劉加玲 李娟 方茜 薛娟 田芳 余潔

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550000；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550000)

腦卒中作為常見(jiàn)急性腦血管疾病之一，隨著人口老齡化加劇，是老年人死亡與殘疾的重要原因[1]。《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2019》[2]分析顯示：2017年，我國(guó)腦卒中患病率為0.23%，死亡率為0.15%。在全世界范圍內(nèi)腦卒中發(fā)病率及死亡率居高不下[3]。在此背景下，多項(xiàng)研究[4-6]證實(shí)，腦卒中患者總體口腔健康水平較低。另一方面，腦卒中與口腔健康水平相互影響，腦卒中后患者口腔健康水平下降，口腔問(wèn)題隨之產(chǎn)生，口腔問(wèn)題與腦血管病及腦卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生聯(lián)系密切，對(duì)其全身健康水平也會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響[7]。而口腔問(wèn)題在罹患腦卒中疾病的群體中十分普遍，研究[8]顯示，約80%的患者存在該問(wèn)題。因此，腦卒中患者的口腔健康管理顯得至關(guān)重要?？谇唤】翟u(píng)估是口腔健康管理的基礎(chǔ)，在評(píng)估口腔健康風(fēng)險(xiǎn)、識(shí)別口腔健康問(wèn)題與及時(shí)診療口腔疾病方面起著重要作用，可有效指導(dǎo)口腔健康管理，提高患者生存質(zhì)量[9-10]。本研究通過(guò)分析腦卒中患者口腔健康評(píng)估現(xiàn)狀，著重分析其評(píng)估工具的使用方法，信效度及適用人群等內(nèi)容，以期為腦卒中患者的口腔健康管理提供參考依據(jù)。

1 口腔健康評(píng)估現(xiàn)狀

口腔健康評(píng)估能識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)口腔管理改善口腔健康水平?？紤]到口腔健康的重要性，應(yīng)給予口腔健康水平不佳患者系統(tǒng)的口腔健康評(píng)估[11]。可靠的口腔健康評(píng)估能幫助醫(yī)務(wù)人員明確患者的口腔健康問(wèn)題，以此指導(dǎo)口腔健康管理并判斷病情變化。口腔健康問(wèn)題常發(fā)生于支持依賴性老年群體之中，腦卒中患者在其發(fā)病后需長(zhǎng)期照護(hù)，通過(guò)評(píng)估及時(shí)且準(zhǔn)確地掌握腦卒中患者的口腔健康問(wèn)題并進(jìn)行口腔健康管理對(duì)其預(yù)后意義重大[12-13]。但目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者口腔健康問(wèn)題不夠關(guān)注，對(duì)于重癥患者，只有14.36%～26%的醫(yī)護(hù)人員采用可靠工具進(jìn)行口腔健康評(píng)估[14-15]。英國(guó)一項(xiàng)橫斷面研究顯示，僅有18.2%腦卒中單元使用口腔健康評(píng)估工具，且評(píng)估者對(duì)所使用工具且評(píng)估頻率差異明顯[16]?？谇唤】翟u(píng)估內(nèi)容也不盡相同，主要涉及口腔內(nèi)外軟、硬組織的結(jié)構(gòu)和功能變化，包括牙、舌、腭、皮膚黏膜和吞咽等口腔結(jié)構(gòu)和功能，具體評(píng)估其有無(wú)炎癥表現(xiàn)、出血、疼痛、潰瘍以及感覺(jué)和功能異常等[10]。以上數(shù)據(jù)表明腦卒中患者的口腔健康評(píng)估沒(méi)有引起足夠的重視且口腔健康評(píng)估工具沒(méi)有得到充分的應(yīng)用。

2 口腔評(píng)估工具及其應(yīng)用

口腔健康評(píng)估工具的使用在為患者提供口腔健康照護(hù)及提高日常口腔健康管理效果方面起重要作用[17]。Johnson等[18]認(rèn)為，應(yīng)對(duì)功能依賴和認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行基于可靠的口腔健康評(píng)估工具進(jìn)行口腔健康管理。評(píng)估工具的應(yīng)用能使醫(yī)務(wù)人員更準(zhǔn)確地了解腦卒中患者的口腔健康狀況。目前，應(yīng)用于腦卒中患者口腔健康評(píng)估的工具大多為量表類評(píng)分工具，根據(jù)評(píng)分結(jié)果判定患者的口腔健康狀況，基于口腔問(wèn)題采取相應(yīng)的處理措施。

2.1口腔健康評(píng)估工具

2.1.1口腔健康評(píng)估指南 Eilers等[19]1988年開(kāi)發(fā)口腔健康評(píng)估指南(The Oral Assessment Guide,OAG)并對(duì)其進(jìn)行測(cè)試，將其應(yīng)用于易發(fā)生口腔黏膜問(wèn)題的放化療患者之中，如腫瘤患者。Johansson等[20]在原指南的基礎(chǔ)上發(fā)展了新版的口腔健康評(píng)估工具(the Revised Oral Assessment Guide-J?nk?ping,ROAG-J)，其適用于養(yǎng)老院居住者的日?？谇唤】翟u(píng)估。Andersson等[21]對(duì)原指南進(jìn)行了改編，優(yōu)化后適用于老年康復(fù)患者的口腔評(píng)估。有學(xué)者根據(jù)科室患者?？魄闆r對(duì)指南進(jìn)行改進(jìn)后將其用于腦卒中恢復(fù)期患者[21]，伴有進(jìn)食問(wèn)題患者[22]以及重癥患者[23]的口腔健康評(píng)估。指南包括聲音、吞咽、唇、舌頭、唾液、黏膜、牙齦和牙齒8個(gè)評(píng)估類別，由指南內(nèi)容可知，該指南的評(píng)估使用具有一定的專業(yè)性，需由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估者根據(jù)被評(píng)者口腔癥狀評(píng)分每個(gè)條目采用3級(jí)評(píng)分法，等級(jí)大致劃分依據(jù)為正?；驘o(wú)明顯改變、輕度改變、明顯異常；最終評(píng)估結(jié)果也以等級(jí)劃分，評(píng)分≤8分為正?？谇唬u(píng)分9～16分表示輕到中度口腔黏膜炎癥，評(píng)分17～24分表示口腔健康情況較為嚴(yán)重，≥25分為中到重度口腔黏膜炎?；谥改系目煽啃院推者m性，國(guó)外研究者[24-25]對(duì)該指南翻譯并進(jìn)行信效度測(cè)試，Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.84，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.58～0.91，該指南應(yīng)用于全球范圍內(nèi)多個(gè)國(guó)家，且適用于廣大人群的口腔健康評(píng)估。OAG經(jīng)優(yōu)化后評(píng)估內(nèi)容較為系統(tǒng)、全面及客觀；有較高信度；該指南是目前使用較為廣泛的口腔健康評(píng)估工具，普適性高。OAG不足之處體現(xiàn)在其需由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)定，對(duì)于患者的主觀感受判斷不足。

2.1.2簡(jiǎn)明口腔健康檢查表 20世紀(jì)90年代中期美國(guó)生理護(hù)理學(xué)博士Kayser-Jones等[26]研發(fā)了簡(jiǎn)明口腔健康檢查表(Kayser-Jones Brief Oral Health Status Examination,BOHSE)，是為社區(qū)老年中心人員研制的口腔健康評(píng)估工具,涵蓋了認(rèn)知功能障礙的老年人群。2016年，我國(guó)學(xué)者趙彩均和丁福[27]漢化了該量表并對(duì)漢化版進(jìn)行了信效度分析。BOHSE量表與OAG評(píng)估條目大致相同的有唇、舌、唾液、黏膜和牙齦5條。相比之下，BOHSE量表對(duì)牙的評(píng)估更為詳細(xì)，包括對(duì)天然牙、咀嚼齒及義齒的評(píng)估，此外，BOHSE量表還涉及對(duì)淋巴結(jié)及口腔清潔狀況的評(píng)估，量表采用3級(jí)評(píng)分法，共計(jì)10個(gè)評(píng)估條目，單項(xiàng)評(píng)分為 0～2分，分?jǐn)?shù)越低表明口腔越健康，反之則口腔問(wèn)題越嚴(yán)重[28]。鑒于評(píng)定內(nèi)容相對(duì)專業(yè)化，此表的評(píng)定應(yīng)由醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行[29]。該量表經(jīng)漢化后Cronbach′s α系數(shù)為0.873；重測(cè)信度為0.775，與原表數(shù)值相似，而評(píng)定者間信度高于原表，為0.737，數(shù)據(jù)表明漢化版BOHSE量表有較好的信度和效度[27]。該量表經(jīng)證實(shí)可用于各類老年人群的口腔健康狀況評(píng)估。由上述內(nèi)容可知，BOHSE量表為綜合口腔健康評(píng)估工具，是具有高度普適性的口腔健康評(píng)估工具，適用各類老年人群，包含認(rèn)知障礙的腦卒中患者；評(píng)估內(nèi)容相比OAG更為全面；經(jīng)漢化之后的版本具有中國(guó)特色。但BOHSE量表不足之處也與OAG相似。

2.1.3口腔健康評(píng)估表 口腔健康評(píng)估表(The Oral Health Assessment Tool,OHAT)是在BOHSE量表的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，相比BOHSE量表，OHAT減少了淋巴結(jié)及咀嚼2個(gè)評(píng)估條目[30]。 澳大利亞學(xué)者Chalmers等[31]對(duì)該量表進(jìn)行了信效度評(píng)價(jià)，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示其內(nèi)部相關(guān)系數(shù)及Cronbach′s α系數(shù)均為較高的分?jǐn)?shù)，表明量表具有較高的信度和效度。我國(guó)學(xué)者王劼瓊等[32]漢化了OHAT并對(duì)其進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。量表包含唇、舌、牙齦、唾液、自然牙、義齒、口腔清潔和牙痛8個(gè)評(píng)估條目，每個(gè)條目采用3級(jí)評(píng)分法，單項(xiàng)評(píng)分為 0～2，總分0～16分，分值越低表明口腔健康情況越好，反之則越差。此量表可由非牙科專業(yè)人員使用，常由護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)定[33]。通過(guò)對(duì)大樣本進(jìn)行抽樣調(diào)查，從數(shù)據(jù)分析看來(lái)其信效度良好，且研究數(shù)據(jù)與Chalmers等[31]的研究結(jié)果接近。Finotto等[34]通過(guò)對(duì)368例伴有認(rèn)知障礙老年患者進(jìn)行測(cè)試，數(shù)據(jù)顯示意大利語(yǔ)版本的OHAT具有良好的信效度。OHAT是被腦卒中最佳實(shí)踐指南認(rèn)為可靠且可行的口腔健康評(píng)估工具，是加拿大腦卒中指南推薦使用的工具[35]。OHAT優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在其可用于意識(shí)障礙腦卒中患者的口腔健康評(píng)估，表明該量表適用范圍相對(duì)廣泛；評(píng)估內(nèi)容里具體包含了對(duì)被評(píng)估者的行為評(píng)價(jià)，相比OAG和BOHSE量表考慮更為全面。OHAT“牙痛”條目具體評(píng)估內(nèi)容為“有行為或言語(yǔ)現(xiàn)象表示”，該評(píng)估可能涉及被評(píng)估者的主觀感受，不適用于疼痛感受異?；虮硎霾磺宓幕颊?，避免影響評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.1.4整體口腔評(píng)估工具 英國(guó)腦卒中?？谱o(hù)士Dickinson與其團(tuán)隊(duì)[36]于21世紀(jì)初期研究開(kāi)發(fā)了整體口腔評(píng)估工具(The Holistic and Reliable Oral Assessment Tool,THROAT)，通過(guò)對(duì)其不斷修訂，在研究前期移除對(duì)口腔底部和氣味的評(píng)估，后期調(diào)整對(duì)牙齒和假牙的評(píng)估，最終形成了適用于老年住院患者的口腔評(píng)估工具。該量表包含唇、牙齒、假牙、牙齦、粘膜、上顎、舌和唾液8個(gè)評(píng)估條目，采用4級(jí)評(píng)分法，0分為正常，3分最為嚴(yán)重。通過(guò)測(cè)量特性實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，一些評(píng)估項(xiàng)目如氣味和牙齒的kappas分值為負(fù)，所以研究者[36]選擇移除該項(xiàng)目對(duì)評(píng)估工具進(jìn)行優(yōu)化，以促進(jìn)量表內(nèi)容的有效、可靠。Mckenzie[37]采用THROAT評(píng)估腦卒中伴吞咽困難患者的口腔健康狀況，將之與專業(yè)口腔評(píng)估相比較，結(jié)果表明THROAT用于腦卒中患者的口腔健康評(píng)估切實(shí)可行，但其是否適用于我國(guó)腦卒中患者應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查分析。

2.1.5Beck口腔評(píng)估表 Ames等[38]鑒于沒(méi)有針對(duì)ICU患者的口腔評(píng)估工具以及合適的護(hù)理方案，因此，將Beck評(píng)估量表與粘膜斑塊評(píng)分相結(jié)合，2011年，經(jīng)修訂后的Beck評(píng)分表(The Modified Beck Oral Assessment Scale,BOAS)問(wèn)世。量表評(píng)估條目為唇、舌、牙、唾液、黏膜，采用4級(jí)評(píng)分法，單項(xiàng)評(píng)分1分表示健康狀態(tài)，4分最為嚴(yán)重，總分0～5分表示無(wú)功能障礙，6～10分、11～15分、16～20分分別表示輕、中、重度功能障礙，量表應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)；該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明BOAS用于臨床效果真實(shí)可靠；但研究者未對(duì)其信效度進(jìn)行描述分析。Haghighi等[39]研究結(jié)果證實(shí)BOAS可用于指導(dǎo)改善ICU患者的口腔健康問(wèn)題。BOAS也可用于國(guó)內(nèi)重癥患者的口腔健康評(píng)估[40]。相比其他評(píng)估工具，BOAS更具針對(duì)性，適用于重癥監(jiān)護(hù)病房患者的口腔健康評(píng)估，如腦卒中危重期的患者。

2.1.6其他量表 除了上述口腔健康評(píng)估工具，口腔評(píng)估量表(The Oral Assessment Sheet，OAS)和口腔衛(wèi)生注冊(cè)(The Dental Hygiene Registration，DHR)可用于腦卒中患者的口腔健康篩查。柳澤靜子等[41]研發(fā)了OAS，主要對(duì)患者口腔衛(wèi)生、活動(dòng)及其功能進(jìn)行評(píng)定，具有較高的可靠性，通過(guò)口腔評(píng)估結(jié)合健康指導(dǎo)，干預(yù)前后住院患者口腔健康狀況差異顯著。挪威學(xué)者Fjeld等[42]在口腔健康指數(shù)的基礎(chǔ)上研制了DHR，是專為護(hù)理人員研發(fā)的口腔評(píng)估工具，可用于腦卒中患者的日?？谇恍l(wèi)生監(jiān)測(cè)，為進(jìn)一步口腔管理提供依據(jù)。

2.2口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估工具 口腔問(wèn)題對(duì)人的影響不僅僅局限于口腔局部，還包括對(duì)全身及心理的影響。因此，20世紀(jì)70年代Cohen等[43]提出了口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(Oral Health-Related Quality of Life,OHRQOL)，且呼吁所有人重視口腔健康問(wèn)題，并且配合合理方案去解決及平衡口腔問(wèn)題對(duì)人體帶來(lái)的不良影響。

2.2.1老年口腔健康評(píng)價(jià)指數(shù) Atchison等[44]于20世紀(jì)90年代為解決老年口腔健康評(píng)估而制定了老年口腔健康評(píng)價(jià)指數(shù)(GeneraI Oral Health Assessment Index,GOHAI)，并對(duì)其不斷修訂后得到量表最終版，其Cronbach′s α系數(shù)為0.79，具有較高信度。2003年我國(guó)學(xué)者[45]對(duì)GOHAI進(jìn)行了漢化，內(nèi)容主要對(duì)被評(píng)估人員因口腔問(wèn)題引起的生理、心理及社會(huì)功能進(jìn)行評(píng)定；量表共包含12個(gè)條目，以5級(jí)評(píng)分法劃分，1分表示“無(wú)”，5分表示“很經(jīng)常”，最高分為60分，量表采取自評(píng)的方法，單項(xiàng)得分匯總，自評(píng)得分越高表明其口腔健康情況越好，反之則越差。王阿丹等[46]通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示量表內(nèi)部一致性呈較高可靠性，不少國(guó)外學(xué)者[47-48]將GOHAI翻譯并驗(yàn)證也具有良好的信效度，表明GOHAI廣泛應(yīng)用于全球各國(guó)且呈現(xiàn)出高度的可靠性及良好的信效度。GOHAI普適性高且有效可靠，適用于腦卒中患者的口腔健康評(píng)估，注重口腔健康問(wèn)題對(duì)患者社會(huì)功能和心理的影響[49]。GOHAI雖適用于使用義齒的老年患者自評(píng)，但相關(guān)條目沒(méi)有針對(duì)義齒帶來(lái)的不適加以評(píng)估；漢化版的GOHAI普適性是相對(duì)的，使用范圍限定于老年群體之中；其次，該量表為自我評(píng)定工具，建議認(rèn)知功能受損的患者盡可能選擇其他合適的口腔評(píng)估工具。

2.2.2口腔健康影響程度量表 Slade等[50]于20世紀(jì)90年代研制了口腔健康影響程度量表(The Oral Health Impact Profile,OHIP)，鑒于評(píng)估條目過(guò)多、操作過(guò)程較為繁瑣、評(píng)估時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將之優(yōu)化為OHIP-14。隨后，只包含5個(gè)評(píng)估條目的OHIP-5被提出，2020年呂灝等[51]漢化了OHIP-5，使用漢化版的量表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明漢化版OHIP-5具有較高的可靠性，但相比之下，OHIP-5評(píng)估內(nèi)容不夠全面。2006年，我國(guó)學(xué)者[52]對(duì)OHIP-14進(jìn)行了漢化，量表共包含14個(gè)條目，各個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法，0分表示“無(wú)”，4分表示“很經(jīng)?！?，最高分56分，經(jīng)自評(píng)后各條目得分相加匯總，分值越低表示口腔越健康，反之則越嚴(yán)重；通過(guò)大樣本調(diào)查，數(shù)據(jù)分析顯示漢化版OHIP-14 Cronbach′s α系數(shù)為0.93，表明量表信度良好；根據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可知，OHIP-14并未因評(píng)估條目減少而信效度降低。漢化版OHIP-14可用于腦卒中住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量分析，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行口腔干預(yù)[53]。OHIP系列量表目前運(yùn)用最為廣泛的是OHIP-14，國(guó)內(nèi)口腔健康評(píng)估也多采用此量表，其被翻譯并廣泛應(yīng)用于丹麥[54]與葡萄牙[55]等多個(gè)國(guó)家的口腔衛(wèi)生管理事業(yè)之中，表明量表具有較好普適性；通過(guò)評(píng)估內(nèi)容可知，OHIP量表關(guān)注被評(píng)估者口腔健康對(duì)其心理狀況的影響，以及口腔健康相關(guān)行為。OHIP-14不足之處為量表缺少對(duì)假牙的評(píng)估；此外，該量表為自評(píng)量表，不適用于有認(rèn)知功能障礙以及表達(dá)能力受損的人群，如腦血管疾病伴認(rèn)知功能障礙患者和精神疾病患者。

3 結(jié)語(yǔ)

腦卒中后常引起的口腔健康問(wèn)題，給患者帶來(lái)了額外的負(fù)擔(dān)及風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員和患者應(yīng)重視口腔健康問(wèn)題，制定及配合健康管理方案去解決及平衡口腔問(wèn)題對(duì)患者帶來(lái)的不良影響。有效可靠的評(píng)估工具在指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行口腔健康管理中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，根據(jù)口腔健康評(píng)估結(jié)果制定合理的管理方案，避免或降低由此引起的不良影響，提高患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)可供選擇的評(píng)估工具種類眾多，應(yīng)結(jié)合實(shí)際需要，并考量各量表的信度及效度，選擇最為合適的評(píng)估工具。此外，大多量表起源于國(guó)外，經(jīng)漢化的量表應(yīng)適用于我國(guó)腦卒中患者的口腔健康評(píng)估。最后，現(xiàn)目前用于腦卒中患者口腔健康評(píng)估的工具大多為普適性工具，應(yīng)在現(xiàn)有工具及相關(guān)研究基礎(chǔ)上，研制出針對(duì)腦卒中群體的口腔評(píng)估工具，有利于規(guī)范腦卒中患者的口腔健康管理。