鄭章乾 陳 鄉(xiāng) 陳軼維 周建國(guó) 盧燕鳴 王立波 周文浩 張 婷 俞 蕙 閆鋼風(fēng)

自2021年11月以來(lái)，傳播力更強(qiáng)的新型冠狀(新冠)病毒Omicron變異株成為全球主要流行病株，兒童感染病例及住院病例數(shù)量顯著增加[1]。免疫抑制狀態(tài)兒童中感染新冠病毒的數(shù)量也在逐漸增加，該人群機(jī)體抗病毒能力較弱。多項(xiàng)成人和兒童病例報(bào)道[2-6]提示，病毒清除時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，實(shí)體腫瘤、血液腫瘤和移植術(shù)后患者的核酸檢測(cè)陽(yáng)性可持續(xù)數(shù)月，且有反復(fù)陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)。因免疫抑制狀態(tài)可能并不增加重癥風(fēng)險(xiǎn)[7]，所以病毒清除時(shí)間延長(zhǎng)或許是免疫抑制人群新冠疫情防控的重點(diǎn)問(wèn)題之一。目前免疫抑制狀態(tài)人群新冠病毒清除時(shí)間是否較非免疫抑制狀態(tài)人群延長(zhǎng)尚無(wú)定量分析，且新冠病毒感染的不同嚴(yán)重程度對(duì)免疫抑制狀態(tài)人群病毒清除的影響尚無(wú)定論。本研究回顧性分析Omicron變異株流行期間免疫抑制狀態(tài)兒童新冠病毒清除時(shí)間特征及其與非免疫抑制狀態(tài)兒童的差異，以期為公共衛(wèi)生政策制定和精準(zhǔn)疫情防控措施提供參考。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 回顧性隊(duì)列研究。以新冠病毒Omicron變異株感染住院患兒為隊(duì)列人群，以是否存在免疫抑制狀態(tài)分為免疫抑制組和非免疫抑制組，以鼻咽拭子新冠病毒PCR檢測(cè)拷貝數(shù)閾(Ct)值≥35為隊(duì)列終點(diǎn)，觀察新冠病毒清除時(shí)間。

1.2 新冠病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 鼻咽拭子新冠病毒核酸PCR檢測(cè)Ct值<35，并伴有癥狀(發(fā)熱、咳嗽、咽痛、頭痛、肌痛、嘔吐、惡心、腹瀉、味覺(jué)或嗅覺(jué)喪失等)[8]。

1.3 新冠病毒感染的分型及治療方案 新冠病毒感染的分型及治療方案執(zhí)行中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[8]，分為輕型、普通型、重型/危重型、無(wú)癥狀。

1.4 Omicron變異株檢測(cè) 上海市2022年2月至2022年5月的新冠病毒流行株經(jīng)上海市公共衛(wèi)生中心實(shí)驗(yàn)室病毒基因測(cè)序分型為Omicron變異株(BA.2.2)[9]。本文納入病例時(shí)間為2022年4月12日至2022年5月12日，因此均認(rèn)為是BA.2.2，并未再次進(jìn)行分型驗(yàn)證。

1.5 免疫抑制狀態(tài)定義[10]本文免疫抑制包括：(1)絕對(duì)免疫抑制：有HIV、血液腫瘤和免疫缺陷疾?。?2)相對(duì)免疫抑制：有實(shí)體腫瘤、器官移植和風(fēng)濕/炎癥性疾病基礎(chǔ)，使用免疫抑制療法；(3)實(shí)施免疫抑制療法，①診斷新冠病毒感染前接受化療或3個(gè)月內(nèi)有化療史、接受清髓性放療、短期內(nèi)激素沖擊治療(>1 mg·kg-1·d-1，連續(xù)使用>7 d)，②使用激素>3個(gè)月，無(wú)論何種劑量。

1.6 免疫抑制組和非免疫抑制組共同納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入上海市新冠病毒感染定點(diǎn)醫(yī)院住院的新冠病毒感染且年齡為>28 d至14歲的病例，排除有手術(shù)(非移植手術(shù))史病例。

1.7 免疫抑制組納入標(biāo)準(zhǔn) 符合本文1.5中免疫抑制狀態(tài)定義的3種人群。

1.8 非免疫抑制組排除標(biāo)準(zhǔn) 排除本文1.5中限定的免疫抑制狀態(tài)疾病外，同時(shí)排除基礎(chǔ)疾病(治療過(guò)程>3個(gè)月)的病例。

1.9 傾向性評(píng)分 采用R軟件包MatchIt對(duì)免疫抑制組和非免疫抑制組行性別、年齡和新冠病毒感染的各分型1∶3匹配。

1.10 終點(diǎn)指標(biāo) ①新冠病毒清除時(shí)間：自第1次新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或出現(xiàn)新冠病毒感染相關(guān)癥狀(以癥狀出現(xiàn)較早的日期為準(zhǔn))至第1次新冠病毒核酸檢測(cè)陰性(24 h內(nèi)連續(xù)2次鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)Ct值≥35)的時(shí)間。②免疫抑制組隨訪至新冠病毒核酸檢測(cè)陰性后2周，期間不論是否再出現(xiàn)臨床癥狀，新冠病毒核酸檢測(cè)Ct值<35，且24 h內(nèi)復(fù)核后仍<35，為新冠病毒復(fù)陽(yáng)。

1.11 臨床信息采集和隨訪 從上海市新冠病毒感染定點(diǎn)收治醫(yī)院住院病史中采集納入病例的性別，年齡，新冠病毒感染相關(guān)癥狀起始時(shí)間，病程中出現(xiàn)的臨床癥狀、檢驗(yàn)結(jié)果、治療方案、疫苗接種情況、新冠病毒核酸檢測(cè)結(jié)果等。由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)生進(jìn)行新冠病毒感染嚴(yán)重程度分型，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)免疫抑制病例進(jìn)行判定。入院后每日采集鼻咽拭子檢測(cè)新冠病毒核酸。明確核酸轉(zhuǎn)陰后2周對(duì)免疫抑制組進(jìn)行隨訪。

1.12 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R軟件v 4.0.3(http://cran.r-project.org)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非參數(shù)檢驗(yàn)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，分類變量采用雙側(cè)Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。采用R軟件包survival繪制Kaplan-Meier生存曲線來(lái)體現(xiàn)兩組陽(yáng)性核酸結(jié)果概率變化，并使用Logrank檢驗(yàn)生存曲線的差異，用prop.test檢測(cè)每個(gè)時(shí)間點(diǎn)轉(zhuǎn)陰概率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2022年4月12日至2022年5月12日在上海市新冠病毒感染定點(diǎn)收治醫(yī)院(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南部院區(qū))符合本文共同納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)病例728例，排除有手術(shù)(非移植手術(shù))史7例。余721例中，男394例，女327例，年齡28日齡至14歲[(3.3±3.4)歲]。

免疫抑制組33例，其中絕對(duì)免疫抑制8例，包括霍奇金淋巴瘤2例，急性淋巴細(xì)胞白血病2例，Burkitt淋巴瘤、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤各1例；相對(duì)免疫抑制23例，包括實(shí)體腫瘤12例(肝母細(xì)胞瘤3例，橫紋肌肉瘤3例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤3例，鼻咽原位癌、未分化肉瘤、縱隔卵黃囊瘤各1例)，器官移植6例(肝臟移植4例，急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓移植術(shù)后、再生障礙性貧血骨髓干細(xì)胞移植術(shù)后各1例)，風(fēng)濕/炎癥性疾病5例(腎病綜合征、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、紫癜性腎炎、川崎病、血小板減少性紫癜各1例)；實(shí)施免疫抑制療法2例，包括急性播散性腦脊髓炎、腎上腺皮質(zhì)增生各1例。

滿足非免疫抑制組納入標(biāo)準(zhǔn)688例，排除基礎(chǔ)疾病30例，通過(guò)性別、年齡和新冠病毒感染分型與免疫抑制組匹配99例。

表1顯示，免疫抑制組和非免疫抑制組性別、年齡、臨床癥狀、新冠病毒感染治療和疫苗接種劑數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 病毒清除時(shí)間 2組病例均在定點(diǎn)收治醫(yī)院治療至新冠病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰。圖1A顯示，免疫抑制組和非免疫抑制組病毒清除時(shí)間分別為(16.5 ± 6.8)和(10.3 ± 4.4)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.2，P<0.001)，免疫抑制組和非免疫抑制組單日病毒清除率第9～14天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2為4.2～7.8，P為0.005～0.039)。圖1B和C顯示，免疫抑制組和非免疫抑制組輕型病例病毒清除時(shí)間分別為(14.0 ± 8.3)和(9.7 ± 3.1)d，普通型病例病毒清除時(shí)間分別為(18.3 ± 4.9)和(11.2 ± 5.9)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (輕型：χ2為5.1,P為 0.024；普通型：χ2為14.4，P<0.001)。圖1C顯示，免疫抑制組和非免疫抑制組普通型病例單日病毒清除率第10～15天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2為4.4～7.9,P為0.005～0.035)。

圖1 免疫抑制組與非免疫抑制組新冠病毒清除時(shí)間差異

2.3 免疫抑制組病毒檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后2周隨訪情況 表2顯示，轉(zhuǎn)陰2周后核酸檢測(cè)再次陽(yáng)性3例(9%， 3/33)，例1為絕對(duì)免疫抑制狀態(tài)，例2和例3為相對(duì)免疫抑制狀態(tài)。上述患兒的首次轉(zhuǎn)陰時(shí)間在起病后12～25 d。首次轉(zhuǎn)陰后間隔8～11 d再次陽(yáng)性。例2和例3多次復(fù)陽(yáng)，最近一次陽(yáng)性時(shí)間距離起病37～41 d，末次轉(zhuǎn)陰時(shí)間(且連續(xù)轉(zhuǎn)陰2周)距離癥狀起始時(shí)間為38～43 d。復(fù)陽(yáng)患兒的臨床分型均較前輕，3例均為無(wú)癥狀病例，且均未接種新冠疫苗。非免疫抑制組轉(zhuǎn)陰后2周內(nèi)無(wú)復(fù)陽(yáng)病例。

表2 免疫抑制組出院后2周隨訪復(fù)陽(yáng)患兒信息

3 討論

本研究為回顧性隊(duì)列研究，納入33例免疫抑制狀態(tài)兒童新冠病毒感染病例，以99例無(wú)基礎(chǔ)疾病新冠病毒感染兒童病例為非免疫抑制組。免疫抑制組病毒清除時(shí)間較非免疫抑制組延長(zhǎng)約6 d，可能與免疫抑制組的總體疫苗接種率低有關(guān)，約67%未接種新冠疫苗，僅27%接種了2劑新冠疫苗。免疫抑制狀態(tài)通常被視為疫苗接種的相對(duì)禁忌證。目前國(guó)內(nèi)推廣接種的滅活新冠疫苗對(duì)免疫抑制患者來(lái)說(shuō)相對(duì)安全且穩(wěn)定。已有研究證實(shí)滅活新冠疫苗可以對(duì)免疫抑制患者形成有效免疫保護(hù)，同時(shí)無(wú)明顯不良反應(yīng)[11]，其不足之處在于誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體數(shù)量有限[12]。因此，足量新冠疫苗誘導(dǎo)有效免疫保護(hù)對(duì)免疫抑制狀態(tài)人群十分重要。加強(qiáng)劑的接種有利于進(jìn)一步幫助免疫抑制狀態(tài)患者達(dá)到普通健康人群的免疫水平。通過(guò)總結(jié)既往相關(guān)研究，免疫抑制狀態(tài)患者在下列情況下建議完善疫苗接種流程：①腫瘤患者在開(kāi)始化療療程前；②化療療程或免疫抑制治療結(jié)束并完善免疫系統(tǒng)評(píng)估后；③處于維持治療療程中[11,13]。制定單病種的新冠疫苗的詳細(xì)接種策略有利于精細(xì)化管理和接種咨詢。大樣本研究結(jié)果提示雖然疫苗有一定的保護(hù)作用，但已完善疫苗接種的免疫抑制患者仍較普通健康人群有較高新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，除了鼓勵(lì)免疫抑制狀態(tài)兒童接種疫苗之外，常規(guī)的物理和化學(xué)防疫措施也至關(guān)重要。

本研究結(jié)果提示免疫抑制組和非免疫抑制組中的輕型病例的病毒清除時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而普通型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)起病后第10～15天，普通型病例免疫抑制組較非免疫抑制組病毒清除能力減弱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示免疫抑制組普通型病例的病毒清除能力明顯下降，且可能是免疫抑制人群總體轉(zhuǎn)陰時(shí)間減慢的主要原因。由此，免疫抑制狀態(tài)的普通型病例新冠病毒感染的病毒清除能力較低是亟待臨床關(guān)注的問(wèn)題。既往研究提示免疫抑制狀態(tài)可能并不增加重癥感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]，本研究中的33例免疫抑制患兒也無(wú)重癥病例或轉(zhuǎn)化為危重癥病例的情況。因此，對(duì)免疫抑制患兒普通型病例的病毒清除率的關(guān)注主要是為了縮短病毒在體時(shí)間，避免病毒長(zhǎng)期體內(nèi)低拷貝復(fù)制，降低繼發(fā)性疾病帶來(lái)的危害可能性，防止患兒成為超級(jí)傳播者和新型變異病毒庫(kù)。提示免疫抑制狀態(tài)的新冠病毒感染普通型病例需要更長(zhǎng)時(shí)間的病毒監(jiān)測(cè)和隔離措施。在起病后應(yīng)早期積極使用抗病毒藥物治療來(lái)協(xié)助患兒加強(qiáng)病毒清除能力。

本研究中3例復(fù)陽(yáng)患兒中有2例為無(wú)癥狀感染者，即核酸檢測(cè)再次陽(yáng)性的情況下患兒無(wú)任何新冠病毒感染相關(guān)臨床癥狀可作為預(yù)警。其中2例患兒有多次復(fù)陽(yáng)的情況。既往多個(gè)病例報(bào)道同樣提示免疫抑制狀態(tài)患者可呈現(xiàn)長(zhǎng)期新冠病毒低拷貝感染和反復(fù)陽(yáng)性的情況[2,15]。研究提示中性粒細(xì)胞功能下降以及病毒自身的中和逃逸機(jī)制可能是上述情況存在的原因[16,17]。且長(zhǎng)期復(fù)制狀態(tài)可使得病毒突變的概率提高，是病毒出現(xiàn)強(qiáng)傳播性變異株的原因之一[18]。上述情況均提示免疫抑制患兒較普通健康人群更有可能成為病毒超級(jí)傳播者，對(duì)相關(guān)疫情防控措施提出了更高的要求。

本研究的局限性：?jiǎn)沃行难芯?，樣本量較少，結(jié)論外推性仍需更大樣本的人群研究數(shù)據(jù)支持；受定點(diǎn)醫(yī)院和傳染病的特殊性限制，能獲得的體征、影像學(xué)和檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)有限，不能提供基礎(chǔ)疾病的相關(guān)數(shù)據(jù)，研究對(duì)象的免疫水平評(píng)估也未完善；針對(duì)病毒清除時(shí)間延長(zhǎng)的具體原因亦未深入研究。