邱杰

(天津市胸科醫(yī)院,天津 300222)

隨著我國(guó)心臟介入治療的迅速發(fā)展，永久性心臟起搏器作為一種治療慢性心力衰竭及緩慢心律失常的重要方法，對(duì)挽救患者生命及提高生存質(zhì)量有著重要作用[1]。全世界每年起搏器植入手術(shù)超過(guò)1 000萬(wàn)臺(tái)，但大部分仍為傳統(tǒng)永久起搏器，即在皮下植入起搏器脈沖發(fā)生器連接經(jīng)靜脈置入電極導(dǎo)線。盡管術(shù)者在手術(shù)操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，但是電極導(dǎo)線及起搏器囊袋感染等相關(guān)并發(fā)癥仍不能避免。而MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器的優(yōu)勢(shì)在于采用單腔起搏系統(tǒng)，只對(duì)右心室進(jìn)行起搏，并且機(jī)器完全獨(dú)立，不需要導(dǎo)線，經(jīng)股靜脈導(dǎo)管鞘植入，因此能夠避免導(dǎo)線及囊袋感染等相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器還與磁共振成像兼容，不需要手術(shù)放置，避免患者術(shù)后活動(dòng)受限。MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器是一項(xiàng)新技術(shù)，它極有可能成為心臟起搏器未來(lái)發(fā)展方向。筆者對(duì)我院植入的14例MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器患者進(jìn)行臨床護(hù)理觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2020年7月-2021年3月在我院行MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器植入的14例患者，男性7例、女性7例,平均年齡(76.28±9.57)歲，均為老年高齡患者，具有永久起搏器I類適應(yīng)癥；患者對(duì)起搏器導(dǎo)線及制作囊袋有顧慮、經(jīng)濟(jì)狀況良好。臨床表現(xiàn)：患者均有頭暈乏力、心慌不適，間斷有暈厥癥狀，其中1例有黑朦，意識(shí)喪失而入院，均高血壓Ⅲ級(jí)。入院后進(jìn)行holter檢查示：心動(dòng)過(guò)緩，R-R間期最長(zhǎng)可達(dá)3 s，頻發(fā)房性早搏，部分呈二聯(lián)律、偶成三聯(lián)律，短陣房性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室早，偶成二聯(lián)律、部分成對(duì)，二度Ⅱ型竇房阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯；超聲示左室射血分?jǐn)?shù)正常。

1.2方法

1.2.1器械 MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器是美敦力(MedtronicTM)公司研發(fā)的微型起搏器，尺寸：長(zhǎng)25.9 mm，寬6.7 mm，重量1.75 g，由于體積小，又被稱之為“膠囊起搏器”。MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器經(jīng)股靜脈導(dǎo)管鞘植入，通過(guò)4個(gè)非導(dǎo)電鎳鈦合金的錨固定于右心室，具有頻率應(yīng)答、自動(dòng)閾值管理、兼容1.5～3.0 T磁共振檢查功能，電池預(yù)期使用壽命10～12年。

1.2.2無(wú)導(dǎo)線起搏器的適應(yīng)證及禁忌證 具有永久起搏器I類、Ⅱ類適應(yīng)證：慢性房顫伴長(zhǎng)R-R間期、竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性停搏、病竇綜合征伴活動(dòng)量低或預(yù)期壽命較短。禁忌證為合并門靜脈血栓、癌栓形成、股靜脈狹窄、迂曲無(wú)法容納MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器輸送裝置及導(dǎo)引鞘，患者病態(tài)肥胖不能良好感知起搏信號(hào)，同時(shí)造影劑過(guò)敏及肝素化耐受不良。

1.2.3手術(shù)過(guò)程及相關(guān)電學(xué)參數(shù) 14例患者均在局麻下進(jìn)行操作，術(shù)者成功穿刺股靜脈，送入尼龍導(dǎo)絲至上腔靜脈，沿導(dǎo)絲依次使用6F、12F、18F、和23F擴(kuò)張鞘擴(kuò)張股靜脈，后在超硬導(dǎo)絲支持下送入23F鞘管，沖洗無(wú)導(dǎo)線起搏器遞送系統(tǒng)后送入鞘管達(dá)右心房，跨三尖瓣送入右室中位室間隔。推入造影劑由造影明確位置，通過(guò)牽拉測(cè)試確定固定良好后對(duì)其進(jìn)行手術(shù)參數(shù)測(cè)試，起搏閾值：心室0.5 v，起搏感知：R波高度9.5 mv，阻抗：心室850 Ω，測(cè)試閾值無(wú)異常后釋放無(wú)導(dǎo)線起搏器，再次確認(rèn)位置及閾值后剪斷固定線，撤除鞘管及遞送系統(tǒng)，手術(shù)過(guò)程順利，股靜脈穿刺傷口處縫合止血后加壓包扎返回病房。

1.3結(jié)果 14例患者術(shù)后均接受隨訪，平均隨訪8個(gè)月，隨訪期間導(dǎo)線阻抗、起搏閾值較術(shù)中略有下降，R波感知較術(shù)中略有升高，總體電學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，心室平均起搏比例為51.4%。圍術(shù)期內(nèi)14例患者均未發(fā)生并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)血腫、出血、心臟穿孔、心包填塞、起搏器感知不良、移位及相關(guān)感染的發(fā)生，同時(shí)避免了傳統(tǒng)起搏器靜脈電極導(dǎo)線對(duì)三尖瓣的損傷，術(shù)后3～7 d病情穩(wěn)定出院。14位患者分別于術(shù)后第1、3、6個(gè)月來(lái)院復(fù)診，傷口愈合良好，程控電學(xué)參數(shù)穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 本組患者入院后體溫36.5～36.7 ℃，心率48～58次/min，呼吸18～20次/min，血壓142～152/64～72 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，超聲心電圖示：三尖瓣輕度反流右心室23.8～25.2 mm,左心室38～56 mm，射血分?jǐn)?shù)35%～68%。(1)主管醫(yī)生詳細(xì)向患者介紹其病情及安裝起搏器的必要性。(2)告知MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器術(shù)中無(wú)須制作囊袋及沒有起搏導(dǎo)線，避免了導(dǎo)線對(duì)三尖瓣損傷等優(yōu)點(diǎn)，并且詳細(xì)講解手術(shù)過(guò)程、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)。(3)術(shù)前留取血化驗(yàn)標(biāo)本、完善胸部X光片、24 h動(dòng)態(tài)心電圖輔助檢查資料等。(4)護(hù)士做好患者的心理護(hù)理，耐心講解MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器植入背景、術(shù)后并發(fā)癥及其影響因素，以消除患者緊張情緒，同時(shí)保證患者術(shù)前1 d充足的睡眠。(5)術(shù)前1 d術(shù)區(qū)備皮及抗生素藥物準(zhǔn)備，保證術(shù)區(qū)皮膚的清潔。(6)手術(shù)日晨患者進(jìn)食清淡易消化飲食，避免術(shù)中引起惡心、嘔吐。

2.2術(shù)中護(hù)理 護(hù)士安置患者平臥于導(dǎo)管室手術(shù)床，密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化；注意為患者保暖避免引起身體不適；叮囑患者保持平臥位，不可自行變動(dòng)體位，如有不適，例如胸悶、咳嗽及穿刺傷口處疼痛時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生和護(hù)士；護(hù)士應(yīng)給予患者充分的心理安慰，緩解緊張、焦慮的情緒，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1生命體征監(jiān)測(cè) 患者術(shù)后體溫36.4～36.8 ℃，心率60～65次/min，心電監(jiān)護(hù)示起搏與自主心律相交替，為鼓勵(lì)患者自身心率，一般將最低起搏頻率設(shè)定為60次/min，呼吸17～20次/min，血壓138～156/58～62mmHg。密切觀察病情變化并做好記錄，患者術(shù)后返回病房安置平臥位，護(hù)士持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化，心電監(jiān)護(hù)儀調(diào)至起搏監(jiān)測(cè)模式，觀察起搏信號(hào)良好；術(shù)后2 h內(nèi)每30 min監(jiān)測(cè)血壓1次，血壓數(shù)值保持正常范圍，此后改為每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓1次，患者病情穩(wěn)定后改為每2 h監(jiān)測(cè)血壓1次至術(shù)后24 h。

2.3.2穿刺傷口處觀察 MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器需用較大型號(hào)的鞘管，股靜脈穿刺處易出血、滲血及腹膜后血腫的風(fēng)險(xiǎn)較大，護(hù)士須密切觀察右下肢傷口處情況，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，彈力繃帶加壓包扎；術(shù)后2 h內(nèi)每30 min觀察1次穿刺傷口處，確保股靜脈穿刺處無(wú)出血、滲血，觸摸術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好、皮溫及顏色正常，與對(duì)側(cè)肢體比較無(wú)腫脹。

2.3.3疼痛的護(hù)理 患者術(shù)后不適感主要原因是生理上的疼痛，包括穿刺傷口處及沙袋壓迫帶來(lái)的疼痛，還有術(shù)側(cè)肢體長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)帶來(lái)的腰背痛。因此，術(shù)后協(xié)助患者取平臥位休息，給予觸摸式護(hù)理。每小時(shí)進(jìn)行肘部、肩部、腰部的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，增加舒適度。同時(shí)為患者播放術(shù)后護(hù)理視頻，使其充分了解疾病治療和護(hù)理的過(guò)程，消除陌生感。通過(guò)放松療法和目標(biāo)轉(zhuǎn)移法等心理應(yīng)對(duì)方式減輕患者痛苦，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。

2.3.4并發(fā)癥觀察

2.3.4.1穿刺點(diǎn)血腫、出血觀察 可能與術(shù)后拔除鞘管后局部壓迫點(diǎn)不準(zhǔn)確及使用抗凝藥物有關(guān)。護(hù)士應(yīng)立即手壓止血，并且通知醫(yī)生重新給予加壓包扎，必要時(shí)給予凝血酶、云南白藥對(duì)癥處理，聽診有無(wú)血管雜音，如有異常立即行床旁血管超聲檢查，避免假性動(dòng)脈瘤并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.4.2腹膜后血腫觀察 護(hù)士應(yīng)密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、腹肌緊張、腸鳴音減退或消失等腹膜刺激征癥狀，耐心傾聽患者不適主訴，如有異常立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者立即做腹部B超檢查，盡快確診，給與處理。

2.3.4.3心臟穿孔、心包填塞觀察 患者術(shù)后均應(yīng)做床旁心臟B超檢查，護(hù)士密切觀察患者有無(wú)胸悶、憋氣、煩躁不安、面色蒼白、神志淡漠、心率增快及血壓快速下降等癥狀，如有異常立即通知醫(yī)生，協(xié)助盡快診斷并遵醫(yī)囑給予搶救用藥對(duì)癥治療。

2.3.4.4起搏器移位觀察 護(hù)士持續(xù)監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察起搏信號(hào)是否規(guī)律，有無(wú)缺失的現(xiàn)象，如有異常立即行胸片X光檢查，觀察起搏器位置，并且協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行體外程控起搏器閾值來(lái)判斷有無(wú)移位或感知不良。1例患者術(shù)后6 h主訴后背疼痛，立即做心電圖起搏信號(hào)感知良好無(wú)異常，遵醫(yī)囑給予口服止痛藥物對(duì)癥治療后疼痛緩解。MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器整個(gè)植入操作過(guò)程中無(wú)需外科手術(shù)及制作起搏器囊袋，因此,能夠避免導(dǎo)線及囊袋感染等相關(guān)并發(fā)癥，但是心臟穿孔及心包填塞的發(fā)生率為1.6%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)起搏器心臟穿孔并發(fā)癥發(fā)生率的0.82%[2]。因此無(wú)導(dǎo)線起搏器相關(guān)并發(fā)癥仍需關(guān)注解決。

2.3.5飲食及活動(dòng) 患者術(shù)后臥床24 h，活動(dòng)量較小，胃腸蠕動(dòng)減慢。護(hù)士應(yīng)告知患者及家屬進(jìn)食半流質(zhì)、易消化食物，少食多餐，避免進(jìn)食易脹氣食物，例如牛奶、豆?jié){等食物，護(hù)士詳細(xì)記錄24 h出入量。MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器有別于傳統(tǒng)起搏器術(shù)后肢體活動(dòng)，由于股靜脈穿刺后需用較大型號(hào)鞘管推進(jìn)，穿刺處易出血及滲血，護(hù)士須妥善安置右下肢術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，并指導(dǎo)患者腳踝及腳趾關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免足部的僵硬、腫脹及下肢靜脈血栓的形成，上肢活動(dòng)不受影響。若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，起搏信號(hào)規(guī)律，可在術(shù)后第1天下床活動(dòng)。

2.3.6加強(qiáng)預(yù)防感染及指標(biāo)的監(jiān)測(cè) MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器術(shù)后預(yù)防性靜脈點(diǎn)滴抗生素1次，同時(shí)護(hù)士需密切觀察患者的體溫變化，每日監(jiān)測(cè)4次體溫，連續(xù)監(jiān)測(cè)3 d并詳細(xì)記錄。如有異常立即通知醫(yī)生并抽取血常規(guī)化驗(yàn)，給予對(duì)癥降溫處理。

2.3.7出院指導(dǎo) 患者出院前再次復(fù)查胸片確認(rèn)起搏器位置，并且再次程控電學(xué)參數(shù)確保起搏閾值穩(wěn)定，做12導(dǎo)聯(lián)心電圖確認(rèn)心律情況。出院后活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，一周內(nèi)避免負(fù)重和蹲起動(dòng)作，以免影響股靜脈穿刺傷口處愈合。同時(shí)告知患者穿刺處的青紫現(xiàn)象不用緊張，1～2周后可自然消退?；颊咭坏┏霈F(xiàn)黑朦和暈厥等不適癥狀立即到醫(yī)院就診。建議1個(gè)月、3個(gè)月、半年和1年時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行隨診。

3 小結(jié)

MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器是一項(xiàng)新興技術(shù)，其還與磁共振成像兼容，不需要外科手術(shù)放置，患者避免了術(shù)后活動(dòng)受限。我院成功植入14例MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器，14例患者均有單腔起搏手術(shù)指征，高齡、女性、消瘦、經(jīng)濟(jì)狀況良好，適合無(wú)導(dǎo)線起搏器植入術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短，避免并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生。患者術(shù)后僅需下肢術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，上肢活動(dòng)不受影響，患者舒適度增高，心理負(fù)擔(dān)減小，術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。但是MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器需用較大型號(hào)的鞘管經(jīng)股靜脈推送，心臟穿孔及心包填塞的發(fā)生率遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)起搏器心臟穿孔并發(fā)癥發(fā)生率，因此，仍需臨床關(guān)注解決。目前MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器植入術(shù)于2019年11月引入國(guó)內(nèi)臨床，但是這項(xiàng)技術(shù)會(huì)越來(lái)越多地應(yīng)用于心臟內(nèi)科臨床治療，這就需要護(hù)理人員配合新技術(shù)的開展，熟知無(wú)導(dǎo)線起搏器植入背景、適應(yīng)證、禁忌癥、傳統(tǒng)起搏器與無(wú)導(dǎo)線起搏器優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)過(guò)程、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)、密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予對(duì)癥處理，這對(duì)護(hù)理技術(shù)的提高和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)又提出了新的挑戰(zhàn)。此次總結(jié)的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，具有一定的局限性，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，完善與傳統(tǒng)起搏器數(shù)據(jù)的對(duì)比，更加全面的評(píng)估無(wú)導(dǎo)線起搏器長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性及穩(wěn)定性。