梁 彪，高家治，施 展*

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院 肛腸科，上海 200062)

肛腸疾病是一類臨床常見疾病，主要包括痔、肛瘺、肛裂、肛周膿腫、肛周濕疹等，根據流行病學調查顯示國內城市居民肛腸疾病總患病率為51.14%，其中痔的發(fā)病率最高，占50.28%，男、女性患病率無明顯差異，而生活方式、工作環(huán)境、飲食及排便習慣、心理狀態(tài)、肛腸疾病家族史等因素與肛腸疾病患病率密切相關[1]。臨床上治療肛腸疾病主要以手術治療為主，但術后容易出現(xiàn)疼痛、出血、肛緣水腫、尿潴留、便秘、肛門直腸狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥[2-4]，這些并發(fā)癥不僅影響患者術后創(chuàng)面的愈合，更會對患者造成一定的心理負擔，影響患者的生活質量。本文通過回顧分析近年來有關肛腸疾病術后并發(fā)癥的臨床文獻，探討影響肛腸疾病術后并發(fā)癥的預后因素，旨在為臨床有效地防治肛腸疾病和術后并發(fā)癥提供依據和指導。

1 手術方式對肛腸疾病患者術后并發(fā)癥預后的影響

趙敏等[5]將150例中重度混合痔患者分為3組各50例，傳統(tǒng)組采用外剝內扎術、RPH組采用自動痔瘡套扎術(RPH)+外痔切除術、PPH組采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(PPH)+外痔切除術治療，RPH組、PPH組患者術后VAS評分(術后1天、首次排便、術后1周)、出血、肛周水腫發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，RPH組術后尿潴留發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。范雷濤等[6]將158例III-IV度混合痔患者分為兩組，觀察組80例采用開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(TST)+混合痔外剝內扎術+聚桂醇注射治療，對照組78例采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(PPH)+混合痔外剝內扎術+聚桂醇注射治療，觀察組術后24 h和第1次排便VAS疼痛評分均優(yōu)于對照組，觀察組術后肛門下墜感、便急感、尿潴留、肛乳頭肥大增生并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。劉遠成等[7]將41例高位經括約肌肛瘺患者分為括約肌間引流掛線組(15例)、切割掛線組(16例)、肛門直腸瓣推移組(10例)，切割掛線組術后疼痛持續(xù)時間及傷口愈合時間均長于其余兩組，切割掛線組術后Wexner評分高于其余兩組，ARP、AMSP低于其余兩組(P<0.05)。陳祖清等[8]采用兩種不同切口的低位切開留皮橋高位掛線術式治療80例深部肛周膿腫患者，A組40例采用原發(fā)灶膿腔放射狀切口、繼發(fā)性膿腔弧形切口術式，B組40例采用原發(fā)灶膿腔和繼發(fā)性膿腔均放射狀切口術式，A組術后24 h疼痛VAS評分(3.42±1.12)分低于B組(4.69±1.33)分，A組創(chuàng)面完全上皮化時間(28.43±2.78)d短于B組(33.78±1.91)d，A組Wexner失禁評分(0.77±0.16)分優(yōu)于B組(2.66±1.90)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。于德明等[9]將138例老年肛裂患者隨機分為兩組，改良組69例行改良縱橫縫內括約肌切斷術，常規(guī)組69例行側位肛裂切除術，常規(guī)組術后切口感染率、術后中度排尿障礙率高于改良組(P<0.05)，改良組術后12 h切口疼痛VAS評分、切口愈合時間優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。由此可見，根據患者病情的需要采取不同的手術方式可以有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短創(chuàng)面愈合時間，提高創(chuàng)面愈合率。

2 麻醉方法對肛腸疾病患者術后并發(fā)癥預后的影響

徐國興等[10]將70例痔手術患者隨機分為兩組各35例，對照組采用骶管麻醉，觀察組采用骶管麻醉與兩點扇形聯(lián)合麻醉，觀察組疼痛評分(2.61±0.84)顯著低于對照組(4.26±1.27)，觀察組術后不良反應(惡心嘔吐、呼吸困難、尿潴留)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。干丹等[11]將60例III度混合痔患者隨機分為兩組各30例，觀察組采用喉罩靜脈麻醉聯(lián)合陰部神經阻滯麻醉，對照組采用喉罩靜脈麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉，觀察組術后6 h、12 h的VAS評分低于對照組(P<0.05)，兩組術后24 h、48 h的VAS評分及術后尿潴留等并發(fā)癥總發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。張彩霞等[12]選取96例手術治療的高位復雜性肛瘺患者，觀察組48例采用自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外麻醉，對照組48例采用腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組術后8 h、12 h、24 h及48 h疼痛VAS評分較對照組低，觀察組術后8 h、12 h、24 h舒適度BCS評分較對照組高(P<0.05)，觀察組麻醉不良反應總發(fā)生率(6.25%)較對照組(20.83%)低(P<0.05)。李紅艷等[13]將70例肛周膿腫切開引流術患者隨機分為兩組各35例，對照組實施骶管麻醉，觀察組實施骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉，觀察組麻醉效果明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組術后不良反應發(fā)生率(14.2%)顯著低于對照組(59.5%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明，采用不同的聯(lián)合麻醉方法可以降低術后尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率，患者舒適度較高更易于接受，有益于提高治療依從性。

3 術后首次排便時間對肛腸疾病患者術后并發(fā)癥預后的影響

王鸞等[14-15]將411例環(huán)狀混合痔外剝內扎術后患者分為A組87例(術后首次排便時間<24 h)、B組241例(術后首次排便時間為24～48 h)、C組83例(術后首次排便時間>48 h)，A組術后疼痛發(fā)生率低于B組和C組，B組術后水腫、出血發(fā)生率低于A組和C組，B組傷口愈合時間(13.73±1.71)d較A組(16.78±1.45)d、C組(17.86±1.52)d更低(P<0.05)。曾慶陽[16]將176例痔外剝內扎術后患者根據首次排便時間不同分為4組，A組為術后第一天排便，B組、C組為術后第二天、第三天排便，D組為術后四天以后排便，術后第一天排便出血率最高，術后第四天排便的患者出血、疼痛、肛門墜脹等并發(fā)癥較多，第二天、第三天排便情況、便后癥狀積分和創(chuàng)面愈合時間均優(yōu)于其余兩組(P<0.05)。這表明，患者將術后首次排便時間控制在24～48 h可以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，更有利于提高患者創(chuàng)面愈合率。

4 中藥熏洗療法對肛腸疾病患者術后并發(fā)癥預后的影響

4.1 中藥熏洗濃度對肛腸疾病患者術后并發(fā)癥預后的影響

中藥熏洗療法是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，是指將中草藥煎湯進行熏蒸或者浸泡患部的治療方法，早在東漢·張仲景《金匱要略》已有苦參湯熏洗治療狐惑病“蝕于下部”的記載。鄧嘉秋等[17]將90例混合痔外剝內扎術后患者隨機分為低濃度治療組、中濃度治療組、對照組，每組各30例，低濃度組予復創(chuàng)熏洗方原液熏洗，中濃度組予復創(chuàng)熏洗方加量熏洗，對照組予蒸餾水熏洗。療程均為14 d，對照組滲液及排尿困難發(fā)生率最高，中濃度復創(chuàng)熏洗方治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率最低。孫健等[18]將124例混合痔術后患者隨機分為4組，低濃度組31例予肛愈散30 g加水2 000 mL熏洗，中濃度組31例予肛愈散60 g加水2 000 mL熏洗，高濃度組31例予肛愈散90 g加水2 000 mL熏洗，對照組31例予2 000 mL蒸餾水熏洗。療程均為10 d，疼痛、水腫、滲液、瘙癢方面，術后第3、7、10天三個不同濃度治療組之間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，出血方面，三治療組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.01)。這表明，中藥熏洗液調制為合適濃度時能更好地改善患者術后并發(fā)癥，提高創(chuàng)面愈合率。

4.2 中藥熏洗時間對肛腸疾病患者術后并發(fā)癥預后的影響

鄭德等[19]將240例混合痔外剝內扎術后患者根據不同中藥濃度與熏洗時間隨機分為8組各30例，觀察組：A組高濃度中藥熏洗10 min，C組低濃度中藥熏洗20 min，E組高濃度中藥熏洗20 min，G組低濃度中藥熏洗10 min；對照組：B組高濃度痔疾洗液熏洗10 min，D組低濃度痔疾洗液熏洗20 min，F(xiàn)組高濃度痔疾洗液熏洗20 min，H組低濃度痔疾洗液熏洗10 min。熏洗溫度40 ℃，療程14 d，術后第7天疼痛積分：C組和D組分別與A、B、F組比較均有統(tǒng)計學差異，G組與F組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；術后第14天瘙癢積分：E組和A、B、C、D、F組比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；術后第14天滲液積分：D、E、F組和A、B、C、G、H組均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；術后出血：術后第3、7、14天各組間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后第14天肛緣水腫積分：G組與D、F、H組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。瞿胤等[20]將144例肛瘺術后患者隨機分為4組各36例，高濃度短時組：促愈方125 mL加水2 000 mL熏洗10 min，低濃度長時組：125 mL加水3 000 mL熏洗20 min，高濃度長時組：125 mL加水2 000 mL熏洗20 min，低濃度短時組：125 mL加水3 000 mL熏洗10 min。熏洗溫度40 ℃，療程14 d，疼痛方面：術后第3、7天四組差異有統(tǒng)計學意義，水腫方面：術后第7天四組差異有統(tǒng)計學意義，低濃度長時組水腫積分與其余三組相比差異有統(tǒng)計學意義；滲出方面：術后第7天四組差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。都曉娟等[21]將60例混合痔術后患者隨機分為5～10 min組、15～20 min組各30例，中藥熏洗治療7 d，兩組術后疼痛、水腫、肛門墜脹差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。劉玉珠等[22]采用自擬坐浴方藥治療200例痔手術患者，治療后疼痛、出血情況均有所緩解，坐浴10 min更有利于促進肛緣水腫的消退、縮短創(chuàng)面愈合時間，坐浴時間5 min有利于術后疼痛的緩解。王玲等[23]研究發(fā)現(xiàn)中藥熏洗坐浴5 min比10 min更能有效緩解混合痔術后患者創(chuàng)面水腫情況，有利于患者術后創(chuàng)面愈合。這表明，中藥熏洗時間控制在5～10 min更能減輕肛腸疾病術后并發(fā)癥，提高臨床療效。

4.3 中藥熏洗溫度對肛腸疾病患者術后并發(fā)癥預后的影響

張升濤等[24]選取150例混合痔患者隨機分為3組各50例，均予以500 mL柏硝祛毒洗劑加水1 000 mL熏洗坐浴治療，A組35 ℃，B組37 ℃，C組40 ℃。熏洗時間15 min，療程7 d，三組治療后1、3、5、7 d肛門疼痛評分較治療前均降低，C組治療后3、5、7 d肛門疼痛評分低于A、B組評分(P<0.05)。高秋霞等[25]將160例肛瘺術后患者隨機分為四組并予中藥熏洗治療，A組坐浴36 ℃、15 min，B組坐浴40 ℃、15 min，C組坐浴36 ℃、30 min，D組坐浴40 ℃、30 min，療程12 d，術后第3、6、9天 A組疼痛積分明顯低于其余三組，第3、6天 A組水腫積分明顯低于B、C、D組(P<0.05)。呂舒怡[26]將40例繼發(fā)性肛周濕疹患者隨機分為4組，組1、組2熏洗溫度37 ℃，組3、組4為42 ℃，組1、3予3.0%濃度中藥熏洗，組2、4予4.4%濃度中藥熏洗，療程7 d，外洗止癢方熏洗治療繼發(fā)性肛周濕疹與溫度、濃度有關，水溫為37 ℃、濃度為3.0%時，治療效果(肛門瘙癢程度、皮損面積、肛門潮濕度)最好(P<0.05)。聞永等[27]將120例痔術后患者隨機分為4組并予苦參湯熏洗坐浴治療，A組32～37 ℃、每天1次，B組38～42 ℃、每天1次，C組32～37 ℃、每天2次，D組38～42 ℃、每天2次。時間均為10 min，療程10 d，四組治療后疼痛均有所緩解，水腫體積縮小，D組療效明顯優(yōu)于其他三組(P<0.05)。這表明，中藥熏洗溫度控制在35～40 ℃之間更能有效緩解患者術后切口疼痛、水腫、出血等并發(fā)癥，提高臨床療效。

5 中醫(yī)藥綜合治療對肛腸疾病患者術后并發(fā)癥預后的影響

5.1 中醫(yī)內治法對肛腸疾病患者術后并發(fā)癥預后的影響

中醫(yī)學認為肛腸疾病手術易造成機體局部氣血瘀滯，手術最易耗傷人體氣血，而術后多為開放性創(chuàng)面易受外邪侵襲繼發(fā)感染，臨床上多以清熱燥濕、行氣活血、消腫止痛、斂瘡生肌等為基本原則辨證施治。石英晶[28]予加味止痛如神湯口服治療72例混合痔術后患者，發(fā)現(xiàn)加味止痛如神湯能明顯改善患者術后疼痛、水腫等術后并發(fā)癥。杜媛芳等[29]將68例脾虛氣陷型混合痔外剝內扎術后患者隨機分為對照組和治療組，對照組予苦參湯熏洗治療，治療組予自擬益氣升提湯口服加熏洗治療，治療組在改善肛門墜脹、水腫、出血情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。王茜等[30]將80例低位單純性肛瘺切開術后患者隨機分為兩組，對照組40例予維生素C片口服治療，觀察組40例予采用養(yǎng)陰和血解毒方藥口服治療，觀察組患者的創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面壞死組織脫落時間、創(chuàng)面水腫和潰瘍發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。這表明，中醫(yī)內治法可以縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕術后并發(fā)癥，且中藥湯劑可臨證加減，臨床應用較為靈活。

5.2 外用膏劑、栓劑對肛腸疾病患者術后并發(fā)癥預后的影響

膏劑、栓劑是肛腸疾病術后常見局部用藥，目前臨床應用廣泛，尤以中藥制劑多見，具有使用便捷、易于吸收、無明顯刺激性、療效確切等優(yōu)點。高翔等[31]研究發(fā)現(xiàn)康復新液超聲霧療聯(lián)合三石生新膏外敷能加速混合痔術后患者創(chuàng)面愈合，減輕術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質量。黃佳樹等[32]采用馬應龍麝香痔瘡膏聯(lián)合地奧司明治療混合痔術后患者，發(fā)現(xiàn)可以明顯減輕患者術后疼痛、水腫，加速創(chuàng)口愈合。谷佰健等[33]采用改良生肌玉紅膏可以有效縮短混合痔術后患者創(chuàng)面愈合時間以及緩解術后疼痛。吳本升等[34]對混合痔外剝內扎術后患者創(chuàng)面應用紫黃生肌膏聯(lián)合中藥熏洗能明顯減少術后水腫及疼痛，促進創(chuàng)面愈合。楊艷黎等[35]外用黛玉膏治療濕熱下注型肛瘺患者能夠有效減輕術后創(chuàng)面疼痛，并發(fā)現(xiàn)其機制可能與增加創(chuàng)面VEGF表達、促進創(chuàng)面血管生成和成纖維細胞聚集有關。陶一秋等[36]分別采用柏氏養(yǎng)肌膏、龍珠軟膏治療肛瘺術后患者，發(fā)現(xiàn)柏氏養(yǎng)肌膏更能有效的促進肛瘺術后患者創(chuàng)面愈合，減輕術后不適癥狀。楊軍義等[37]發(fā)現(xiàn)冰硼痔瘡栓與麝香痔瘡栓均能有效緩解痔瘡疼痛、出血，但冰硼痔瘡栓比麝香痔瘡栓起效更快。申岳林等[38]研究發(fā)現(xiàn)紅花痔瘡栓可明顯促進肛瘺術后患者肛腸動力學指標恢復、改善肛門功能、緩解術后疼痛、減少并發(fā)癥，提高患者生活質量。

5.3 針灸、耳穴壓豆療法對肛腸疾病患者術后并發(fā)癥預后的影響

針灸、耳穴壓豆療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段，具有通經絡、調氣血等功效，由于操作簡單、療效可靠、不良反應少、治療費用低等優(yōu)勢，近年來在臨床上廣泛使用。章淑萍等[39]研究發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合布比卡因治療混合痔外剝內扎術后患者的鎮(zhèn)痛效果顯著，可大大縮短術后創(chuàng)面愈合時間。張春花等[40]采用耳穴貼壓配合艾灸能有效預防或減輕混合痔術后患者疼痛。朱寶國等[41]對環(huán)狀混合痔術后患者采用止痛如神湯聯(lián)合耳穴壓丸治療，可以明顯緩解術后肛門疼痛、促進肛緣水腫消退。鄧嵐等[42]對痔病術后患者采用耳穴埋針聯(lián)合熱敏灸治療，能有效緩解術后傷口疼痛、促進傷口愈合，避免術后水腫、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。龍慶等[43]研究發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合耳穴貼壓治療混合痔外剝內扎術后肛門疼痛優(yōu)于單純應用電針或耳穴貼壓，電針鎮(zhèn)痛起效快，耳穴貼壓鎮(zhèn)痛時間長，而兩者聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果更佳。謝偉等[44]采用耳穴貼壓能有效防治肛周膿腫術后疼痛且無明顯不良反應。

5.4 物理療法對肛腸疾病患者術后并發(fā)癥預后的影響

劉麗萍等[45]將86例產后痔患者隨機分為兩組，觀察組采用硫酸鎂聯(lián)合紅外線照射護理，對照組采取常規(guī)護理，觀察組水腫評分、疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組生活質量評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。姜楠等[46]對140例混合痔外剝內扎術后患者予熱奄包配合紅外線照射治療，發(fā)現(xiàn)術后尿潴留發(fā)生率顯著降低。侯中博等[47]采用微波理療聯(lián)合中藥熏洗治療混合痔術后患者，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組總有效率高于中藥熏洗組(P<0.05)，且術后不良反應發(fā)生率較低。王雙[48]將96例混合痔術后患者隨機分為3組，對照組予術后常規(guī)治療，貼敷組予自制通便貼治療，貼敷組+TDP神燈組予自制通便貼聯(lián)合TDP神燈照射，貼敷+TDP神燈組與其余兩組在首次排便時間、便秘發(fā)生率、術后排便疼痛、創(chuàng)面愈合時間等方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

6 結語

近年來，隨著現(xiàn)代人生活、飲食以及排便習慣的改變，肛腸疾病發(fā)病率呈上升趨勢。目前臨床上治療肛腸疾病的方法與手段日益豐富，同時也越來越重視術后并發(fā)癥的處理。中醫(yī)學認為肛腸疾病患者創(chuàng)面受到手術器械所傷，局部經絡受損，氣血運行不暢，皮膚、肌肉不能得到充分濡養(yǎng)，此外術后排便摩擦創(chuàng)面致使毒邪凝滯，故肛腸疾病術后創(chuàng)面愈合是一個緩慢的正邪相爭過程。人體經絡為手術金刃所傷，導致氣血運行受阻，則“不通則痛”；術后切口瘀血排泄障礙，導致新血不生，則“不榮則痛”；局部氣血運行不暢，津液傳輸受阻，水濕停滯，蘊而化熱，濕熱互結致使術后創(chuàng)面水腫等并發(fā)癥。西醫(yī)認為肛腸疾病術后切口疼痛、水腫是由多種因素導致的，患者術后形成開放性傷口，長期與糞便接觸可形成炎性水腫；術中操作不當，術后切口設計不合理，術后引流不充分，淋巴回流受阻，均可導致水腫的發(fā)生。術后疼痛主要是由于肛門特殊的解剖結構，齒狀線以下受軀體神經支配，痛覺較靈敏，術后常規(guī)換藥、排便時糞便摩擦都會導致術后疼痛。此外，創(chuàng)面修復是一個較為復雜的過程，大致分為三個階段：第一個階段為炎癥反應階段，第二個階段為細胞增殖階段，第三個階段為瘢痕形成階段，創(chuàng)面愈合過程中會受到多種因素干擾，如心理因素、藥物因素等。中醫(yī)藥運用于肛腸疾病術后的治療可以有效減輕術后疼痛、水腫、滲出、出血等并發(fā)癥，縮短創(chuàng)面愈合時間，促進創(chuàng)面愈合。目前中醫(yī)藥治療肛腸疾病術后并發(fā)癥雖取得了較好的臨床療效，但是相關作用機制有待進一步深入研究，臨床相關治療操作和臨床療效評價標準也需要統(tǒng)一和進一步規(guī)范。