王晉穎 于冰

宮頸機能不全(cervical incompetence，CIC)是指在妊娠期沒有宮縮的情況下，因解剖缺陷或功能障礙引發(fā)的宮頸在早孕晚期擴張、變薄甚至展平，造成晚期流產的一種產科綜合征，亦稱也稱宮頸功能不全、宮頸內口閉鎖不全、宮頸內口松弛，是導致妊娠中晚期復發(fā)性流產(recurrent spontaneous abortion,RSA)和早產(preterm birth,PTB)的主要原因之一，也成為產科亟需攻克的熱點問題[1]。研究顯示，宮頸機能不全的發(fā)生率約占妊娠女性的1%，并有持續(xù)增高且發(fā)病人群年輕化的趨勢[2]，成為導致10%～15%孕婦早產及20%～25%孕婦晚期流產的重要原因[3]。因此早期診斷和治療宮頸機能不全對改善母嬰結局具有重大意義。超聲檢查具有無創(chuàng)、價格低廉、可重復性高等優(yōu)勢，通過客觀準確的測量宮頸長度、觀察宮頸形態(tài)及宮頸內口漏斗，為宮頸機能不全的早期診斷提供有力臨床的依據，成為檢測宮頸機能不全的重要方法。本文對近年來宮頸機能不全的超聲診斷研究進展進行綜述。

1 臨床表現及診斷

早在1865年，宮頸機能不全的概念首先由Gream在《柳葉刀》雜志上提出[4]，典型臨床表現是妊娠中期出現無痛性宮頸擴張，繼而羊膜囊脫垂突出于陰道內，胎膜破裂，不成熟胎兒娩出或胎膜完整胎兒娩出，多發(fā)生于妊娠18～22周。Rechberger等[5]分析妊娠中晚期反復流產的病例，發(fā)現其宮頸括約肌較正常孕婦更為松弛且孕激素治療無顯著效果，由此誕生的經典Shirodkar 宮頸環(huán)扎術使患者獲得有效的治療方案。1998 年，世界首例腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術開啟了宮頸機能不全的全新微創(chuàng)治療方法[6]。對宮頸機能不全的診斷尚無明確統(tǒng)一的標準，主要依據病史、臨床表現、超聲檢查等輔助檢查進行綜合評價判斷。目前對診斷有價值且在臨床應用的輔助方法只有超聲測量宮頸長度和胎兒纖維連接蛋白，前者測值易獲得且準確率較高，對早期評估預測宮頸機能不全及早產有重要意義。ACOG(2003 年)診斷標準[7]：主要根據病史考慮，有急產史或宮頸損傷史，有妊娠中晚期流產或早產史。有以下情況可以明確診斷：無宮縮下宮頸擴張、宮口開大、羊膜囊突出、伴或不伴有盆腔壓迫感、陰道分泌物增多等；B 超發(fā)現宮頸內口擴張呈“U”形或者“V”形。根據夏恩蘭(2011 年)提出的診斷標準[8]：(1)有明確的多次中期妊娠自然流產史；(2)流產時常無先兆癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出；(3)非孕期時，可將8 號宮頸擴張器無阻力地置入宮頸內直至宮腔；(4)非孕期子宮輸卵管造影(HSG)證實子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴大；(5)非孕期B 超測量宮頸管寬徑>0.6 cm。具備以上診斷標準第1 條，并符合其他4條中的任何一條即可確診。 Berghella等[9]在2013 年提出：宮頸機能不全是一種多方面原因造成的產科綜合征，臨床發(fā)現(宮頸特征性變化及超聲檢查結果)和病史應做為主要診斷依據。

2 病因機制

盡管有著明確的定義和臨床表現，宮頸機能不全的發(fā)病原因可能是單因素或多因素共同作用的結果，發(fā)病機制仍不明確。2014年美國婦產科醫(yī)師學會(American college of obstetricians and gynecologists,ACOG)指出苗勒管發(fā)育異常、宮頸膠原蛋白及彈性蛋白缺乏、子宮內膜暴露于己烯雌酚和宮頸手術創(chuàng)傷等因素與宮頸機能不全雖無顯著相關性，但這些因素可能增加了宮頸機能不全的發(fā)生風險。很顯然，各類子宮畸形往往伴發(fā)宮頸發(fā)育異常，這極易引起反復流產及早產的發(fā)生。妊娠期宮頸的膠原纖維含量減少，對宮頸的括約肌樣能作用減弱，宮頸軟化并逐漸縮短，最終導致中晚期流產及早產。Rechberger 等[10]檢驗分析宮頸組織標本發(fā)現，可溶性膠原蛋白增多及膠原蛋白比例異?？赡芘c此疾病有關聯。乙烯雌酚是人工合成的非甾體雌激素，可透過胎盤屏障并阻礙胎兒宮頸形成膠原纖維[11]，孕婦如在孕期使用乙烯雌酚，則女嬰今后發(fā)生宮頸機能不全的概率可高達69%[12]。各種宮頸損傷可減弱宮頸的機械支撐作用并引發(fā)損傷-炎癥-修復反應，這降低了宮頸的彈性和張力。人工流產中引起的宮頸損傷可能造成女性在再次妊娠時發(fā)生宮頸機能不全，Vyas 等[13]統(tǒng)計分析得出，其發(fā)生率可高達正常孕婦的5倍之多。據Anum 等[14]統(tǒng)計，陰道分娩次數與宮頸機能不全的患病率呈正相關，這也可能與分娩后的宮頸裂傷有關。既往有宮頸錐切手術史的孕婦在妊娠中期測量的宮頸長度可顯著縮短，這大大增加了妊娠期發(fā)生宮頸機能不全的風險，但此術式與宮頸機能不全的關系仍然存在一定爭議，分析研究表明宮頸錐切的長度、范圍、手術次數等與其有相關性[15]。宮頸機能不全的發(fā)生也可能與炎癥、感染、激素水平、宮頸息肉等有關。因炎癥細胞作用于宮頸基質并干擾膠原蛋白的合成，宮頸微環(huán)境的變化降低了宮頸機能。

3 超聲診斷標準

目前尚無公認的宮頸機能不全超聲診斷標準，臨床中，多結合病史及超聲下宮頸長度、宮頸管寬度及宮頸內口形態(tài)作出診斷。而宮頸長度常作為超聲下診斷的最重要參考指標，時春艷等[16]經過統(tǒng)計分析后認為，妊娠期宮頸長度的正常值應>30 mm，其中經腹部超聲測量值為32～53 mm，經會陰超聲測量值為29～35 mm，經陰道超聲測量值為32～48 mm。國外研究中常把宮頸長度25 mm作為診斷宮頸機能不全的截斷值，而國內最多采用的是宮頸長度>30 mm。如Elardat等[17]研究統(tǒng)計發(fā)現當宮頸長度的截斷值確定為25 mm時，對早產預測的敏感性為83.8%，特異性為91.5%，陽性預測值88.7%，陰性預測值87.6%。相關研究也指出，非孕期超聲測量宮頸管寬徑>6 mm，或宮頸長度<25 mm，可作為診斷宮頸機能不全的指標之一[18]。褚鑫等[19]在研究中認為，妊娠期宮頸長度<30 mm，可懷疑存在宮頸機能不全，如<20 mm 即可確診；若出現宮頸管寬度>6 mm或宮頸內口寬度>15 mm亦可擬診，若見宮頸管內有羊膜囊的突入，其內可有胎兒部分即可確診為宮頸機能不全。陳文等[20]研究指出，對于疑患宮頸機能不全的患者，孕30周前超聲測量下宮頸內口擴張≥5 mm，發(fā)生早產的概率可高達26.1%。超聲下宮頸內口的形狀也有助于宮頸機能不全的診斷，妊娠期宮頸內口可發(fā)生不同程度的擴張，形似漏斗，分為“T”型、“Y”型、“V”型、“U”型，表示子宮下段與子宮頸管軸的關系。妊娠期宮頸在正常情況下形狀呈“T”型，宮頸內、外口均閉合，宮頸機能不全發(fā)生時，宮頸內口可擴張并出現不同形態(tài)的漏斗，“Y”型漏斗形成時仍存有一定長度的閉合宮頸，漏斗呈“V”型時宮頸外口尚閉合，而當宮頸內、外口均擴張時“U”型漏斗形成，常合并有羊膜囊膨出。Mancuso等[21]研究發(fā)現“U”型宮頸內口比“V”型更易發(fā)生早產。此外，超聲下測量宮頸內口水平的中點至漏斗最低點的距離(漏斗長度)及宮頸內口水平的寬度也是預測宮頸機能不全的重要參數，如Althuisius等[22]的研究表明，漏斗長度大于宮頸管長度的25%時，孕婦發(fā)生早產的風險明顯增加，并認為當妊娠期女性宮頸漏斗形成時，雖宮頸長度>25 mm，仍是中晚期流產及早產的高危人群。

4 超聲檢查時機的選擇

對于懷疑患有宮頸機能不全或曾有流產、早產病史的妊娠期女性，超聲檢查時機的選擇尚無統(tǒng)一標準。2014年ACOG宮頸環(huán)扎指南指出[23]:對于大多數有宮頸機能不全風險的患者來說，建議在孕中期連續(xù)行經陰道超聲檢查，連續(xù)監(jiān)護時期應為16～24周，從而能避免>50%具有病史指征的宮頸環(huán)扎術。Berghella等[24]在其研究中建議，對懷疑患有宮頸機能不全的妊娠期女性，孕14～24周，至少每隔2周做一次超聲檢查以連續(xù)監(jiān)測宮頸。Van Rijswijk等[25]認為，曾有流產或早產病史的孕婦，應在孕20周前測量宮頸長度，之后至少要在孕24周時再進行一次宮頸超聲檢查，是否繼續(xù)監(jiān)測則根據前兩次的檢查結果來決定。Quinn[26]研究發(fā)現，在孕18～24周，通過兩項指標，即是否有早產史、宮頸長度是否<15 mm，從而可對妊娠<34周早產的發(fā)生進行預測，故在此周期進行連續(xù)的超聲檢查是必不可少的。

5 超聲技術對宮頸機能不全的檢測

婦科檢查僅能觀察到宮頸及陰道表面的病變，無法準確診斷宮頸上部及深處的病變，超聲檢查已在臨床上全面普及，成為檢測宮頸疾病的有效方法，可清晰顯示宮頸病變的部位、形態(tài)、大小等，有效的診斷宮頸機能不全。根據入路不同，可分為經腹、經會陰及經陰道3種方式。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，一些新型的超聲檢測技術逐步應用于宮頸機能不全的診斷，如三維超聲檢查、宮頸彈性成像、利用Roman 色譜測量后散射功率損失和剪切波速度等，在宮頸機能不全方面展現出較高的應用前景。

5.1 經腹部超聲 腹部超聲因其操作具有簡便性的優(yōu)點而被廣泛運用，而在宮頸機能不全的研究及檢測方面也被最早且最為普遍應用。但它也存在一定局限性，妊娠期膀胱不易充盈可能導致孕婦配合度降低，更為重要的是，在檢查宮頸病變時，其準確性受到多種因素的干擾，如較厚的腹壁脂肪、膀胱充盈情況、孕婦體位、宮頸位置偏下及胎頭已經入盆等，造成探頭距離宮頸遠、腸氣及胎兒干擾，無法清晰顯示宮頸管及內外口，尤其對于膀胱充盈的患者，宮頸伸長引起測量值偏差較大，從而影響診斷及后續(xù)治療，因此臨床上不推薦作為評估宮頸機能不全的首要方法。如張欣榮[27]在研究中運用腹部超聲檢查204例疑為宮頸機能不全的患者，結果共檢出13例宮頸機能不全患者，檢出率僅為12.75%，宮頸內口圖像顯示滿意率為63.73%，宮頸外口圖像顯示滿意率為 52.94%。

5.2 經陰道超聲 經陰道超聲檢查不受胎兒體位、腸氣等因素干擾，探頭置于陰道內，與宮頸距離近，能清晰顯示宮頸情況，對診斷宮頸病變的顯示具有很大的優(yōu)越性，因而經陰道超聲也成為評估妊娠期宮頸機能不全首選方法。操作步驟：檢查時患者首先排空膀胱，取膀胱截石位,探頭置于陰道中下1/3段，探頭不要壓迫宮頸，取宮頸矢狀切面，放大圖像，使得宮頸占據顯示屏的2/3，宮頸管和內、外口均顯示，測量宮頸外口到內口之間的距離，測量三次，取最小測量值做為宮頸長度。其他測量的指標：宮頸管寬度，漏斗的長度與寬度。如劉思雨等[28]在研究中，運用經陰道超聲檢測了80例宮頸機能不全患者，結果顯示，檢查準確率為43.75%(35/80)，對宮頸內外口圖像顯示的滿意率分別為97.5%(78/80)、96.3%(77/80)，均顯著高于經腹部檢查。佟波[29]回顧性分析了40例存在習慣性流產病史的宮頸機能不全患者，結果顯示，經陰道超聲檢查對宮頸內口、宮頸外口、羊膜囊嵌入宮頸內程度的顯示滿意度分別為95.0%、92.5%、92.5%，患者檢出率為95.0%。周瑋珺等[30]回顧性研究了經陰道超聲檢測對預測由宮頸機能不全引發(fā)的早產的價值，結果顯示，經陰道超聲對于宮頸長度測量、“V”或“U”形宮頸顯示有著較高的準確性，從而對臨床預測早產有重要價值。國外相關研究指出經陰道超聲測量的宮頸長度數據與術后宮頸標本對比無明顯差異[31]。對于非孕期女性，經陰道超聲檢測宮頸機能不全也具有較高的臨床價值，如方若望等[32]研究顯示，經陰道超聲對非孕期女性宮頸機能不全的診斷準確率高達93.75%(75/80)?？傊?，經陰道超聲對診斷宮頸機能不全具有一定的準確率，臨床操作易行、可重復，可及時有效的診斷宮頸機能不全，減少中晚期流產的發(fā)生。

5.3 經會陰超聲 然而國內部分研究認為，經陰道超聲可能增加妊娠期母體、胎兒受刺激和感染的風險，加之部分孕婦對經陰道超聲接受度不高，從而導致臨床應用時受限。經會陰超聲作為一種非侵入性檢查，因不受胎兒體位、聲影遮擋的影響，也不需充盈膀胱且能清晰顯示宮頸，提高了檢查依從性，臨床更易于患者接受，而且檢查無需配備專門的陰道探頭，解決了基層醫(yī)院的條件限制，更適合在基層醫(yī)院推。有研究指出，經會陰超聲在清晰顯示宮頸的情況下，其測量宮頸長度的準確性與經陰道超聲相同[33]。操作步驟：受檢查者取截石位，探頭置于兩側大陰唇之間，顯示會陰區(qū)矢狀切面，囑受檢查者雙手握拳或者用墊子適當抬高臀部，使宮頸清晰顯示。駱瑾等[34]在研究中采用經會陰超聲檢測功能機能不全患者32例，對宮頸內口、外口顯示清晰者各占100%和96.9%，尤其對孕25～28周宮頸機能不全患者的檢出率為40%。梁愛容等[35]在研究中采用經腹、經陰道、經會陰超聲分別檢查宮頸機能不全患者40例，結果顯示，經會陰超聲檢查的檢出率高達95%，對宮頸內口、外口成像的滿意率分別為95%、92.5%，均高于經腹及經陰道超聲組。

6 其他超聲技術的應用

與二維超聲相比，三維超聲能顯示宮頸冠狀面影像，并能實現多角度觀察宮頸情況，對二維超聲以局限切面及固定測值評估宮頸進行立體直觀的補充。有學者通過陰道實時三維超聲觀察宮頸內口漏斗的形態(tài)及容積來預測宮頸機能不全及早產的發(fā)生。之前有研究觀察到“Sludge”的出現，即宮頸內口呈不同程度擴張合并宮頸縮短時，宮頸內口上方可能出現的不均質實性回聲，其可能是感染相關的壞死炎癥細胞等。超聲彈性成像技術根據機體組織彈性系數的不同進行診斷，并能將回聲信號轉變成彩色圖像，直觀顯示病變部位及程度。有學者研究發(fā)現，在非妊娠期應用宮頸彈性成像可預測宮頸長度及宮頸機能不全的發(fā)生情況[36]。Peralta等[37]提出，宮頸內口區(qū)域組織的彈性指數與宮頸機能不全引發(fā)的早產關系密切，比宮頸長度更有價值。然而目前宮頸彈性成像還在初步研究階段，由于采用的彈性分析軟件及方法各不相同，操作中施加于宮頸的應力不同，亦缺乏宮頸機能不全相關彈性指數的正常參考值，可導致檢測結果不準確。研究顯示，宮頸管長度縮短率數值越大，孕婦發(fā)生早產的幾率越高，且早產發(fā)生時孕周與此值呈負相關[38]， 宮頸管長度縮短率=(原宮頸長度-測量時宮頸長度)/原宮頸長度×100%[39]，研究表明當此值>60%時，早產幾率呈迅速上升趨勢。目前已有研究報告經超聲測量取得宮頸前角數據后進行分析，發(fā)現其與宮頸機能不全及妊娠期早產發(fā)生有密切關系[40]，但因宮頸前角受腹壓、子宮形態(tài)等因素影響較大，且測量方法不統(tǒng)一，將來仍需進一步研究。

綜上所述，超聲檢查及其新技術在診斷宮頸機能不全及預測早產方面有著廣闊的應用前景，是對宮頸機能不全最有診斷價值的方法之一，然而目前尚無公認的診斷標準，因而無法對其進行標準化的評估，再者超聲檢查對操作者的專業(yè)性要求較高，檢查者診斷水平參差不齊，容易漏診，多數研究樣本量小或非隨機對照雙盲試驗，共同造成了現有的研究存在較大的局限性。因而，將來仍需開展更深入的標準化研究，以期全面提高超聲對宮頸機能不全的診斷及病情評估水平，減少因此導致的流產及早產的發(fā)生，從而延長胎齡，降低圍產兒的死亡率。