郭 敏，孫守芳，夏 娜，張 婧，李光善*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266000)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)，是指由于各種原因?qū)е碌难貉h(huán)中甲狀腺激素過(guò)多而產(chǎn)生的毒癥，對(duì)機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)均會(huì)產(chǎn)生影響[1]，在血液系統(tǒng)中最常見(jiàn)的是白細(xì)胞數(shù)目及中性粒細(xì)胞數(shù)目的減少。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，大約有3%～17.27%的甲亢患者在治療過(guò)程中可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)偏低的癥狀，其中約3%～14%的患者在服抗甲狀腺藥物治療后發(fā)生[2-4]。目前西醫(yī)治療以控制病情為主，主要采用抗甲狀腺藥物聯(lián)合升白藥物治療，但是由于抗甲狀腺藥物最常見(jiàn)的副作用為白細(xì)胞減少，因此在治療過(guò)程中，患者常難以規(guī)范使用，導(dǎo)致其甲功指標(biāo)難以控制，臨床癥狀改善不明顯。相關(guān)研究證明，中醫(yī)治療甲亢合并白細(xì)胞減少癥療效可靠，不僅可以改善患者白細(xì)胞及粒細(xì)胞數(shù)量，而且能夠減少抗甲狀腺藥物的劑量[5]，降低副作用，縮短病程，降低復(fù)發(fā)率，切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量[6]。

1 病機(jī)要點(diǎn)

中醫(yī)雖然未明確提出甲亢合并白細(xì)胞減少癥的相關(guān)病名，但將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中甲狀腺功能亢進(jìn)癥歸屬于“癭病”的范疇，將白細(xì)胞減少癥歸屬于“虛勞”的范疇，并分別對(duì)癭病、虛勞有諸多論述。

古代醫(yī)家認(rèn)為癭病的病因主要與情志、飲食、地域、體質(zhì)和外感六淫有關(guān)，病機(jī)以氣滯、痰凝、血瘀為主。隋代巢元方《諸病源候論·癭候》云:“癭者由憂(yōu)患?xì)饨Y(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入與脈，搏頸下而成之?！薄锻饪普凇ぐ`瘤論》指出癭瘤：“非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟淤血、濁氣、痰滯而成。”清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》指出：“多為外因六邪”“內(nèi)因七情”。古代醫(yī)家認(rèn)為虛勞的病因病機(jī)為氣血陰陽(yáng)虧虛，病變涉及五臟，與肝、脾、腎關(guān)系密切。《素問(wèn)》所述“五勞七傷”闡明了“虛勞”是由于陰陽(yáng)過(guò)度消耗所導(dǎo)致，提出了“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”的預(yù)防原則。隋代巢元方《諸病源候論·虛勞病諸侯》用五勞、六極、七傷概括虛勞的病因。金元四大家李東垣也提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)。

甲亢合并白細(xì)胞減少癥是由于多種病因病機(jī)相互影響，涉及多個(gè)臟腑[7-8]，病機(jī)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。初期多為實(shí)證，隨著病情發(fā)展逐漸表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證。患者肝郁氣滯，郁而化熱，病久則耗傷氣陰，出現(xiàn)肝腎陰虛[9]，后期肝病及脾，脾氣虧虛，機(jī)體氣血化源不足，臨床多見(jiàn)肝郁血熱脾虛證，表現(xiàn)為心慌乏力、怕熱汗出、消瘦、食欲不振、嗜睡、舌紅、苔薄白、脈滑等癥狀。因此在治療中常應(yīng)用涼血消癭、疏肝健脾、滋陰補(bǔ)腎的治法，在祛邪的同時(shí)兼顧肝脾腎三臟。

2 從肝脾腎論治

2.1 審證求因，首責(zé)于肝

甲亢與肝的關(guān)系最為密切，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有詳細(xì)記載。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，……布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于癲?！备谓?jīng)循行的路線正好經(jīng)過(guò)甲狀腺，故其生理病理與肝臟密切相關(guān)。其次《諸病源候論·癭候》指出：“癭者，由憂(yōu)患?xì)饨Y(jié)所生?！薄稘?jì)生方·癭瘤論治》中記載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂(yōu)思過(guò)度，而成斯疾焉?！泵鞔_指出情志與癭病的發(fā)生密切相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，人體的情志活動(dòng)、脾胃的運(yùn)化、精氣血津液的運(yùn)行都有賴(lài)于肝之疏泄功能的正常?；颊咔橹静粫常问l達(dá)，疏泄失權(quán)，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀；肝旺克脾，導(dǎo)致脾氣失于運(yùn)化，蘊(yùn)而化濕生痰，日久氣滯、痰凝、血瘀循經(jīng)絡(luò)結(jié)于頸前而成癭瘤。足厥陰肝經(jīng)為風(fēng)木之臟，主升主動(dòng)，在體為木，內(nèi)寄相火，病入厥陰則出現(xiàn)肝火上炎。故患者在發(fā)病的初期多表現(xiàn)為心慌乏力、怕熱汗出、煩躁易怒、多食易饑、消瘦、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等一派實(shí)熱的癥狀。古人在治療癭病時(shí)曾提出“順氣為先”的治療原則，認(rèn)為本病是由肝郁氣滯發(fā)展而來(lái)，其病機(jī)關(guān)鍵在于肝之疏泄，通調(diào)氣機(jī)的功能失常。故在臨床治療中，常以疏肝行氣為主，兼有清肝降火、涼血消癭。

2.2 標(biāo)本同治，重在補(bǔ)脾

甲亢合并白細(xì)胞減少癥的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為臟腑虛損，脾虛為主，標(biāo)實(shí)為肝氣郁滯，化熱入血。本病初起多見(jiàn)肝郁血熱證，病情日久，肝木亢盛，制約脾土，導(dǎo)致脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，就會(huì)出現(xiàn)一系列體虛乏力、納差、便溏等脾氣虛的癥狀?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！蔽逍邢嗌嗫耍螌倌?，脾屬土，當(dāng)肝木過(guò)旺，超過(guò)正常限度時(shí)，可導(dǎo)致脾土不足，即“木旺乘土”，反之當(dāng)脾土過(guò)于虛弱時(shí)，難以抵擋肝木的克制，亦可出現(xiàn)“土虛木乘”的現(xiàn)象，故在臨床治療時(shí)常強(qiáng)調(diào)在“抑木”的同時(shí)要兼顧“扶土”。脾為后天之本，氣血生化之源，《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”；《溫病條辨·治血論》指出：“故善治血者，不求有形之血，而求無(wú)形之氣”，因此在遣方用藥時(shí)，常配伍“茯苓、白術(shù)等”藥物，采用健脾益氣的治法，脾氣充足，人體得以化生氣血，水谷精微得以布散全身，而肝木自會(huì)得以濡養(yǎng)而維持正常的生理功能。

2.3 兼顧滋陰補(bǔ)腎

甲亢合并白細(xì)胞減少癥病程較長(zhǎng)，日久可累及肝腎之陰。腎陰虧虛，無(wú)法上制肝陽(yáng)，形成肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢的虛實(shí)夾雜之象。馮皓月等[10]認(rèn)為肝腎兩臟母子相生，精血相互轉(zhuǎn)化，腎陰虧虛不能涵養(yǎng)肝木，肝火亢盛，加重腎陰不足。其次“久病致虛”“久病及腎”，腎乃后天之本，素體正氣不足，邪氣乘虛而入，邪正相博日久損傷腎氣。肝藏血，腎藏精，精血互資互用，腎水能夠滋養(yǎng)肝木，使肝氣疏泄條達(dá)，肝氣的疏泄亦可以促進(jìn)腎精的再生和貯藏。故在臨床治療時(shí)常配伍熟地黃、骨碎補(bǔ)等藥物，意在通過(guò)滋補(bǔ)腎陰，平抑肝陽(yáng)來(lái)治療甲亢合并白細(xì)胞減少癥。

3 其余論治思路

3.1 隨癥加減

甲亢合并白細(xì)胞減少癥病程較長(zhǎng)，臨床上常出現(xiàn)一些伴隨癥狀，故在用藥時(shí)可根據(jù)臨床癥狀靈活加減。例如頸前腫大者，常加浙貝母、姜半夏化痰軟堅(jiān)散結(jié)。合并手顫者，常加白芍、鉤藤以養(yǎng)血斂陰、柔肝熄風(fēng)。失眠多夢(mèng)者，常隨證加合歡皮、酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心血、清虛熱、寧心安神，石決明、珍珠母平肝鎮(zhèn)驚安神；心煩者加梔子、地骨皮清虛熱、除煩安神。癭病日久，患者常出現(xiàn)煩躁、抑郁的狀態(tài)，可酌情加川芎、枳殼、柴胡等疏肝解郁。出現(xiàn)納差食少，脾胃運(yùn)化失調(diào)時(shí)，可加白術(shù)、陳皮、茯苓健脾益氣除濕。

3.2 結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)組方選藥

現(xiàn)代藥理研究顯示，一些中藥對(duì)治療甲亢有顯著的療效，因此在遣方用藥時(shí)可以適當(dāng)配伍以增強(qiáng)療效。夏枯草是甲亢治療常用的藥物之一，仝小林院士指出夏枯草對(duì)于甲亢屬肝膽郁火者最為適宜[11]。研究表明，夏枯草中含有大量的蕓香苷、三萜皂苷等成分，具有抗炎免疫、抗氧化、抗抑郁等作用[12]，方中可發(fā)揮其散結(jié)、清肝、明目的效用。玄參含有玄參苷甲、哈巴苷等，具有抗炎、抗氧化、舒張血管的效用[13]，方中可發(fā)揮其降火、散結(jié)的效用。白芍中的白芍總苷能降低TGAb、TPOAb的滴度，改善甲狀腺細(xì)胞凋亡[14]，方中發(fā)揮柔肝、斂肝的功效。牡蠣中含有牡蠣鈣鹽，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有輕度的抑制作用，而牡蠣多糖則可提高白細(xì)胞數(shù)目[15]，故可防治甲亢合并白細(xì)胞減少癥的發(fā)生。

3.3 注重心理疏導(dǎo)、健康宣教

甲亢合并白細(xì)胞減少癥病程較長(zhǎng)，且需要長(zhǎng)時(shí)間服用藥物，給患者造成了嚴(yán)重的思想負(fù)擔(dān)，因此在診療過(guò)程要加強(qiáng)與患者溝通，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦硪龑?dǎo)。同時(shí)甲亢患者的飲食調(diào)護(hù)也尤為重要，需進(jìn)行一定的健康宣教，包括低碘飲食；忌辛辣、羊肉、雞肉、韭菜等食物；忌濃茶、咖啡、煙酒；保持心情平靜；避免劇烈活動(dòng)等?；颊邞?yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，與醫(yī)師密切合作，方可有效改善臨床癥狀，縮短病程，減少?gòu)?fù)發(fā)。

4 驗(yàn)案舉例

病案一，女，32歲，2020年9月17日初診。主訴：心慌乏力1年余?；颊?年前診斷為甲亢合并白細(xì)胞減少癥，予以賽治10 mg/d，聯(lián)合激素(具體不詳)治療方案，療效不佳，醫(yī)生建議患者行放射性碘治療，患者拒絕，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，自訴現(xiàn)已自行停用藥物3周。刻下癥見(jiàn)：乏力、精神不振、易疲勞、嗜睡、畏寒肢冷、伴有心慌、肢體顫抖、舌紅、苔薄白、脈滑。查體：甲狀腺未觸及明顯腫大，無(wú)突眼，手顫征(+)，心率：96次/min，律齊。輔助檢查：FT3：13.33 pmol/L,FT4：39.62 pmol/L,TSH：<0.005 μIUpmol/L,TRAb：3.28 IU/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.99×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.55×109/L，血紅蛋白：98 g/L。診斷：甲亢合并白細(xì)胞減少癥，建議服用甲巰咪唑5 mg/d，心得安10 mg，bid，同時(shí)配合口服中藥治療，減少抗甲狀腺藥物的副作用。中醫(yī)辨證：癭病(肝郁血熱脾虛證)，予涼血消癭方治療，組方：夏枯草9 g，玄參30 g，牡蠣30 g，熟地黃15 g，酸棗仁15 g，白芍15 g，甘草6 g，黨參15 g，黃柏9 g，砂仁6 g，肉桂3 g，炒白術(shù)15 g，大棗3～4枚，生姜3～5片，7劑，水煎服，日1劑。

復(fù)診(2020年9月24日)：患者自訴規(guī)律服藥，現(xiàn)肢體顫抖明顯改善，心慌明顯減輕，納眠可，二便正常，舌脈同前。查體：心率70次/min，律齊，手顫征(+)。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.41×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.59×109/L,血紅蛋白：101 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。繼續(xù)當(dāng)前治療方案。

三診(2020年10月15日)：現(xiàn)患者精神改善，疲勞乏力明顯改善，無(wú)明顯肢體顫抖，納眠可，二便正常，舌脈同前。查體：心率72次/min，律齊，手顫征(-)。復(fù)查甲功三項(xiàng)及血常規(guī)示：FT3：4.57 pmol/L，F(xiàn)T4：12.86 pmol/L，TSH：0.050 μIUpmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.71×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.65×109/L，血紅蛋白：96 g/L，F(xiàn)T3、FT4、白細(xì)胞指數(shù)、中性粒細(xì)胞指數(shù)正常，TSH較前提高。在原方基礎(chǔ)上將熟地黃改為骨碎補(bǔ)15 g，加黃柏9 g。一周后復(fù)查血常規(guī)。

四診(2020年10月29日)：患者無(wú)心慌，無(wú)肢體顫抖，嗜睡、乏力明顯改善，無(wú)其他明顯不適。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.81×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.68×109/L，血紅蛋白：92 g/L?；颊哐Ｒ?guī)正常，繼續(xù)當(dāng)前治療方案，并囑患者定期復(fù)查血常規(guī)及甲功三項(xiàng)。

按：患者為青年女性，由于情志不調(diào)，思慮過(guò)多，導(dǎo)致肝氣郁滯，郁而化火，出現(xiàn)怕熱汗出、心慌等一系列肝郁血熱的癥狀，病情日久。由于肝木克土，脾氣虧虛，臟腑失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)乏力、嗜睡等癥狀。方中以玄參、白芍為君藥，主清熱涼血柔肝，黃芩、牡丹皮為臣藥，助君藥清熱涼血；黨參補(bǔ)脾肺之氣，炒白術(shù)健脾除濕，兩藥相合共奏補(bǔ)中益氣之功；酸棗仁柔肝安神；夏枯草、牡蠣消癭散結(jié)，浙貝母化痰散結(jié)，以上佐藥與君臣相配可涼血消癭散結(jié)；砂仁健脾行氣，防止大量補(bǔ)藥滋膩礙胃；熟地黃滋陰補(bǔ)腎，防止大量清熱藥耗傷氣陰；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。全方既清肝瀉火，健脾益氣，又可滋補(bǔ)腎陰，防止病情進(jìn)一步進(jìn)展?；颊呓?jīng)過(guò)調(diào)治，臨床癥狀改善明顯，且白細(xì)胞及粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，甲功指標(biāo)也有所改善，故患者后期一直守本方略有加味。服藥3月余停藥，繼續(xù)服賽治 5 mg，qd。后期隨訪，患者白細(xì)胞及粒細(xì)胞計(jì)數(shù)維持正常，甲功指標(biāo)正常，乏力、嗜睡、心慌、手顫等癥狀消失。

病案二，女，37歲，2020年11月23日初診。主訴：心慌1月余?；颊?個(gè)月前因心慌就診于外院內(nèi)分泌科，查甲功三項(xiàng)、血常規(guī)異常，肝功能正常(具體不詳)，診斷為甲亢合并白細(xì)胞減少癥。予賽治10 mg/d，地榆升白片3片，tid，倍他樂(lè)克50 mg，tid的治療方案，療效不佳，心慌未見(jiàn)明顯改善，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診?？滔掳Y見(jiàn)：心慌，怕熱，出汗較多，無(wú)肢體顫抖，大便3次/日，小便正常。自發(fā)病以來(lái)體質(zhì)量下降5 kg左右，舌尖紅，苔薄白，脈緩。查體：甲狀腺I(mǎi)I度腫大，無(wú)明顯突眼，手顫(-)，心率94次/min，律齊。輔助檢查：FT3：8.82 pmol/L，F(xiàn)T4：27.8 pmol/L，TSH：<0.005 pmol/L，TRAb：3.53 IU/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.44×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：1.89×109/L，肝功能未見(jiàn)明顯異常。同意當(dāng)前診斷，建議服用甲巰咪唑10 mg/日，心得安10 mg，bid，同時(shí)配合口服中藥治療，減少抗甲狀腺藥物的副作用。中醫(yī)辨證：癭病(肝郁血熱脾虛證)，予涼血消癭方加減治療，組方：夏枯草12 g，玄參15 g，牡蠣30 g，茯苓15 g，生地黃15 g，黨參15 g，砂仁6 g，甘草6 g，炒白術(shù)15 g，黃柏6 g，7劑，水煎服，日1劑。囑其1周后復(fù)查血常規(guī)，及時(shí)復(fù)診。

二診(2020年11月30日)：患者自訴規(guī)律服用藥物，現(xiàn)心慌、出汗較前減輕，大便2～3次/日，舌尖紅，苔薄白，根部偏膩，脈滑。查體：心率70次/min，律齊。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.45×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.18×109/L，血常規(guī)均恢復(fù)正常。倍他樂(lè)克改為早50 mg，晚25 mg，余治療同前。

三診(2020年12月14日)：患者現(xiàn)頸前略感不適，心慌不明顯，無(wú)明顯的怕熱、汗出，納眠可，二便正常，舌脈同前。查體：心率70次/min，律齊。復(fù)查甲功三項(xiàng)及血常規(guī)示：FT3：5.40 pmol/L，F(xiàn)T4：15.70 pmol/L，TSH：0.061 pmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.51×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.47×109/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，F(xiàn)T3、FT4、TSH均處于正常范圍。在原方基礎(chǔ)上減茯苓，加白芍30 g、女貞子15 g。倍他樂(lè)克25 mg，bid，余治療同前。

四診(2020年12月28日)：患者無(wú)心慌、乏力、汗出，頸前不適改善，體質(zhì)量增長(zhǎng)1.5 kg，納眠可，二便正常，無(wú)其他明顯不適，舌脈同前。查體：心率66次/min，律齊。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.60×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.39×109/L。患者血常規(guī)均正常，繼續(xù)當(dāng)前治療方案，穩(wěn)固療效，并囑患者定期復(fù)查血常規(guī)、甲功三項(xiàng)。

按：患者為年輕女性，1月前診斷為甲亢合并白細(xì)胞減少癥，病程較短，結(jié)合舌脈和臨床癥狀，符合肝郁血熱兼脾虛證，以實(shí)證為主。故方中重用夏枯草、牡蠣清熱瀉火，消癭散結(jié)，玄參、牡丹皮清熱涼血柔肝，生地黃、黃柏滋陰清熱，防止大量清熱藥耗傷氣陰；黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)脾益氣除濕，砂仁健脾行氣，防止大量補(bǔ)藥滋膩礙胃；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏涼血消癭、疏肝健脾、滋陰補(bǔ)腎之功。患者二診時(shí)，諸癥改善明顯，故繼續(xù)服用上方，觀察其療效。三診患者訴頸部不適明顯，頸前屬于肝經(jīng)循行部位，故加白芍以斂陰柔肝，女貞子入肝經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，增強(qiáng)白芍柔肝之效。四診患者無(wú)明顯不適，故囑患者固守本方，繼續(xù)服藥3月余，鞏固療效，每月復(fù)查血常規(guī)、甲功三項(xiàng)。后期隨訪，患者無(wú)明顯不適，納眠可，二便正常，心率在60～75次/min左右，血常規(guī)、甲功未見(jiàn)明顯異常，已停用倍他樂(lè)克、賽治。

5 結(jié)語(yǔ)

甲亢合并白細(xì)胞減少癥的發(fā)病機(jī)制尚未定論，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為與免疫調(diào)節(jié)及過(guò)量的甲狀腺激素等有關(guān)[16-17]。目前西醫(yī)治療主要以抗甲狀腺藥物治療為主，但是在臨床的應(yīng)用中還是有一定的局限性和副作用。中醫(yī)辨證治療甲亢合并白細(xì)胞減少癥療效可靠[18-19]，臨床上常采用中西醫(yī)結(jié)合治療，采用“涼血消癭、疏肝健脾、滋陰補(bǔ)腎”的治法，減少單純西藥治療的副作用，更易被患者接受，提高了患者的依從性，在臨床實(shí)踐中亦取得了較好的療效。