米元元 盧潔

(1.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，河南 鄭州 450001；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合腸道生理功能，有利于減少腸內(nèi)菌群移位，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[1]。對(duì)重癥患者早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不僅可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，還能腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，促進(jìn)疾病康復(fù)。2016年美國(guó)危重病學(xué)會(huì)與腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American society for parenteral and enteral nutrition, ASPEN)指南[2]指出，成年重癥患者的營(yíng)養(yǎng)供給方式應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)患者營(yíng)養(yǎng)治療方式之一，可為進(jìn)食困難或進(jìn)食障礙的患者提供能量和蛋白質(zhì)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療中，發(fā)揮著不可替代的作用。據(jù)國(guó)外研究[3]結(jié)果報(bào)道，僅約60%的重癥患者達(dá)到臨床營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷是導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能預(yù)期達(dá)標(biāo)的主要原因之一[4]。關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的概念，Kim等[5]Stechmiller等[6]學(xué)者將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷定義為，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)連續(xù)輸注的前提下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷時(shí)間持續(xù)1 h及以上；在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)間斷輸注的前提下，每天輸注3次，每次持續(xù)時(shí)間30 min，30 min內(nèi)患者沒(méi)有獲得預(yù)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)量。宮雪梅等[7]研究認(rèn)為，喂養(yǎng)中斷的評(píng)估應(yīng)結(jié)合考慮喂養(yǎng)中斷次數(shù)和中斷時(shí)間，分析中斷原因，對(duì)喂養(yǎng)中斷進(jìn)行定義和分級(jí)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療中，發(fā)揮著不可替代的作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷直接影響患者的營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)。鑒此，本研究圍繞重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷影響因素及干預(yù)策略進(jìn)行綜述，旨在提高ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的認(rèn)知水平，并采取有效預(yù)防管理策略，減少因喂養(yǎng)中斷導(dǎo)致的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足，改善重癥患者臨床營(yíng)養(yǎng)結(jié)局。

1 ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的相關(guān)因素

1.1患者自身因素

1.1.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受(enteral nutrition feeding intolerance, ENFI) 指在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，患者因胃腸道不良反應(yīng)而導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)供給量不達(dá)標(biāo)，其主要癥狀為嘔吐、腹瀉、腹脹、反流誤吸、腸鳴音減弱或消失、消化道出血、便秘及高水平的胃殘余量。研究[8]表明，高達(dá)35%的ICU患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始3 d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)ENFI，ENFI會(huì)降低患者喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，影響患者的臨床營(yíng)養(yǎng)結(jié)局。邢娟等[9]針對(duì)我國(guó)ICU實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，在1 953例患者中，因ENFI出現(xiàn)的惡心占4.8%，嘔吐反流占5.4%，誤吸占0.9%，腹痛占8.7%，腹脹占27.5%，腹瀉占4.3%。楊寶義等[10]研究結(jié)果表明，ICU患者ENFI 的發(fā)生率達(dá)31.87%，與患者禁食及禁水時(shí)間超過(guò) 3 d、急性生理與慢性健康評(píng)分增加、白蛋白水平降低及血糖水平增高有關(guān)。ENFI的影響因素還包括了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用、機(jī)械通氣、喂養(yǎng)方式及速度及疾病等[11-13]。Peev等[14]研究結(jié)果顯示，神經(jīng)外科ICU患者因喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷發(fā)生率為9%。

1.1.2血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷最常見(jiàn)的原因[15]，重癥患者常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(MAP<65 mmHg)，胃腸道是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)最容易受累的器官，胃腸道損傷后胃腸蠕動(dòng)功能降低，在胃腸道最易發(fā)生黏膜區(qū)的微絨毛功能障礙，常表現(xiàn)為腸道吸收不良或吸收減少。2016年ASPEN指南[2]推薦，重癥患者入住ICU液體復(fù)蘇成功或者應(yīng)用血管活性藥物血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定24～48 h內(nèi)，應(yīng)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，若患者接收高劑量?jī)翰璺影奉?lèi)藥物進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)支持時(shí)，可降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，應(yīng)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。一項(xiàng)關(guān)于重癥患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全性和有效性的研究[16]結(jié)果表明，當(dāng)血管活性藥物(以去甲腎上腺素為例)劑量每分鐘<1 μg/kg時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(enteral nutrition,EN)耐受性好，大于此值，耐受程度明顯減低。

1.1.3腹內(nèi)高壓 腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)增高是指持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)病理性IAP>12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。IAP升高使腸系膜血流灌注減少，壓迫管壁薄的腸系膜靜脈，從而腸系膜靜脈血流受阻，致腸道粘膜水腫，最終導(dǎo)致腸道功能減退，造成胃排空延遲，進(jìn)而導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷；由于患者因腸內(nèi)的消化不良、胃排空延遲等會(huì)進(jìn)一步發(fā)生腸道水腫，導(dǎo)致IAP增高[17]。國(guó)外一項(xiàng)專(zhuān)家共識(shí)[18]指出，當(dāng)IAP持續(xù)升高,可能發(fā)生腹腔間隔室綜合征。臨床上測(cè)量膀胱內(nèi)壓作為監(jiān)測(cè)腹內(nèi)高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而被廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)專(zhuān)家共識(shí)[13]指出，對(duì)于重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者，若出現(xiàn)腹部膨隆、腹部脹氣體征或液體過(guò)負(fù)荷或診斷為急性重癥胰腺炎的患者，需進(jìn)行IAP監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案，當(dāng)IAP>20 mmHg，需中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.1.4腸梗阻 腸梗阻主要與腹腔炎癥及腹部損傷等因素有關(guān)。當(dāng)發(fā)生腸梗阻時(shí)，結(jié)腸內(nèi)壓力劇烈增加，腸管擴(kuò)張，進(jìn)而出現(xiàn)血運(yùn)障礙，導(dǎo)致腸管壞死甚至是穿孔[19]。ICU患者出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，需中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.1.5吻合口漏 有研究[20]指出，通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療胃癌術(shù)后吻合口漏是安全有效的。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究[21]指出，對(duì)于吻合口漏的患者，要針對(duì)性評(píng)估屬于高流量瘺還是低流量瘺，腹腔引流是否通暢，多采用空腸營(yíng)養(yǎng)管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的前提是低流量吻合口瘺患者在腹腔引流通暢、患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及控制膿毒血癥且無(wú)麻痹性腸梗阻。姚杰等[22]研究指出，胸內(nèi)食管吻合口瘺的患者，主要是期由于術(shù)中吻合不理想、吻合口血運(yùn)障礙、吻合口張力過(guò)大及全身因素，但該研究未能表明胸內(nèi)食管吻合口瘺與術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持的方式有直接關(guān)聯(lián)。

1.1.6乳糜胸 胸腔引流液增加或正常飲食后引流液呈乳白色的患者針對(duì)性進(jìn)行胸腔引流液生化分析，發(fā)現(xiàn)三酯甘油含量>110 mg/dL,則診斷為乳糜胸[23]。禁食是減少乳糜液產(chǎn)生的關(guān)鍵[24]。Salciute-Simene E等[3]研究結(jié)果顯示，乳糜胸導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的現(xiàn)象少見(jiàn),約占0.8%，但是造成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷時(shí)間是最長(zhǎng)的，持續(xù)時(shí)間中位數(shù)甚至>70 h。

1.2臨床操作程序 臨床操作程序包括醫(yī)療操作和護(hù)理操作。其中，醫(yī)療操作，主要是手術(shù)、影像學(xué)檢查、氣管內(nèi)纖支鏡檢查及人工氣道建立/更換等[4]。由于大多數(shù)手術(shù)及影像學(xué)檢查均要求患者處于仰臥位狀態(tài)或禁食狀態(tài)，因此導(dǎo)致ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷。Salciute-Simene E等[3]研究中關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的分析表結(jié)果顯示，CT操作導(dǎo)致喂養(yǎng)中斷約占6%，放射學(xué)掃描(如MRI)、內(nèi)窺鏡檢查(如纖支鏡和結(jié)腸鏡檢查)導(dǎo)致的中斷僅占0.8%，而因手術(shù)導(dǎo)致的喂養(yǎng)中斷約占16%。重癥患者的日常護(hù)理操作包括為重癥臥床患者翻身及氣道管理等[4]。護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，需要為患者更換體位，如換藥、全身擦洗、吸痰等操作，為了減少重癥患者誤吸及反流發(fā)生，會(huì)中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作。特別是當(dāng)重癥患者進(jìn)行氣道操作時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷更為頻繁。Ramakrishnan等[25]一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，因?yàn)闅獾涝驅(qū)е翬N喂養(yǎng)中斷高達(dá)40%，每人平均中斷時(shí)間達(dá)7.4 h/d。

1.3管道因素 對(duì)于ICU患者，大部分開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，當(dāng)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受且使用促動(dòng)劑不能改善癥狀時(shí)，需考慮置入鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；但重癥患者置管困難且周期長(zhǎng)等因素，會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷。其次，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，通常會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)輸注管堵塞或者移位[26-27]。長(zhǎng)期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者容易發(fā)生鼻胃管堵管，特別是鼻腸管護(hù)理不當(dāng)更易導(dǎo)致堵管，從而引起喂養(yǎng)中斷。因此，在管飼前后、給藥前后均需使用至少30 mL溫水沖洗管道，以保持管路暢通。

1.4主觀因素

1.4.1中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后未及時(shí)恢復(fù) 臨床對(duì)于ICU患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)時(shí)，會(huì)遭遇很多導(dǎo)致喂養(yǎng)中斷的操作，操作結(jié)束后未及時(shí)恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷[7]。如重癥患者在交接班期間，需要翻身檢查受壓部位皮膚，為了減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，交完班未及時(shí)恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；重癥患者入院24～48 h內(nèi)，未及時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；醫(yī)療操作及外出檢查結(jié)束后，未及時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷。

1.4.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏 臨床醫(yī)護(hù)人員面對(duì)重癥患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意識(shí)不夠，會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)延遲或中斷。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[28]顯示，重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的發(fā)生率高達(dá)68.5%，日平均中斷時(shí)間達(dá)到8.9h/d，分析發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)護(hù)缺乏EN相關(guān)知識(shí)，未能主動(dòng)評(píng)估和及時(shí)重啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是中斷的重要原因。此外，ICU護(hù)理人員能掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，但不了解其對(duì)臨床結(jié)局的影響，也導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷時(shí)有發(fā)生[7，29-30]。

2 ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的危害

重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷會(huì)導(dǎo)致其能量攝入不達(dá)標(biāo)，即喂養(yǎng)不足，Heyland等[31]研究顯示，ICU患者喂養(yǎng)不足占74%。重癥患者因過(guò)度分解代謝造成營(yíng)養(yǎng)不良、繼發(fā)傷口感染與延遲愈合、甚至多器官功能衰竭。若ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的現(xiàn)狀得不到改善或處理不當(dāng)，會(huì)直接導(dǎo)致患者醫(yī)療成本增加且疾病預(yù)后差[32]。Kar等[33]一項(xiàng)前瞻性觀察研究結(jié)果表明，重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)和維持的延遲原因分為可避免和不可避免，作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)，目標(biāo)是患者在入院24～48 h內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因其與腸外營(yíng)養(yǎng)相比具有更明顯的生理、感染控制和經(jīng)濟(jì)效益，而且患者的營(yíng)養(yǎng)狀況顯著影響患者的預(yù)后，必須嚴(yán)格監(jiān)控和避免可避免的原因。

3 ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷預(yù)防管理策略

3.1加強(qiáng)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)和耐受性的評(píng)估 重癥患者在病情穩(wěn)定的情況下，應(yīng)于ICU入院的24～48 h內(nèi)開(kāi)啟早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有利于減少感染并發(fā)癥和死亡率[34]。Bailer等[35]的一項(xiàng)回顧性觀察研究顯示，入院72 h內(nèi)達(dá)到患者的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)是恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀況的一個(gè)重要因素。Tatsumi等[36]研究表明，不能以腸鳴音作為ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的基礎(chǔ)，早期實(shí)行小量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)很重要，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)本身可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常會(huì)出現(xiàn)全身各大臟器循環(huán)灌注不足，如胃腸道缺血導(dǎo)致的胃腸功能障礙[37]，應(yīng)謹(jǐn)慎開(kāi)展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)學(xué)者鄭嘉爍[38]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的休克患者，不宜早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。另外，需加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)量，以盡早實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。Tatsumi[36]的研究建議，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)綜合考慮多樣化的因素，根據(jù)患者的病情需要制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)量，以減少患者腸道喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。綜上所述，臨床上應(yīng)促進(jìn)ICU患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但需注意以下情況：(1)腸鳴音不能作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)的基礎(chǔ)。(2)應(yīng)謹(jǐn)慎開(kāi)展血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。(3)需加強(qiáng)ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性評(píng)估。

3.2體位管理策略 ICU患者誤吸不僅是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的危險(xiǎn)因素，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)本身亦會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[39-40]。加強(qiáng)體位管理有助于減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸，進(jìn)而減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷。研究[41-42]顯示，床頭<30°的仰臥位和臥床時(shí)間是誤吸和肺炎的危險(xiǎn)因素，特別是正在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的仰臥位患者誤吸發(fā)生率更高。因此，床頭抬高30°～45°可降低ICU患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的發(fā)生。

3.3避免血管活性藥物和鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物使用過(guò)量 鄭蕾等[43]一項(xiàng)關(guān)于重癥患者喂養(yǎng)不足的危險(xiǎn)因素分析的研究顯示，喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)組去甲腎上腺素、丙泊酚、瑞芬太尼等藥物的使用劑量均低于喂養(yǎng)不足組，并指出以上藥物均為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。去甲腎上腺素會(huì)加重患者胃腸道缺血，影響胃腸道功能；鎮(zhèn)靜藥物的使用將會(huì)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的達(dá)標(biāo)。因此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員需動(dòng)態(tài)評(píng)估重癥患者鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜水平，在治療方案允許的情況下，盡可能減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用。

3.4減少主觀因素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷 歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南[15]中建議，對(duì)于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重患者建議持續(xù)輸注，不隨意中斷。Lee等[44]研究結(jié)果表明，約72%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷潛在可避免的原因主要是主觀因素，只有20%歸因于喂養(yǎng)不耐受。護(hù)士在重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療中發(fā)揮著不可替代的作用，因?yàn)橹匕Y護(hù)士工作期間，全程在患者床旁，使得護(hù)士能隨時(shí)監(jiān)測(cè)到患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸送量及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。因此，選擇早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合基于容量的喂養(yǎng)方式，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因各種人為因素喂養(yǎng)中斷后，應(yīng)及時(shí)恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)當(dāng)日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)速率。

3.5使用促胃動(dòng)力藥物 ENFI的患者通常胃殘留量高，臨床上常使用的促胃動(dòng)力藥物，如紅霉素和甲氧氯普胺，可有效減少胃殘留并且增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性[4]。甲氧氯普胺是最常用的藥物，其作用機(jī)制是增加胃竇和小腸的動(dòng)力[45]。紅霉素作為一種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素可引起平滑肌興奮，但考慮到其引起QT間期延長(zhǎng)導(dǎo)致心率失常，故臨床很少使用[46, 47]。關(guān)于促胃動(dòng)力藥物的使用時(shí)機(jī)，《中國(guó)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防管理專(zhuān)家共識(shí)(2021版)》[13]中指出，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，連續(xù)2次胃殘留量>250 mL時(shí)，應(yīng)提醒醫(yī)生是否使用促胃動(dòng)力藥物。

3.6幽門(mén)后喂養(yǎng) 根據(jù)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷的管道因素可知，需要及時(shí)評(píng)估管道的通暢性及選擇喂養(yǎng)管道的合理性。臨床上重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，在喂養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)高水平的胃殘余量和高風(fēng)險(xiǎn)誤吸等喂養(yǎng)不耐受癥狀時(shí)，建議考慮幽門(mén)后喂養(yǎng)。對(duì)于連續(xù)2次監(jiān)測(cè)胃殘余量>250 mL且使用促胃動(dòng)力藥物無(wú)法改善時(shí)，建議更改喂養(yǎng)途徑，采用幽門(mén)后喂養(yǎng)。

2016年ASPEN指南[2]指出，針對(duì)持續(xù)喂養(yǎng)患者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行脈沖式?jīng)_喂養(yǎng)管喂養(yǎng)4～6 h/次，以避免導(dǎo)管堵塞；針對(duì)纖維素或濃度較高的營(yíng)養(yǎng)制劑，應(yīng)提高沖管頻率至2～4 h/次，甚至1～2 h/次，以保證喂養(yǎng)管通暢。此外，護(hù)理人員應(yīng)妥善固定喂養(yǎng)管，防止由于導(dǎo)管脫出導(dǎo)致的喂養(yǎng)中斷。由于建立幽門(mén)后喂養(yǎng)通路的過(guò)程常常導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)延遲開(kāi)始和中斷。因此，對(duì)胃動(dòng)力不足的患者，在嘗試建立幽門(mén)后喂養(yǎng)通路過(guò)程中，同時(shí)保持胃內(nèi)喂養(yǎng)可以減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷的時(shí)間。

綜上所述，臨床上實(shí)施ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受癥狀時(shí)，可考慮空腸喂養(yǎng)，此外，需要及時(shí)評(píng)估管道的通暢性及選擇喂養(yǎng)管道的合理性，必要時(shí)應(yīng)考慮幽門(mén)后喂養(yǎng)。

3.7腹腔壓力分級(jí)管理策略 姚紅林等[48]一項(xiàng)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行腹腔壓力分級(jí)管理的研究結(jié)果顯示，腹腔壓力導(dǎo)向組喂養(yǎng)中斷情況和時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，且目標(biāo)喂養(yǎng)量更容易達(dá)標(biāo)，表明重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間通過(guò)腹腔壓力分級(jí)管理可改善患者預(yù)后。對(duì)于腹腔高壓患者，Bejarano等[49]研究結(jié)果表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始前IAP約為14 mmHg的患者不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概率高，IAP<11 mmHg的患者則可以耐受。Song M等[50]研究表明，對(duì)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重癥患者采用腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)聯(lián)合胃殘余量監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，可有效降低重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，并盡早實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)量。

3.8重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn) 歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)指南[15]指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，持續(xù)教育培訓(xùn)是保證營(yíng)養(yǎng)治療成功的根本。一項(xiàng)多中心現(xiàn)況調(diào)查研究[51]結(jié)果顯示，ICU患者腸內(nèi)喂養(yǎng)障礙處于中等水平，受多方面因素影響。因此，醫(yī)療決策者及管理者應(yīng)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)，配備ICU專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師，合理配置醫(yī)療資源和人員。 此外，基于循證指南構(gòu)建本土化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程和發(fā)揮臨床護(hù)士的主觀能動(dòng)性也很重要。國(guó)內(nèi)吳白女等[52]通過(guò)對(duì)國(guó)外營(yíng)養(yǎng)指南中胃殘余量干預(yù)策略進(jìn)行本土化，制定出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)胃潴留規(guī)范化處理流程并加以實(shí)施，證實(shí)該方案能夠提高危重患者7 d內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，減少使用腸外營(yíng)養(yǎng)總能量比例,降低了促胃動(dòng)力藥物使用量。今后基于證據(jù)構(gòu)建腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷預(yù)防管理方案，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員加以培訓(xùn)，以提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷認(rèn)知水平，進(jìn)而采用有效干預(yù)策略減少I(mǎi)CU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷會(huì)導(dǎo)致ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足，影響臨床結(jié)局，造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。但國(guó)內(nèi)目前關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的研究較少，本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷相關(guān)文獻(xiàn)，并圍繞ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的影響因素、營(yíng)養(yǎng)中斷的危害和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的干預(yù)策略進(jìn)行闡述和總結(jié)，為ICU醫(yī)務(wù)人員預(yù)防及管理重癥患者營(yíng)養(yǎng)中斷提供借鑒。