袁 雯，田 璐，李佩林，魏 丹，徐慧軍

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250000；2.膠州市洋河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東 青島 266300；3.青島市中醫(yī)醫(yī)院 婦一科，山東 青島 266000)

徐慧軍教授系山東省名中醫(yī)專家，青島市中醫(yī)醫(yī)院婦一科主任，山東中醫(yī)藥大學(xué)、青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師。徐教授注重學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典著作，遵循名家治療婦科病思想，且不斷拓展經(jīng)方臨床應(yīng)用范圍，活用經(jīng)典方劑，形成治療的新思路、新方法，拓寬了臨證思維?，F(xiàn)總結(jié)徐慧軍教授治療絕經(jīng)前后諸證的臨床經(jīng)驗并附驗案一則，為臨床治療此病提供參考。

1 絕經(jīng)前后諸癥的癥狀

絕經(jīng)前后諸證可與圍絕經(jīng)期綜合征中西參照，表現(xiàn)為一系列與絕經(jīng)相關(guān)的癥狀，如烘熱汗出、煩躁易怒、失眠健忘、疲勞乏力、五心煩熱、腰酸背痛等[1]。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，乏力癥狀的發(fā)生率位列第一，可達54%，失眠、骨關(guān)節(jié)痛、潮熱汗出、情緒低落分別占53%、52%、 35%、24%[2-3]。更年期失眠的發(fā)生率在女性各階段中最高，為絕經(jīng)前的1.3～1.6倍[4]。此階段女性下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，卵巢功能衰退，雌孕激素水平下降，F(xiàn)SH、LH水平升高，引發(fā)一系列植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，還會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞等均呈現(xiàn)減少趨勢，導(dǎo)致機體免疫功能下降[5]。

2 病因病機

此時正值七七之年，為女性的生理轉(zhuǎn)折期，極易受內(nèi)外環(huán)境的影響，出現(xiàn)陰陽失衡，臟腑失調(diào)，精血虧虛等表現(xiàn)。徐慧軍教授認(rèn)為，絕經(jīng)前后的女性病因病機較為復(fù)雜，并非單純一臟一腑之病變，與腎、心、肝密切相關(guān)。腎主宰著女性的各年齡段，其地位不言而喻。腎藏精主生殖，生長發(fā)育與繁衍生殖的旺盛和衰退均依賴腎精、腎氣的盛衰。天癸作為一種精微物質(zhì)，影響并作用于絕經(jīng)前后的女性，“天癸竭，地道不通”，腎為天癸之源。絕經(jīng)前后諸證的主要病位在腎，根本病機為腎中陰陽平衡失調(diào)，心腎不交。腎貴為先天之本，藏一身水火陰陽，涵五臟陰陽之本，因此在腎之病可累及其他臟腑，如心、肝等。五臟相通，其他臟腑的失調(diào)也可影響腎中陰陽平衡，致使病機癥候復(fù)雜化。

3 心腎為軸，肝為樞

女性的月經(jīng)和生育受心-腎-子宮軸的調(diào)節(jié)。心-腎-子宮軸是由夏桂成教授在太極八卦理論指導(dǎo)下，根據(jù)長期的醫(yī)療實踐和觀察總結(jié)提出[6]。心腎與女性子宮產(chǎn)生的一系列生理活動緊密相連。心腎相交，則心-腎-子宮軸維持陰陽運動，協(xié)調(diào)有序進行。心腎相交表現(xiàn)為在功能上互相制約，物質(zhì)上互相化生，物質(zhì)與功能上互根互用[7]。腎者，為坎水，主蟄守位，居于下屬陰；心者，為離火，神明之府，居于上屬陽。腎陰在下宜升上濟心陰，防心火過旺；心陽在上宜降下溫腎水，使腎水不寒，心腎上下有序相交，則陰陽運動平衡。腎陽(相火)潛藏于下，心陽(君火)涵于上，君相之火各安其位，則心腎相交。陽性主動宜上竄，若離上坎下，心腎水火不合，相火浮游于上，助君火上炎，則陰陽、寒熱失調(diào)。對于心腎不交、虛火浮越型的絕經(jīng)前后諸癥，徐教授常助心腎交合，選用引火湯治療。

徐慧軍教授治療絕經(jīng)前后諸癥，不僅注重調(diào)補心腎，還兼顧補肝氣。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提到：“人之元氣，根基于腎，而萌芽于肝，凡物之萌芽，皆嫩脆易于傷損?！盵8]腎虛常累及肝臟出現(xiàn)倦怠乏力、善悲易恐、夜間不寐等一系列肝氣虛的癥狀。絕經(jīng)期前后的女性經(jīng)過胎產(chǎn)等生命活動后耗氣傷血，此時肝氣呈現(xiàn)虛衰之勢，五臟相通，肝氣虛也會影響心腎相交?！陡登嘀髋啤穂9]云：“肝乃腎之子心之母也，補肝則肝氣往來于心腎之間，自然上引心而下入于腎?！币孕?腎為軸，肝為樞，肝木生心火可為母，腎水生肝木又當(dāng)子，故補肝氣亦可使心腎兩臟相交通，徐教授常選用大補肝湯補肝氣。

4 肝氣虛治法經(jīng)驗

虛證總的治則是“虛則補之”。在中醫(yī)學(xué)中“補”多解釋為缺則補之，補益、補充、增加，是當(dāng)機體表現(xiàn)為不足、虛損狀態(tài)時的正治之法。中醫(yī)常有“肝無虛證”的說法，對于肝氣虛證亦少有論及，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中則有“肝氣虛”的記載，在臨床上也常見到肝氣虛的癥狀。徐慧軍教授認(rèn)為，治療肝氣虛時，順其性亦為補，“補”可以理解為“去幫助、去調(diào)整”，助肝展示本性，以調(diào)整病理狀態(tài)。若一切病理因素能安得其所，則不去擾動人的氣機和陰陽。張錫純曾提出：“凡遇肝氣虛弱，不能條達，用一切補肝之藥皆不效。”[10]大補肝湯是治療肝氣虛的方藥，但補的并非肝臟，而是補通體的木氣和肝木的機能。全方不見補肝氣之藥，因肝過補則易生雍滯，肝木喜條達、疏發(fā)，治療肝氣虛，應(yīng)迎著肝木之性，順其性補其虛，“補”之真諦是知其性，然順其性。《輔行訣》載：“肝德在散。故經(jīng)云：以辛補之，以酸瀉之”，“經(jīng)云”指《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·臟氣法時論篇》：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之?！盵11]在五行理論體系中辛屬金，辛金克肝木應(yīng)為瀉，與“以辛補肝”相左，若以順其性則補的思維解釋，肝欲散，需辛金克除束縛肝木的郁結(jié)之性。因“辛”可去除病理因素助肝展示其欲散之性，因而可稱為補。肝木喜條達、發(fā)散，辛者散之，用辛散的藥物順肝木之性可治療肝氣虛證。

5 案例舉隅

劉某某，女，52歲，已婚，2021年12月13日初診?；颊呒韧陆?jīng)周期規(guī)律，12歲初潮，5～7 d/30～35 d，51歲絕經(jīng)，孕3產(chǎn)1，人工流產(chǎn)2。近1年出現(xiàn)前胸、后背、頭面部煩熱汗出，出汗后怕風(fēng)，腰腹部及腿腳發(fā)涼，手指關(guān)節(jié)疼痛僵硬，入睡困難，眠后易醒，醒后難再眠，睡眠時長約3～4 h，易受驚嚇，常感乏力，晨起明顯。記憶力下降，納可，小便頻，夜尿次數(shù)多，2～3次，大便可。舌質(zhì)紅苔偏黃，脈細(xì)。患者曾服用佐匹克隆幫助睡眠，效可，但服藥時偶有頭痛、口干，停藥后入睡困難復(fù)現(xiàn)?；颊咴谕庠嚎诜兴?鎮(zhèn)靜安神類藥方)治療，癥狀改善不明顯。

西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征，中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證，辨證：心腎不交伴肝氣虛證，予引火湯合大補肝湯加減，處方：熟地黃45 g、巴戟天15 g、麥冬15 g、茯苓15 g、五味子9 g、桂枝12 g、干姜12 g、代赭石9 g、旋覆花9 g、淡竹葉12 g、炙甘草9 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、木瓜21 g、覆盆子15 g、夜交藤30 g、羌活12 g，7劑，水煎服，400 mL分早晚兩次溫服。

2021年12月20日二診7劑藥畢，患者訴睡眠明顯改善，入睡時間較之前縮短，乏力改善，仍時有上半身煩熱汗出、腿腳發(fā)涼、口干、舌紅苔黃、脈細(xì)。前方熟地黃加量至60 g，麥冬用30 g，五味子12 g，另加入石斛12 g，7劑，水煎服，400 mL分早晚兩次溫服。

2021年12月29日三診，望診患者面色有神、精神佳，訴周身松快許多，上半身燥熱汗出緩解，腿腳發(fā)涼改善明顯。睡眠改善，睡眠時長約6 h。予前方7劑繼服，后可逐漸停藥。

按：根據(jù)患者的年齡、月經(jīng)狀態(tài)及癥狀表現(xiàn)診斷為“絕經(jīng)前后諸癥”。此患者癥候病機復(fù)雜，辨證為心腎不交并肝氣虛證。心五行屬火，火性炎熱上升；腎五行屬水，水性寒涼潤下。心腎陰陽水火不合，則出現(xiàn)上熱下寒之癥。腎陰虛不能上濟心陰，心陽在上偏于亢盛，則出現(xiàn)后背、前胸、頭面部煩熱。心主神明，熱擾于心神，則出現(xiàn)心悸失眠、煩躁抑郁等。心在液為汗，《丹溪心法》云：“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)外者為汗，蓋汗乃心之液?！薄瓣柤佑陉幹^之汗”，心陽亢，則汗出。腎陰虛不能斂陽，相火浮于上，一方面加重上部火熱之狀，另一方面使下部出現(xiàn)寒冷之象，諸寒收引，皆屬于腎，故患者出現(xiàn)腰腹部及腿腳發(fā)涼，手指關(guān)節(jié)疼痛僵硬。陳士鐸認(rèn)為心腎交而晝夜安，腎在志為驚恐，故出現(xiàn)入睡困難，易受驚。引火湯可引虛火入腎水，滋上半身有余之虛熱，暖下半身之寒。方中熟地黃入少陰腎經(jīng)交通心腎，既可滋腎陰潛浮陽使腎中陰陽平衡，又可上濟于心，助心陰制約心陽。巴戟天，補腎陽溫而不熱，溫腎陽以蒸腎水上交于心，與熟地黃相配既可防大量熟地過于滋膩，又可起陽中求陰之效，有陽氣作為推動力，腎陰才能上行至心。麥冬，既清心除煩又可滋肺陰，取金水相生之意。五味子，味入五臟以酸為主，性收，可斂汗斂心氣，酸甘化陰，入腎經(jīng)助熟地以滋補腎陰，收氣斂血固精以養(yǎng)神，為交通心腎藥[12]。茯苓，可清心安神，利水健脾，以趨下之性為先導(dǎo)，引諸藥下行，火隨水降，水濟龍潛而諸癥得消[13]。

徐慧軍教授認(rèn)為，木氣不足會出現(xiàn)失眠驚恐疲勞乏力等癥狀。《素問·六節(jié)藏象論》云：“肝者，罷極之本”，肝為耐受疲勞的臟器。肝在四季主春，生少陽之氣，在一日中主早晨，初生之陽氣，故患者常感乏力，晨起尤其明顯。肝者，魂之居也，肝氣虛則神魂不安于舍，浮游于外，夜間精神亢奮，故不能靜寐?！额惤?jīng)·諸經(jīng)脈證死期》載：“肝主驚駭”，驚則氣亂，驚恐導(dǎo)致氣機失調(diào)；肝氣貴順，逆之則肝氣受損。肝木機能下降，無力調(diào)暢氣機，營陰衛(wèi)陽運行失衡，衛(wèi)氣夜間妄行不入于陰，而出現(xiàn)睡眠障礙。大補肝湯出自《輔行訣·五臟用藥法要》，該書中將五臟歸屬為五行之體，將藥物的性味歸納于五行之中，且與五臟補瀉相配，提出“味辛皆屬木，味咸皆屬火，味甘皆屬土，味酸皆屬金，味苦皆屬水”的五味五行配屬[14]。如肝用木體；一臟對應(yīng)三味：用味(能補)、體味(能瀉)、化味(能調(diào)或前兩者的化合)，辛屬木為肝之用味、酸屬金為肝之體味、辛酸化甘[15]。大補肝湯以辛味藥為主，順肝木之特性補其虛?！拔缎两詫倌尽?，方中桂枝味辛，木中木，為肝木之用味以順補肝性，另桂枝走表，主初生陽氣，充始生之木氣以補肝之虛。干姜為辛，木中土，守而不走，助桂枝補肝氣，又可補木之土氣。桂枝、干姜兩藥均順應(yīng)肝木之性?！拔端峤詫俳稹?，五味子味酸，金中金為正金藥[16]，金克木，為肝木之體味以瀉肝體，其收斂之性可防桂枝、干姜兩木辛散太過，用一金使散中有收，補中有瀉是為衡。“味咸皆屬火”，旋覆花味咸，火中火，為子臟之用味，其質(zhì)輕性反降，補其心則安其神?！拔犊嘟詫偎保?，代赭石苦寒，質(zhì)重，可鎮(zhèn)心氣之動。淡竹葉味苦為水中金，甘淡色青，與肝木之色相合，葉在四旁，主四散，且竹之干中正通上，屬春，性喜條達，時令及特性與肝臟相類，同氣相求[17]。方中易大棗為炙甘草調(diào)和諸藥。

龍骨、牡蠣是徐教授治療失眠常用藥對，龍骨可潛上越之浮陽，牡蠣可攝下陷之沉陽，龍、牡兩藥共同制約不循經(jīng)之陽氣，以達陰陽平衡之狀態(tài)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，魂魄者心神之左輔右弼也?！盵18]加入木瓜，舒筋和絡(luò)，緩解關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，筋脈攣急。覆盆子，味酸，性收斂，助斂汗，有養(yǎng)陰之效。徐教授臨床遣方用藥不僅注重其功效，亦考慮藥物的四氣五味及升降歸經(jīng)等藥性?，F(xiàn)代研究證明，覆盆子有類似雌激素的作用，也可增強記憶力[19]。夜交藤，可交通心腎引陽入陰、養(yǎng)心安神，縮短入睡時間。羌活，祛上半身之風(fēng)，可緩解患者前胸、后背、頭面部出汗后怕風(fēng)之狀。

二診患者仍時有上半身煩熱汗出腿腳發(fā)涼，伴口干，故加重熟地黃、麥冬、五味子用量以使心腎順利交合，另加入石斛12 g益胃生津、養(yǎng)陰清熱。

三診患者整體癥狀明顯改善，可繼服1周而后逐漸停藥。

6 結(jié)語

徐慧軍教授扎根臨床實踐，精研古方醫(yī)書，在治療婦科疾病時靈活運用經(jīng)典方劑。以心腎為軸、肝為樞為指導(dǎo)，選用引火湯合大補肝湯加減治療絕經(jīng)前后諸證臨床收效甚佳。此外，對于肝脾不調(diào)的圍絕經(jīng)期綜合征，徐教授常以“三陰三陽開闔樞”為指導(dǎo)，選用《傷寒論》柴胡類經(jīng)方“柴胡桂枝干姜湯”治療；對于火偏旺的腎陰虛型絕經(jīng)前后諸證，常選用經(jīng)方“黃連阿膠湯”，徐教授根據(jù)舌苔厚薄酌定黃連、阿膠用量，若舌苔偏厚則清熱之黃連用量大于阿膠用量，若舌苔不厚則黃連與阿膠等量。