發(fā)于老年人群，由于老年患者自身免疫能力低下，因此治療難度非常大。近年來，隨著我國人口老齡化不斷增加，感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率也越來越高，由于老年患者身體素質(zhì)差，其治療方式的選擇也存在一定的難度，多數(shù)患者采用保守治療，但患者死亡率依舊非常高。因此，有研究采用手術(shù)對患者進(jìn)行治療[1]，我院在2014年3月～2015年3月間選擇了24例感染性心內(nèi)膜炎患者作為研究對象，對感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)治療方式進(jìn)行討論，并對患者的治療效果進(jìn)行調(diào)查。

1 資料與方法

1.1一般資料

抽選24例感染性心內(nèi)膜炎患者，均為2014年3月～2015年3月入院治療患者，患者年齡25～73歲，平均（44.3±2.5）歲，患者病程平均為（7.1±3.5）d；術(shù)前心功能評級為Ⅰ級的5例，心功能評級為Ⅱ級的12例，心功能評級為Ⅲ級的7例；有6例患者存在主動脈瓣嚴(yán)重病變，有13例存在二尖瓣嚴(yán)重病變，有5例患者存在先天性室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉；有20例患者存在發(fā)熱表現(xiàn)，有14例患者存在乏力表現(xiàn)，4例患者臨床中并無特異性表現(xiàn)；貧血患者10例，上呼吸道感染患者2例。患者心音聽診存在病理性雜音，白細(xì)胞升高的15例，本研究通過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會審批。

1.2方法

患者術(shù)前予以抗生素抗感染處理，患者在全麻下進(jìn)行手術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨正中做切口，逐層分離患者肌肉、包膜，暴露患者心臟，切開主動脈，予以冠狀動脈順行灌注，灌注冷血含鉀停跳液，予以心肌低溫保護(hù)。對心內(nèi)膜感染面進(jìn)行清創(chuàng)，切除病變瓣膜，摘除贅生物，尤其是分布在乳頭肌、心內(nèi)膜上的細(xì)小贅生物要仔細(xì)剔除，可采用低功率電灼進(jìn)行破壞，處理后要沖洗心腔，而后采用抗生素浸泡心腔。有6（減少）例患者采用主動脈瓣替換治療（感染性心內(nèi)膜炎以二尖瓣為主），有13例患者采用二尖瓣替換治療，5例患者采用VSD或PDA直接縫合術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo)

對患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，調(diào)查患者治療后的死亡率、生存期，同時(shí)對患者治療效果體外循環(huán)、主動脈阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行調(diào)查。

1.4療效評估[2]

顯效：患者治療后生存期超過半年，心排量正常，心功能恢復(fù)超過Ⅱ級；有效：患者生存期超過3個(gè)月，心功能恢復(fù)超過Ⅰ級；無效：患者一個(gè)月內(nèi)死亡。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床療效

24例患者中治療后有5例在一個(gè)月內(nèi)死亡，死亡率為20.83%，3例患者死因?yàn)橹囟刃牧λソ撸?例患者死因?yàn)樾呐帕肯陆?。治療有效患?2例，此12例患者出院后3個(gè)月有2例死亡，死亡原因?yàn)楦腥?、休克。治療顯效的7例，此7例患者出院后半年有1例死亡，患者死亡原因?yàn)閺?fù)發(fā)感染、心力衰竭、心排量下降。共有6例患者生存期超過10個(gè)月，心功能恢復(fù)至Ⅱ級的有4例，恢復(fù)至Ⅰ級的有2例。

2.2各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)間

患者體外循環(huán)時(shí)間平均為（95.6±32.4）min，患者主動脈阻斷時(shí)間平均為（52.3±24.5）min，術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間平均為（16.5±7.4）h，住院時(shí)間平均為（28.6±5.7）d。見表1。

3 討論

3.1感染性心內(nèi)膜炎診斷

感染性心內(nèi)膜炎病情嚴(yán)重，且多在老年人群中發(fā)病，嚴(yán)重威脅患者的健康。本病死亡率非常高，因此，盡早診斷對患者疾病的治療有著非常重要的意義。目前臨床中主要采用血培養(yǎng)對感染性心內(nèi)膜炎患者進(jìn)行診斷，血培養(yǎng)的診斷率超過90%，準(zhǔn)確性非常高[3]。但由于到我院的患者多為轉(zhuǎn)診，且患者存在抗生素使用史，因此，患者血培養(yǎng)結(jié)果并不理想。對于血培養(yǎng)結(jié)果不理想的患者來說，可采用超聲心動圖對患者疾病進(jìn)行診斷，尤其是存在反復(fù)發(fā)熱的患者，采用超聲心動圖進(jìn)行診斷效果更佳[4，5]。若患者超聲心動圖診斷結(jié)果為陰性，但仍高度懷疑為感染性心內(nèi)膜炎的患者，可再行經(jīng)食道超聲心動圖檢查，以明確患者的診斷。

3.2感染性心內(nèi)膜炎治療方式

由于本病多在老年人群中發(fā)生，患者身體素質(zhì)較差，且存在多種合并癥，因此患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常高，因此，在臨床中針對年齡較大的患者是否進(jìn)行手術(shù)治療存在很大的爭議[6-8]。若患者身體素質(zhì)低下，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會比身體素質(zhì)好的患者高，死亡率也會升高。有研究指出，超過72歲的患者采用手術(shù)緊急治療的住院死亡率高達(dá)39%，擇期手術(shù)的患者住院死亡率超過34%，均要高于青壯年患者[9，10]。在我院的調(diào)查結(jié)果中顯示：24例患者治療后有5例在1個(gè)月內(nèi)死亡，死亡率為20.83%，患者住院死亡率較低，療效較為理想。因此，本文認(rèn)為，對于存在手術(shù)指征的患者，還是要盡早接受手術(shù)治療，降低患者死亡率。

3.3影響療效的因素

在以往臨床臨床中多采用瓣膜替換術(shù)對患者進(jìn)行治療，且患者治療效果非常理想，死亡率明顯降低。但在后續(xù)的研究報(bào)道中發(fā)現(xiàn)[11-15]，患者在采用手術(shù)治療的同時(shí)聯(lián)合內(nèi)科治療能夠進(jìn)一步改善患者心功能，降低患者死亡率，延長患者生存期。內(nèi)外聯(lián)合治療效果不僅好于手術(shù)治療，同時(shí)也好于單純使用抗生素進(jìn)行治療的患者[16]。在我院的調(diào)查結(jié)果中顯示：患者死亡原因多為感染、休克、心力衰竭，且多數(shù)患者為感染、復(fù)感染導(dǎo)致死亡。因此，影響患者手術(shù)治療的主要因素就是感染、復(fù)感染、心力衰竭。我院由于心力衰竭死亡的患者多是難治性心力衰竭或者頑固性心力衰竭，且患者多為早期死亡，而晚期死亡的患者多為感染、復(fù)感染導(dǎo)致。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者病變未累及瓣膜，或者病變部位小的患者術(shù)后治療效果更為理想。

3.4 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

現(xiàn)階段臨床中對于感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者治療時(shí)機(jī)的選擇尚未統(tǒng)一，不同的研究人員存在不同的意見[17-19]。但在越來越多的臨床研究中發(fā)現(xiàn)[20，21]，若患者內(nèi)科治療無效后盡早采用手術(shù)治療能夠獲得理想的治療效果，甚至患者急性發(fā)作期進(jìn)行手術(shù)效果也非常理想。對此本文認(rèn)為，臨床中應(yīng)該針對患者存在不同狀況以及內(nèi)科治療效果選擇患者手術(shù)時(shí)機(jī)，若患者內(nèi)科治療效果良好，能夠控制感染，改善患者心功能，則不需要進(jìn)行手術(shù)治療。若患者感染不可控，且病情惡化要立刻采用手術(shù)治療。且抗生素的使用情況無需作為患者手術(shù)的絕對標(biāo)準(zhǔn)。

3.5手術(shù)方式的選擇

針對手術(shù)方式以及瓣膜的選擇，我院在二尖瓣位上通常采用機(jī)械瓣進(jìn)行治療，而肺動脈瓣則采用同種瓣膜材料進(jìn)行治療，此點(diǎn)也與其他研究報(bào)道基本相符。但針對主動脈瓣的選擇則不同，部分研究人員認(rèn)為液氮無菌保存的同種瓣膜活性更高[22，23]，抗感染能力更強(qiáng)，但也有部分人員液氮無菌保存的同種瓣膜對病原體的反應(yīng)更靈敏，因此，受到傷害的幾率更高[24，25]。此點(diǎn)可能與患者手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后潛在風(fēng)險(xiǎn)更大有關(guān)。

感染性心內(nèi)膜炎患者病情通常會累及主動脈瓣，主要是由于主動脈瓣在心動周期中的作用最大、動力最大，因此容易受到損傷。當(dāng)感染累及到升主動脈時(shí)，則要同時(shí)解決主動脈病變的問題。

總的來說，對于存在手術(shù)指征或內(nèi)科治療不理想的感染性心內(nèi)膜患者，積極進(jìn)行手術(shù)治療能夠改善患者的病情，延長患者生存期，療效非常理想。

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（收稿日期：2016-05-31）