石鎮(zhèn)陽，林愛珍，2*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院 肛腸科，湖北 武漢 430061)

功能性便秘(Functional constipation，F(xiàn)C)是老年人常見病，是消化系統(tǒng)中常見的功能性胃腸道疾病，屬于無器質(zhì)性疾病及代謝障礙的功能性腸病。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國功能性便秘的患病率為6%[1]，且隨著年齡的增長，功能性便秘的發(fā)病率增幅明顯。功能性便秘，老年人明顯高發(fā)于青年人，多因年老身體機(jī)能減退，氣血陰陽俱虧，而致腸道失潤，燥屎內(nèi)停，即所謂的“無水舟?！保嘁源蟊闩懦隼щy，次數(shù)減少，質(zhì)地干結(jié)為臨床表現(xiàn)，常伴有腹脹、腹部不適、食欲不振等癥狀[2]，臨床上林愛珍教授依據(jù)增水行舟法，治以益氣滋陰健脾，增液潤腸通便，以恢復(fù)腸道津虧失潤之勢(shì)，使得“水漲舟行”，燥屎自下。林愛珍教授為全國第三批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，湖北省中醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事肛腸科專業(yè)已有30余年，善于運(yùn)用中醫(yī)藥治療老年功能性便秘，現(xiàn)將其運(yùn)用增水行舟法治療津液虧虛型便秘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

便秘在中醫(yī)學(xué)中亦稱為“老人秘”“大便難”“后不利”等，《圣濟(jì)總錄·卷第九十七·大便秘澀》指出：“大便秘澀，蓋非一證，皆榮衛(wèi)不調(diào)，陰陽之氣相持也?！庇纱丝梢?，便秘并不僅是個(gè)病證，其病位雖在大腸，但亦與心、肺、脾、胃等臟腑的功能失衡相關(guān)，是人體內(nèi)氣血陰陽在腸道局部失調(diào)的表現(xiàn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，體重，耳目不聰明矣；年六十，陰萎，氣不衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣?！比梭w隨著年齡的增長，氣血陰陽俱衰，天癸漸竭，津液生化不足，而津液輸布又賴以腎陽的溫煦推動(dòng)，故腸道失潤，燥屎停滯不下?！镀⑽刚摗吩疲骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ保闅庋矗愃生Q認(rèn)為年老體虛，以脾腎為主，尤以脾臟為甚[3]，脾陰為陰中之至陰，是脾氣中具有涼潤、寧靜作用的部分，脾陰不足則五臟之陰生化乏源，大腸失濡，腸燥津枯。由此可見，老年功能性便秘“虛”為發(fā)病之根本，腎為“先天之本”，脾為“后天之本”，脾主運(yùn)化賴于腎氣的資助與調(diào)節(jié)，而腎主藏精及化生元?dú)庖嘤匈囉谄⑦\(yùn)化之水谷精微的充養(yǎng)，兩者相輔相成，又相互影響，脾氣虛衰則升動(dòng)失常，則氣血生化及輸布障礙，臟腑失養(yǎng)；腎陽虛衰，則津液代謝輸布失常，腸道失潤，傳導(dǎo)失司，故見本病。林教授認(rèn)為，在老年功能性便秘臨床辨證中，津液虧虛證為常見證型之一，一是因人年老，機(jī)能減退，臟腑氣血衰弱，津液化生不足，腸道失潤；二是因脾腎陰陽兩虛，推動(dòng)無力，糟粕停留于大腸，故出現(xiàn)便秘表現(xiàn)，其是一種本虛標(biāo)實(shí)之癥。針對(duì)老年功能性便秘的病機(jī)特點(diǎn)，林教授在治療上根據(jù)“增水行舟”學(xué)說，運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、增液潤腸之法使糟粕得下，在增加腸道津液的同時(shí)，加以“氣藥”推動(dòng)腸道積滯下行。

2 “增水行舟法”的淵源

增水行舟法作為養(yǎng)陰潤下的代表之一，首見于清代著名溫病學(xué)家吳鞠通所著《溫病條辨》，其是指運(yùn)用滋陰潤燥類中藥增添人體津液，潤澤腸腑，以恢復(fù)腸道正常功能，使糞便得以自下，多用于治療陽明溫病、陰津耗損、大腸失濡而導(dǎo)致的大便秘結(jié)。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說：“血猶舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”，血是指人體正常功能的運(yùn)行狀態(tài)，舟此處是指有形物質(zhì)，可理解為腸道積滯，當(dāng)津液充盈之時(shí)，“舟”方可自下?！霸鏊兄邸狈ǎ鳛橹嗅t(yī)治療便秘的常見方法之一，其代表方劑為增液湯，出自《溫病條辨》中焦篇第11條：“陽明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便，當(dāng)下之，若其人陰素虛，不可行承氣湯者，增液湯主之”，病人素體陰虛，又兼有溫病，使腸燥津涸，腸失濡潤，傳導(dǎo)不利，故大便秘結(jié)，即“無水舟停”，此證屬“液干多而熱結(jié)少者”，尤以偏于陰虧津枯之本虛標(biāo)實(shí)證，其治不可用承氣湯重竭其津，當(dāng)用增液湯潤燥之法，以“增水行舟”[4]。增液湯全方僅由玄參、生地黃、麥冬組成，方中重用玄參，苦咸而涼，狀水制火；生地黃甘寒之品，清熱養(yǎng)陰；麥冬味甘微寒，滋養(yǎng)肺胃陰津以潤腸燥，正如吳鞠通所說：“以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用”，三藥合用，滋陰潤腸，糟粕得以自下。林教授臨床上常以增液湯為主，合用濟(jì)川煎加減，以治療津液虧虛型便秘。

3 典型醫(yī)案

病案1：廖某，女，61歲，退休教師，于2019年12月10日初診。患者主訴大便排出困難6年余，加重3周。自訴平素大便排出不暢，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，先后服用多種通瀉藥物，均無明顯改善，近3周來大便干結(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，形如羊屎，2～3日一行，且排出無力，伴腹?jié)M脹痛，生氣后加重，體倦消瘦，偶有自汗，納可，小便可，難以入眠，畏寒，喜溫飲，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。治以益氣滋陰潤腸、行氣解郁安神，中藥湯劑口服，組方：生白術(shù)20 g、肉蓯蓉20 g、生地黃20 g、玄參15 g、麥冬15 g、黃芪20 g、當(dāng)歸20 g、澤瀉15 g、升麻15 g、厚樸15 g、枳實(shí)15 g、火麻仁20 g、柏子仁20 g、煅龍齒20 g、煅牡蠣20 g、珍珠母20 g、柴胡15 g、郁金10 g、甘草10 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。于2019年12月17日二診：患者自訴排便困難較前明顯緩解，質(zhì)稍干，大便每2日一行，伴有間斷性腹痛，乏力，余癥較前明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紫紅，脈弦細(xì)。原方加桃仁15 g、川芎10 g、炒白芍15 g，繼服14劑。半月后復(fù)診，訴大便排出通暢，每日一行，色黃，質(zhì)軟成形，無明顯腹痛腹脹等不適，舌淡紅苔薄白，脈弦。囑患者平時(shí)保持心情舒暢，多食粗纖維食物(蔬菜、水果等)，增加飲水量，不適隨診。

按：本例患者，為老年女性，病程較長，久病及腎，腎氣不足，則見身體消瘦，體倦乏力。臟腑功能漸衰，則陰津化生不足，腸道失于濡潤，腸內(nèi)糟粕燥結(jié)不行，故見排便困難，大便干結(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬。腸道津液不足，燥屎積滯，氣機(jī)瘀滯，肝郁氣滯，影響胃脘和降，升降失常，故見腹?jié)M脹痛。加之患者平素思慮太過，肝失疏泄，母病及子，損傷心脾，暗耗心血，脾虛生化乏源，營血虧虛，不能奉養(yǎng)心神，故見寐不安。四診合參，屬陰津虧虛兼腎陽不足型便秘，治宜滋陰潤腸通便，行氣解郁安神，用增液湯合濟(jì)川煎加減，并配伍柴胡、郁金疏肝解郁，加用白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪、生地補(bǔ)氣養(yǎng)血，使得津血生化有源，其中白術(shù)健脾燥濕，以防滋膩之品礙傷脾胃[5]；白芍之酸味以收斂脾陰，并與麥冬之甘寒合化陰氣。厚樸行氣寬中，消積導(dǎo)滯，枳實(shí)消積導(dǎo)滯且破氣除痞，現(xiàn)代研究表明，枳實(shí)能增加胃腸收縮蠕動(dòng)的頻率。龍齒、牡蠣重鎮(zhèn)安神，治夜不能寐。《本草正》記載柏子仁：“氣味清香，性多潤滑”，《本草述》指出：“麻子仁，非血藥但有化血之液，不益氣而有行氣之用”，二者合用潤腸通便。加以肉蓯蓉功擅補(bǔ)腎陽，益精血，潤腸通便，現(xiàn)代研究表明，肉蓯蓉中潤腸通便的藥效物質(zhì)為總寡糖及去半乳糖醇總寡糖，能大幅減少便秘小鼠首次排便時(shí)間，并可有效改善腸肌運(yùn)動(dòng)功能[6]。二診中，患者排便困難較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍有間斷性腹痛癥狀，加用炒白芍緩急止痛。舌質(zhì)淡紫，提示氣滯血瘀，林教授認(rèn)為久病必瘀，故在原方基礎(chǔ)上加川芎、桃仁活血、行氣、化瘀。

病案二：何某，男，64歲，退休工人，于2020年10月12日初診。主訴：大便排出困難3年余?；颊叽蟊闩懦霾粫常?～5日一行，質(zhì)干，如栗狀，無便血，排便費(fèi)力，腹痛腹脹明顯，便后可自行緩解，曾口服蘆薈膠囊、酚酞片等藥物治療，癥狀有所緩解，停藥后上述癥狀加重，無惡心嘔吐等不適，口干、納差，伴見潮熱盜汗，夜寐欠安，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治宜滋陰潤腸通便，予中藥湯劑口服，組方：生地15 g、玄參15 g、麥冬15 g、玉竹15 g、石斛10 g、炒白術(shù)20 g、炒白芍15 g、山藥15 g、陳皮15 g、枳殼20 g、厚樸15 g、火麻仁15 g、柏子仁15 g、瓜蔞仁15 g、萊菔子15 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、茯神20 g、甘草10 g，7劑，每日1劑，早晚分服(飯后1 h)。2020年10月19日二診：患者訴服藥2劑后大便得通，質(zhì)偏干，繼服5劑后，大便自解較暢，每1～2日一行，質(zhì)軟，腹脹腹痛癥狀明顯改善，仍有輕微口干，余癥好轉(zhuǎn)，納可，夜寐安，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。原方加蘆根10 g，繼服14劑，煎服法同前。一月后電話回訪，大便已恢復(fù)正常，余無特殊不適。

按：該患者平素依靠通便藥輔助排便，日久傷津，腸道失潤，故大便干結(jié)如栗狀。胃陰虧虛，陰虛無以制陽，陽相對(duì)亢盛，火旺灼津，以致津液虧虛。胃有虛熱，受納腐熟功能減低，胃失和降，故見口干、納差、潮熱盜汗，苔薄黃，脈弦數(shù)。大腸傳化糟粕與胃氣通降、肺氣肅降、脾氣轉(zhuǎn)化、腎氣固攝、推動(dòng)息息相關(guān)，胃失和降，則大腸傳導(dǎo)功能降低，加之腸道失濡，燥屎壅塞，氣機(jī)瘀滯，不通則痛，故見腹痛腹脹，便后氣機(jī)得暢，腹痛腹脹自可緩解。四診合參，該患者屬陰津虧虛兼胃陰不足型便秘，治宜滋陰潤腸通便，用增液湯合益胃湯加減。方中配伍玉竹、石斛，兩者皆為甘平之品，能清能潤，故兩藥合用滋陰潤燥，益胃生津。陳皮、厚樸、枳殼行氣寬中，加萊菔子消食行氣除脹，正如《本草綱目》所述：“萊菔子之功，長于利氣?！苯股介⒔股袂嫌迷黾酉澈臀富e之功。脾與胃經(jīng)脈相互絡(luò)屬，二者互為表里，胃陰不足，久病必傷及脾氣，影響脾的運(yùn)化功能，故方中加入山藥、白術(shù)，益氣健脾，未病防治，先安未受邪之地。二診時(shí)，患者仍有口干癥狀，加用蘆根，與玉竹、石斛同用，增強(qiáng)生津止渴之力。

4 心得體會(huì)

老年功能性便秘是由于年老，身體機(jī)能減退、胃腸蠕動(dòng)功能降低所引起的糞便排出不暢，根據(jù)臨床觀察，該病除大便排出困難癥狀外，常伴有腹脹痞滿、情緒煩躁、夜不能寐等癥狀，嚴(yán)重影響老年人的身心健康及生活質(zhì)量[7]。該病難以根治，治療過程較長，又因老年人粗纖維食物攝入少，運(yùn)動(dòng)量較少，故常反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病主要以胃腸動(dòng)力藥、消化酶制劑、滲透和刺激性瀉藥及軟化劑等[8]，單用或多種聯(lián)合運(yùn)用以及配合生物反饋治療。西醫(yī)治療老年功能性便秘，初期療效尚佳，但久則收效甚微，而中醫(yī)療法是目前治療老年功能性便秘的重要方法之一[9]。林教授認(rèn)為，老年功能性便秘患者中，有相當(dāng)一部分屬于津液虧虛型便秘，主因年老機(jī)體功能減退，氣血生化乏源，血虛津虧，不能濡潤大腸，加之年老氣虛，大腸傳導(dǎo)無力，故見糞便燥結(jié)于腸中，因而治療旨在滋陰潤腸，行氣養(yǎng)血?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸胺碴庩栔柮苣斯?。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陰平陽秘則氣化功能正常，故而萬物能夠生長，陰陽失調(diào)則是疾病產(chǎn)生的基本病機(jī)。林教授在治療老年功能性便秘上先審其陰陽，究其根本，標(biāo)本兼治，靈活變通，強(qiáng)調(diào)治療過程中不可一概而論，須辨證施治，方可取得顯著臨床療效。