任歡 紀(jì)樹婷 王娜娜 王影 閻慶輝

結(jié)腸慢傳輸型便秘是由于大腸功能紊亂，傳導(dǎo)失常而導(dǎo)致的排便周期延長和排便困難[1]。常見癥狀是排便次數(shù)減少，大便干結(jié)，腹脹，腹痛，口苦口渴，頭暈惡心等[2]，隨著時(shí)間的推移其癥狀逐漸加重，可能引起腸道、肛門病變，如肛裂、痔瘡、肛乳頭炎等，對患者日常生活造成極大影響?？焖倏祻?fù)外科是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取各種已證實(shí)有效的措施以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，調(diào)節(jié)患者的情緒，從而加快患者康復(fù)?？诜幬铩嬍朝煼?、生物反饋治療無效后最終選擇手術(shù)治療[3-5]，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，出血少，痛苦少，臨床應(yīng)用較多[6-8]，針對慢傳輸型便秘疾病的特點(diǎn)，本研究制定了基于多學(xué)科協(xié)作、適用于慢傳輸型便秘腹腔鏡手術(shù)的快速康復(fù)外科綜合護(hù)理方案，并且對其可行性及有效性進(jìn)行了評價(jià)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年5月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肛腸外科手術(shù)治療的60例慢傳輸型便秘患者為研究對象，隨機(jī)分為2組，每組30例。2組患者性別比、年齡、體重及文化水平等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審批，2組患者及家屬均簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=30，例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①便秘病史時(shí)間較長，內(nèi)科保守治療>1年無效；②2次結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)：確認(rèn)慢傳輸型便秘的診斷；③符合羅馬Ⅲ慢傳輸型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；④通過肛門指診、纖維結(jié)腸鏡檢查：排除器質(zhì)性病變。

1.2.2 排出標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重大心、肺疾病患者；②精神障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)前宣教，術(shù)前 12 h 禁食、6 h 禁飲，術(shù)中體溫、液體輸入無嚴(yán)格控制，術(shù)后對患者床上翻身活動(dòng)、下肢肌肉鍛煉進(jìn)行常規(guī)宣教。

1.3.2 觀察組：多學(xué)科快速康復(fù)外科團(tuán)隊(duì)由我院相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐M成，包括肛腸外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員、營養(yǎng)師及心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)生等，該團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)快速康復(fù)外科綜合護(hù)理方案的制定和實(shí)施，涉及術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后3個(gè)階段，方案內(nèi)容的重點(diǎn)在患者早期活動(dòng)、盡早拔出各導(dǎo)管、鎮(zhèn)痛管理、營養(yǎng)支持、健康教育及心理護(hù)理等多個(gè)方面[10-14]。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員給予講解ERAS綜合護(hù)理方案的優(yōu)點(diǎn)，包括術(shù)式、目的、原則、早期活動(dòng)和出院計(jì)劃等，消除患者疑慮，積極心態(tài)面對手術(shù)，術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，術(shù)前3 d開始保留灌腸，1次/d，術(shù)前1 d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅰ)2盒進(jìn)行腸道清潔；術(shù)中調(diào)控手術(shù)室溫度在36度左右，使用加熱保溫毯，盡量減少液體；術(shù)后精細(xì)化疼痛護(hù)理，使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，禁用阿片類藥，止疼泵常規(guī)留置2 d，術(shù)后無不適即可飲用少量水，術(shù)后第1天給予少量高蛋白半流食，第2天流食，逐步過渡到普食，無不適術(shù)后12 h拔出胃管，6 h拔出尿管，腹腔引流液減少盡早拔出腹腔引流管，術(shù)后第1天指導(dǎo)床上下肢功能鍛煉，第2天開始床旁活動(dòng)，間斷活動(dòng)6 h/d直到出院。見表2。

表2 ERAS組和對照組圍術(shù)期干預(yù)方案

1.4 手術(shù)方法 所有患者于腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，對于結(jié)腸無張力的患者行腹腔鏡下全結(jié)腸切除，回-直腸吻合;對于局限性結(jié)腸無張力的患者行結(jié)腸次全切除、盲腸-直腸吻合術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) (1)焦慮、抑郁程度：采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對2組患者進(jìn)行護(hù)理前后的情緒改善比較。(2)日常生活自理能力(ADL)：采用Barthel指數(shù)評定量表(BI) 對術(shù)后第 1、2、3、7 天進(jìn)行評定[15]。

1.6 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1個(gè)月判斷療效：(1)顯效：手術(shù)后通過護(hù)理患者排便每天或隔天1次，排便通暢，大便性質(zhì)正常；(2)有效：手術(shù)后患者排便2 d/次或較術(shù)前有所改善； (3) 一般：便秘癥狀有改善但不明顯。 總有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理前后SDS、SAS評分比較 干預(yù)前2組 SDS 評分、SAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過不同模式管理，觀察組和對照組干預(yù)后SDS評分、SAS 評分較干預(yù)前均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)后觀察組 SDS 評分、SAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 2組干預(yù)前后SDS評分比較 n=30,分,

表4 2組干預(yù)前后SAS評分比較 n=29,分,

2.2 2組患者術(shù)后ADL評分比較 術(shù)后第1、2、3、7天同一時(shí)段(14∶00～16∶00)的觀察組患者ADL評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后同一時(shí)段ADL評分比較 n=30,分,

2.3 2組術(shù)后療效比較 觀察組便秘改善總有效率96.66% (29/30)高于對照組70.00%(21/30)，差異有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (P<0.05)。見表6。

表6 2組術(shù)后療效比較 n=30，例

3 討論

3.1 快速康復(fù)外科綜合護(hù)理方案的適用性 部分研究將ERAS理念應(yīng)用于慢傳輸型便秘手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，其可以縮短住院時(shí)間，加快排氣排便、提高胃腸生活質(zhì)量、減少圍術(shù)期并發(fā)癥及再入院率等。本研究中，術(shù)后早期多模式疼痛管理,使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，麻醉鎮(zhèn)疼泵常規(guī)留置2 d，有利于患者減輕疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，讓患者在無痛情況下術(shù)后第1天就下床活動(dòng),有助于促進(jìn)患者肌肉組織合成,利于體力的恢復(fù)，與許慶珍等[16]研究結(jié)果一致。在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下,心理支持在現(xiàn)代手術(shù)治療中越來越受重視，患者術(shù)前普遍存在緊張、焦慮心理,而且會(huì)干擾麻醉引起的血壓、心率的改變，影響醫(yī)療活動(dòng)的順利實(shí)施[17],從而間接影響治療效果，良好的心態(tài)對其手術(shù)的安全進(jìn)行有著積極作用,護(hù)士結(jié)合患者不同的心理狀態(tài)和心理需求提供恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，消除患者手術(shù)顧慮，提高對疾病了解的欲望和認(rèn)知，減少了患者的負(fù)性情緒，調(diào)動(dòng)了患者及家屬的積極性，提供給患者社會(huì)、文化、心理、精神等多方面的需要，提升了整體的護(hù)理質(zhì)量，干預(yù)后觀察組 SDS 評分、SAS 評分明顯低于對照組(P<0.05)，說明采用快速康復(fù)外科綜合護(hù)理方案能明顯改善其焦慮和抑郁狀態(tài)。

3.2 早期營養(yǎng)支持的益處 受傳統(tǒng)觀念的影響，術(shù)后長時(shí)間的禁食水，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體過度消耗而脫水，甚至電解質(zhì)紊亂，更嚴(yán)重的患者會(huì)發(fā)生低血糖、心率增快、血壓升高等現(xiàn)象，加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，如何促進(jìn)患者快速康復(fù)、提高患者的生活質(zhì)量，已成為業(yè)內(nèi)共同追求的目標(biāo)，隨著ERAS理念[18，19]不斷在臨床推廣，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，以及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)于2017年更新發(fā)布了《便秘外科診治指南》(2017年版)[20]，為制定慢傳輸型便秘圍手術(shù)期ERAS綜合護(hù)理方案中早期營養(yǎng)支持提供了必要的參考標(biāo)準(zhǔn)，范青風(fēng)[21]的研究表明，目前手術(shù)和麻醉時(shí)間均明顯縮短，麻醉恢復(fù)時(shí)間縮短，術(shù)后患者的意識(shí)可快速恢復(fù)，手術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)，可加快胃腸道功能的恢復(fù)，本研究觀察組患者無腸道不適前提下，早期加強(qiáng)早期營養(yǎng)支持，提高患者免疫能力，早期下床活動(dòng)，盡早排氣排便，改善了便秘的總有效率，從而證明ERAS綜合護(hù)理方案在腹腔鏡下結(jié)腸慢傳輸型便秘手術(shù)患者中是一種行之有效、值得推廣的方案。

3.3 提高患者生活自理能力 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，分階段耐心講解各項(xiàng)措施要達(dá)到的目的、實(shí)施的方法和實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)，對患者導(dǎo)致便秘的生理、家庭生活全面的了解，從各個(gè)環(huán)節(jié)為患者切實(shí)利益出發(fā)，快速康復(fù)外科綜合護(hù)理方案科學(xué)的制定并運(yùn)用，并根據(jù)患者康復(fù)的效果逐一進(jìn)行評估，依據(jù)患者身體恢復(fù)狀況可對其計(jì)劃進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在同一時(shí)間段術(shù)后生活自理能力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析得出觀察組在采用快速康復(fù)外科綜合護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理后，能明顯提高患者術(shù)后生活自理能力，曹永麗等[10]研究顯示，早期適當(dāng)翻身活動(dòng)，早期下床活動(dòng)，能減少腹脹，減輕腸粘連，促使了術(shù)后的快速康復(fù)，與本研究結(jié)果一致。

3.4 不足和展望 本研究尚存在一些不足跟缺陷，比如僅從一家三甲醫(yī)院抽取的研究對象，可能會(huì)對研究結(jié)果有所偏倚，今后在研究中擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)改進(jìn)。