陳熙 李艷玲 趙淑君 畢朝煜 孟佳

冠心病是因冠狀動脈病變而引起心肌缺血的病癥，是常見心血管病之一，多重危險因素的流行使其發(fā)病率、病死率持續(xù)攀升，是重大公共衛(wèi)生問題[1,2]。冠心病的治療除了完成血運重建，更重要的是實現(xiàn)二級預防和全程管理[3]。心臟康復作為綜合的康復醫(yī)療手段，是一項維持性醫(yī)療保健服務，能有效改善患者預后，降低不良事件發(fā)生率[4,5]。但眾多研究表明患者心臟康復參與率、依從性不佳[6,7]，患者認知薄弱是造成這一現(xiàn)狀的重要因素[8-10]。加強患者的健康教育是增強患者認知，實現(xiàn)心臟康復更好依從性的基礎。為此將冠心病患者心臟康復健康教育現(xiàn)狀加以整理，探討現(xiàn)階段存在的教育問題，期望挖掘出兼具實用性、有效性的教育方案，提高患者的康復率。

1 心臟康復

心臟康復是一項綜合二級預防策略，是緩解冠心病“堰塞湖”現(xiàn)象的有效手段。隨著時代進步，其概念不斷地發(fā)展與補充?，F(xiàn)代心臟康復是指通過健康教育，重建生活方式，實現(xiàn)心血管病二級預防，使危險人群免于患病，使患病人群減緩病變，既包含康復—恢復和提高患者的功能能力，也包括預防疾病的復發(fā)和死亡，是一項綜合、長期、多維度的治療方法。

心臟康復有利于降低發(fā)病率、病死率[11]，改善危險因素，提高生活質(zhì)量[12]，是大多數(shù)指南的Ⅰ類推薦。但臨床實踐的參與率或依從性尚低于指南的推薦量[13]。美國2 096例急性心肌梗死患者參與率不到30%[14]；英國288 123例心血管病患者參加率僅13%[15]；挪威首次進行介入手術(shù)的冠心病患者參與率為28%[16]；葡萄牙兩個不同地區(qū)心臟康復參與分別為26.2%，7.1%[17]；中國心臟康復的可用性是24%[18]。雖然結(jié)果不一，但都呈現(xiàn)出心臟康復高收益-低參與的失衡現(xiàn)象。

2 冠心病患者對心臟康復的認知

心臟康復參與率低，依從性差的一個重要因素是患者認知不足。中國首個大型心臟康復認知調(diào)研結(jié)果顯示，83%的公眾不熟知心臟康復，64%用藥者曾漏服[19]。有文獻指出，介入術(shù)后的患者心臟康復內(nèi)容知曉率為10%[20]；急性心肌梗死患者對心臟康復的內(nèi)容認知僅為1.3%[21]。本團隊前期的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)冠心病患者的平均認知水平為47.31%[22]?；颊咝呐K康復認知水平因樣本量或環(huán)境因素各有差異，但共同揭露了知識掌握程度不容樂觀的現(xiàn)象，凸顯了加強健康教育的必要性。

3 加強患者認知、促進健康行為的健康教育

心臟康復是集預防與康復于一身的冠心病治療的理想手段，但因普及率不足，患者認知障礙導致依從性不佳[23,24]。考慮到慢性病的巨大影響，以及僅通過醫(yī)療或手術(shù)干預來改善健康狀況和減少相關(guān)醫(yī)療保健支出的失敗，越來越多的自我管理項目強調(diào)患者在管理其疾病方面的中心作用。這勢必需要患者自身對疾病及健康行為有更清晰的洞察力及執(zhí)行力。患者心臟康復健康教育是心臟康復的重要組成部分，主要指通過衛(wèi)生專業(yè)人員向患者傳遞信息，從而改變患者健康行為或健康狀況，投資少，且裨益廣泛[25-27]。美國和加拿大的心血管協(xié)會將教育作為心臟康復的結(jié)構(gòu)化質(zhì)量指標[28,28]。國內(nèi)學者也將其作為心臟康復護理質(zhì)量評價的重要指標[30]。開展心臟康復教育，提高患者的認識，加強自身健康行為的自我管理并長期堅持，對于改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。因此，鑒于心臟康復的效益，構(gòu)建一種幫助患者提高心臟康復依從性，培養(yǎng)持續(xù)健康生活方式的健康教育是非常重要的[31]。

3.1 以理論為依據(jù)的健康教育 Ghisi等[32]強調(diào)了以理論為基礎的教育課程對疾病知識、健康行為的持久性影響。Meng等[33]在行為理論的指導下，利用演示文稿，掛圖，患者手冊和小組互動環(huán)節(jié)，講述冠心病基本知識，并考慮到患者的個人需求，證實了理論指導下的教育干預比以講課為基礎的課程更有效。常用于患者健康教育的理論有：跨理論模型，保護動機理論，理性行為理論，社會認知理論，健康信念模式，健康行為過程方法，自我管理理論，自我效能理論，動機性訪談等。有學者以跨理論模型為根據(jù)，對處于不同行為改變階段的冠心病患者采取不同頻率、不同重點的策略，顯著增加了參與者按照體育活動指導方針鍛煉的概率[34]。孫丹[35]利用保護動機理論，應用分享會、入戶隨訪、社區(qū)活動等形式向患者傳達疾病的嚴重性、易感性，保持健康行為的內(nèi)外效益，增強患者的反應效能和自我效能，從而促進健康行為，使患者的飲食和運動達標人數(shù)增加，對一些如體質(zhì)指數(shù)、膽固醇、血壓等指標的下降也有指導意義。趙杰剛等[36]以理性行為理論為框架，通過評估PCI術(shù)后患者的現(xiàn)狀、與患者充分溝通、提供相關(guān)知識等手段轉(zhuǎn)變患者行為態(tài)度；鼓勵患者參與康復方案的制定與修訂，以微信群打卡、即時微信解疑等形式促進關(guān)聯(lián)性建設；利用病友座談會交流經(jīng)驗提高自我成就感；并提供簡單、有必要的行為資源和技術(shù)提高了患者的有氧運動耐力，固化了“改變不良行為”的行為意愿，改善了服藥依從性，諸多危險因素如舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇也得到有效控制。

但大部分患者健康教育以患者行為改變?yōu)槟繕?，干預結(jié)束時患者結(jié)局指標多有改善，但從目前心臟康復的開展及疾病復發(fā)現(xiàn)狀來看，康復治療的遠期效果不佳。以往的健康教育或重視患者疾病相關(guān)知識的增加，或注重患者行為變化不同階段，或關(guān)注患者做出行為改變的不同目的，而未過多強調(diào)患者在平時生活環(huán)境中保持自主性，利用自身優(yōu)勢和周邊資源完成推薦行為的重要性，這可能會出現(xiàn)去除醫(yī)務人員等外力支持下患者保健行為間斷或者終止現(xiàn)象。正如本研究團隊早期開展的持續(xù)3個月的系列心臟康復講座，隨著教育活動的結(jié)束，患者的自我管理也逐漸削弱。這勢必要求醫(yī)院機構(gòu)做好延續(xù)性護理。

延續(xù)性自我管理是用于患者院外康復的有效方式，填補了院內(nèi)教育的短板。以延續(xù)性護理和自我管理理論為框架，由自我護理小組通過院內(nèi)院外四期的心臟康復訓練和控制危險因素的措施等，患者知識水平和自我管理能力有明顯的提高[37]。陳曉等[38]利用角色、反應、關(guān)系、資源的4R隨訪延續(xù)性管理，糾正了患者關(guān)于康復的錯誤認知，提高患者對疾病的整體認知水平。Rouleau等[39]通過動機性訪談有效增加患者參與心臟康復的意愿，提高了實踐項目的依從性。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)與心臟康復相融合的健康教育 網(wǎng)絡信息時代的發(fā)展使移動技術(shù)為醫(yī)療服務的可能性越來越大?；诨ヂ?lián)網(wǎng)和智能手機的在線健康資源，是傳統(tǒng)教學方法的有效補充，為心臟康復的推進帶來了新的機遇，已被證明是為冠心病患者提供康復和二級預防規(guī)劃的有效替代方法。

利用現(xiàn)代媒介進行教育是無圍墻的心臟康復管理方式，彰顯了移動醫(yī)療低成本、易交互的優(yōu)勢。手機是全球最普遍的通信設備，個性化的短信提醒實現(xiàn)了教育的可達性、可訪問性[40]，有學者使用Care Assessment Platform (CAP-CR) 護理評估平臺，通過短信和預先安裝的音頻和視頻文件(包括了解心血管病、癥狀和管理)向參與者傳遞鼓勵和教育材料。參與者通過移動3G網(wǎng)絡將智能手機數(shù)據(jù)同步到網(wǎng)站，醫(yī)療顧問審查參與者更新的數(shù)據(jù)，以便根據(jù)設定的目標對進展情況提供個性化的反饋，繼而安排每周一次的電話咨詢(15 min/次)，改善了患者心臟康復堅持和完成[41]，佐證了移動技術(shù)對患者服藥依從和自我管理的有效性和成本效益[42]。

另外，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)流行，微信或QQ等信息交流平臺作為新型宣教跳板，為心臟康復的普及提供了新的可能。王昭昭等[43]將微信教育和運動手環(huán)相結(jié)合，提高了患者的運動依從性。顏羽等[44]借助微信提高了介入患者的健康知識水平和自我管理能力。Molan等[45]創(chuàng)建網(wǎng)站，利用簡化的醫(yī)學文本，視頻、二維圖形、三維動畫向患者提供健康相關(guān)的教育，患者知識和治療信心分別提高了34%，18%。醫(yī)務人員通過智能卡通式教育向患者提供更有效且多功能的疾病管理，破除了患者參與心臟康復的空間障礙[46]，也可利用遠程監(jiān)測、視頻點播咨詢等方式，在共享數(shù)據(jù)的基礎上，隨需應變，指導患者可持續(xù)的行為改變[47]。事實證明，用戶引導是遠程康復平臺良好可用性的關(guān)鍵。通過定制的遠程康復平臺提供個性化的處方、實時生理監(jiān)測、指導和行為支持，克服傳統(tǒng)的參與障礙，同時保持專家的監(jiān)督，擴大了現(xiàn)有心臟康復的服務覆蓋范圍。

3.3 其他形式的教育手段 學習應對策略是挪威形成并發(fā)展的新型健康教育方法，將其引入到心臟康復程序,患者和健康專家共同作為教育者，以情景化，引導式的教育技巧區(qū)別于預先準備幻燈片的結(jié)構(gòu)式教育，驗證了此方法在依從性，發(fā)病率和病死率等方面的效益[48]，但對1年之后的工作狀態(tài)無明顯改善[49]。

在瑞典，K?rner等[50]將問題為中心的PBL教學作為學習過程的基礎，以結(jié)構(gòu)化的形式將已有的信息傳遞給患者，改善患者的健康信念和自我效能。除此之外，臨床路徑作為程序化的計劃流程，用于心臟康復護理，通過對患者或家屬一對一講授，并評價教育效果，提高了患者的知識和控制危險因素的能力[51]。

4 心臟康復健康教育實施的機遇與挑戰(zhàn)

對于冠心病人群而言，冠心病是一個一旦確診便長期伴隨的病癥，另一方面患者病情穩(wěn)定出院后，以社區(qū)生活為主，沒有專業(yè)醫(yī)護人員的健康監(jiān)護和指導，患者的康復程度及治療依從性完全受個人掌控，此時如果其能具備較好的心臟康復知識及良好的自我執(zhí)行能力，所獲得的裨益將不弱于醫(yī)院獲益。這也從側(cè)面反映了實施心臟康復教育的重要性及必要性[52]。然而我國心臟康復事業(yè)剛剛處于萌芽狀態(tài)，雖說在穩(wěn)定的向前發(fā)展，但在全國范圍內(nèi)并沒有規(guī)范的開展，這與患者對心臟康復的認知普遍較低息息相關(guān)，除此以外，錯誤的康復信念、不正確的疾病感知及缺乏行為改變的動機等[53-56]均對患者的自我管理行為造成或多或少的影響，因此對患者的健康教育勢在必行。

心臟康復教育理應貫徹心臟康復全程，但采取何種教育策略最為有效尚無定論。當前諸多學者根據(jù)不同的行為改變理論制定理論框架下的健康教育策略，不同的理論指導可能產(chǎn)生不同的教育效果[57]。因此在向患者進行心臟康復教育時，應充分考慮患者自身心臟康復知識需求及其他可能影響其執(zhí)行相關(guān)康復行為的心理、社會因素，如家庭結(jié)構(gòu)、動機、態(tài)度等，以便能夠真正的讓患者從教育中受益。教育的最終目標是幫助患者形成正確的康復行為且能夠長期堅持，但實際上往往是患者在接受教育的初期能夠保持較好的依從性，隨著時間的延長、病情的好轉(zhuǎn)，其對待康復的態(tài)度會發(fā)生悄然的變化，主要表現(xiàn)為因惰性等內(nèi)在動力不足、因社會支持等外在環(huán)境供給欠缺等產(chǎn)生康復行為暫?；驕蟋F(xiàn)象。因此醫(yī)務人員所參與的心臟康復教育應該考慮到患者平時生活環(huán)境的自主性，發(fā)掘其自身參與健康行為的優(yōu)勢及周邊可利用的環(huán)境資源，以增加完成并堅持推薦行為的可能性。

另外，為了保障患者日常生活中推薦行為的執(zhí)行，首先應該使其認識并體會到康復的價值，掌握客觀技巧，切實的獲益能夠鼓勵患者得以堅持[58]。但是，疾病信息僅是行為改變的必要非充分條件，僅有這些并不能維持長期的健康生活方式，因為患者有可能在執(zhí)行行為過程中遇到一些障礙，會阻礙患者繼續(xù)堅持有價值的行為，為此，患者還需要自我調(diào)節(jié)的技能和策略，以成功應對在采用新行為后出現(xiàn)的障礙，強調(diào)了自我效能的重要作用[59]。另外，即使患者具備一切可供實踐相關(guān)行為的條件，仍然會有其他事件干擾行為的實施，這可能源于患者對參與此項行為的重要性及必要性認識不足或者未將此行為列為自己常規(guī)日常活動。所以，教育人員有必要借助一系列可利用的患者動機，發(fā)揮患者自身能動性，將行為改變作為自己生活慣例一部分，以實現(xiàn)在任何條件下均能完成推薦行為。這些均是醫(yī)務人員在實施心臟康復健康教育前期及過程中應該考慮及可能面對的挑戰(zhàn)。

5 建議

5.1 實現(xiàn)概念上掃盲，理念上提升 心臟康復是一種有效卻未得到充分利用的冠心病治療方法[60]，患者缺乏認識是主要原因。健康教育是增加患者知識的有效方法，通過提供信息，培養(yǎng)技能，改變態(tài)度實現(xiàn)患者自我管理的目標。但目前的教育主要集中在院內(nèi)急性期，臨床工作任務繁重，患病人數(shù)多，且健康指導形式單一，碎片化，缺乏持續(xù)性的教育。多方的限制使醫(yī)患、護患之間得不到有效溝通，導致患者懈怠健康管理。只有向患者灌輸心臟康復理念，提高患者對心臟康復的認識，其依從性才會得到相應的轉(zhuǎn)變。因此，加強患者健康教育，并借鑒成人學習特點，真正讓患者了解心臟康復的益處，以期實現(xiàn)更大比例的施行。

5.2 開發(fā)滿足患者需求的教育手段 心臟康復護理有助于患者的自我管理，同時反過來又能增加患者的自我效能，二者之間形成良性循環(huán)[61]。美國和加拿大的心血管協(xié)會將教育作為心臟康復的結(jié)構(gòu)化質(zhì)量指標。了解健康教育需求是制定教育計劃的第一步。參與心臟康復的患者希望得到幫助使自己改變不良行為[62,63]。通過半結(jié)構(gòu)訪談了解到，患者希望把心肺復蘇納入心臟康復程序，但此需求尚未得到滿足[64],而且期待得到更加個體化的信息[65]。這樣的訴求勢必要求教育者除了了解患者參加心臟康復應該知曉的內(nèi)容以及患者在其他途徑已經(jīng)知道的知識，還需要考慮患者心臟狀況的性質(zhì)、個人危險因素以及不良行為，以調(diào)整和優(yōu)化教育，提供和患者需求相符的知識教育。

5.3 創(chuàng)新教育形式，普及心臟康復 心臟康復是一項綜合性降低風險的計劃，其目標不僅是改善身體健康和生活質(zhì)量，而且是為了幫助和支持人們發(fā)展必要技能更好地自我管理。雖然冠心病呈現(xiàn)年輕化趨勢，但其多發(fā)人群依然以老年人為主，考慮到老年人對新鮮事物的接受程度及應用現(xiàn)代科技的能力，形成一套易于患者接受和理解的普及材料，將復雜的醫(yī)學知識用通俗易懂的語言、文字或形象化的圖片向患者傳達信息，創(chuàng)造可讀性、可視化、易用性為一體的教育途徑，使冠心病“介入+藥物”的治療模式逐漸向“防-治-康”三位一體的人文醫(yī)療模式過渡。

冠心病通常反映了不健康生活方式的長期模式。心臟康復是一種有效卻未得到充分利用的冠心病治療方法，主要體現(xiàn)在參與率低、依從性差。提高心臟康復的參與性不僅有助于增加患者實現(xiàn)心臟康復目標的機會，使其更加健康的實踐疾病管理，更能夠通過落實心臟康復的執(zhí)行力度，進一步促進心臟康復專業(yè)的發(fā)展。