牛 鑫 姚 娓※

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 大連 116023；2.大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院/研究院，遼寧 大連 116044)

偏頭痛是臨床常見的慢性神經(jīng)血管疾患，是一種病程漫長，呈周期性、反復(fù)性發(fā)作的一類疾病，頭痛常累及一側(cè)或雙側(cè)頭部，呈搏動性疼痛，常伴自主神經(jīng)功能癥狀如惡心嘔吐、畏光和畏聲等癥狀[1]。偏頭痛多在兒童期或青春期起病，中年期為患病高峰，女性比男性多見，女性偏頭痛患者當(dāng)中與月經(jīng)相關(guān)的較多，偏頭痛發(fā)生在經(jīng)期癥狀會更嚴(yán)重，治療也更困難。本病發(fā)病多與情志、勞累有關(guān)，常有明顯的家族性特征，其中不乏久治不愈的病例?；颊咄榫w焦慮，并常伴睡眠障礙，嚴(yán)重影響日常生活。

張?zhí)煳慕淌谑沁|寧省名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，筆者作為張?zhí)煳慕淌诘膶W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，在跟師學(xué)習(xí)過程中受益頗多，張?zhí)煳慕淌谠诙嗄甑呐R床工作中醫(yī)治了大量的偏頭痛患者。本文總結(jié)了張?zhí)煳慕淌谥委熎^痛的經(jīng)驗，分享如下。

1 痰濁上擾 肝火上炎 瘀血阻絡(luò)是偏頭痛的主要病因病機

本病中醫(yī)屬“頭痛”“頭風(fēng)”范疇。張?zhí)煳慕淌谡J(rèn)為偏頭痛發(fā)作時以風(fēng)、火、痰、瘀為主。從偏頭痛的發(fā)作特點來看，與風(fēng)之善行而數(shù)變有關(guān)。風(fēng)為百病之長，其性輕揚，易襲頭位；風(fēng)又常與痰濕相伴，風(fēng)痰上擾，引發(fā)頭痛；此外偏頭痛的發(fā)病多與情緒波動相關(guān)，肝氣不舒，郁而化火，火擾清竅；且偏頭痛大多病程較長，反復(fù)發(fā)作不止，故久病必兼瘀血，瘀血阻于頭部，發(fā)為頭痛。所以偏頭痛與風(fēng)、火、痰、瘀四者密切相關(guān)。偏頭痛起病之初或因痰濁上擾，或因肝火上犯，或因先天稟賦不足，易發(fā)頭痛，長此以往則久病入絡(luò)，瘀血阻滯，病程綿延。該病在女性中更為多見，對女性而言，一方面，肝主疏泄，失于條達則氣機血脈郁滯，久病入絡(luò)則瘀血愈重；另一方面，肝體陰而用陽，素體精血不足，女性加之月經(jīng)下血，傷陰愈甚，水不涵木，風(fēng)陽升動。二者相加，形成慢性病程，周期復(fù)發(fā)。故頭痛與肝、脾、腎、腦密切相關(guān)，其臨床病因病機總以痰濁上擾、肝火上炎、瘀血阻絡(luò)為核心，臨床以實證為主，久病則常虛實夾雜。

2 從風(fēng) 火 痰 瘀入手治療偏頭痛

偏頭痛病初或發(fā)作時多見風(fēng)、痰、火的特點，病久或緩解期多見瘀、虛的特點。臨床所見，遇風(fēng)冷加劇的多為風(fēng)邪或風(fēng)寒；因情志急憤而發(fā)者，或伴面紅目赤，心煩易怒者多因肝火、肝陽上擾；惡心嘔吐為痰濁上逆；遇勞則發(fā)，或見精神倦息，疲乏無力者為氣虛；婦女與月經(jīng)來潮有關(guān)者多因肝氣郁滯，肝血不足；頭痛反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，或痛處固定，日輕夜重者，多為瘀血。張?zhí)煳慕淌谠谂R床上治療偏頭痛多從風(fēng)、火、痰、瘀入手，痰濁上逆者常投以半夏白術(shù)天麻湯；風(fēng)邪上擾者常投以川芎茶調(diào)散；肝陽上亢者常投以天麻鉤藤飲；瘀血阻絡(luò)者常投以加味芎歸湯，加味芎歸湯是張?zhí)煳慕淌诟鶕?jù)多年臨床經(jīng)驗，在《普濟方》芎歸湯基礎(chǔ)上加細辛、白芷、蜈蚣而成，臨床療效顯著[2]。上方可隨證加減，也可合并應(yīng)用，久病入絡(luò)可加蟲類藥如蜈蚣、全蝎；合并痰熱可加清熱化痰之藥，如黃連、竹茹等；合并濕邪則加羌活、蒼術(shù)、茯苓等。諸方之中常重用川芎以達到行氣活血、祛瘀止痛之用。

3 針?biāo)幉⒂弥委熎^痛

張?zhí)煳慕淌谂R床治療偏頭痛，尤其是反復(fù)發(fā)作者，多采用針?biāo)幉⑴e之法，中藥湯劑口服調(diào)和臟腑氣血，針刺則直接作用于頭痛局部，針感直達病所，常有立竿見影的功效，尤其在經(jīng)期的預(yù)防性治療中也占有重要地位?，F(xiàn)代研究[3]表明，針刺能夠通過抑制偏頭痛急性期興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的釋放，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善偏頭痛癥狀。

張?zhí)煳慕淌谥委熎^痛常遠近取穴結(jié)合。近部取穴以頭皮針多見。頭皮針區(qū)的選擇以朱氏和焦氏頭針為主。朱氏頭針取穴特點是以百會為中點，以督脈為中線，將頭部分為前、后、左、右4部分，左主氣，右主血，前屬陰，后屬陽，能調(diào)節(jié)陰陽、臟腑，偏頭痛的病位在頭，朱氏頭針選取的治療區(qū)與髓海相近，故能疏通局部臟腑經(jīng)絡(luò)的氣機[4]。焦氏頭針根據(jù)大腦皮層功能區(qū)來確定治療區(qū)，將頭部分為運動區(qū)、感覺區(qū)、血管舒縮區(qū)、精神情感區(qū)、暈聽區(qū)等19個刺激區(qū)[5]。張?zhí)煳慕淌谠谌⒗碚摶A(chǔ)上結(jié)合臨床，把頭部分成少陽交會區(qū)、太陽交會區(qū)、陽明交會區(qū)、陰陽交會區(qū)、三陰交會區(qū)，結(jié)合朱氏頭針和焦氏頭針，為治療偏頭痛提供了良好的方案，提高了臨床效果。

偏頭痛病位在偏側(cè)，從歸經(jīng)上與肝膽經(jīng)密切相關(guān)，又因督脈主一身之陽，頭為陽位，故臨床取穴以督脈及肝膽經(jīng)穴為主，常取百會、風(fēng)池、率谷、絲竹空、太陽穴。百會穴為諸陽之會，可以調(diào)暢全身氣血陰陽，安神定痛?！夺樉拇蟪伞费裕骸鞍贂黝^痛目眩”?，F(xiàn)代研究[6]證明，針刺百會穴能改善腦部血流量，緩解局部血管痙攣，并對降低血漿黏稠度、減少血小板聚集有重要作用。風(fēng)池、率谷同屬足少陽膽經(jīng)，是治療少陽頭痛的重要穴位?！夺樉馁Y生經(jīng)》云：“風(fēng)池療腦痛”，《針灸大成》中也明確指出：“頭風(fēng)頭痛灸風(fēng)池”“率谷主腦兩角強痛，頭重”。絲竹空屬于手少陽經(jīng)，為近治法治療偏頭痛的常用穴位，《針灸甲乙經(jīng)·玉龍歌》載：“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀”。太陽穴為專治太陽頭痛的經(jīng)外奇穴，能治療頭痛、眼眶疼痛。在此基礎(chǔ)上應(yīng)辨證施治，痰濁上擾證常以足少陽經(jīng)、督脈、足陽明經(jīng)穴為主；肝火上炎證常以足少陽經(jīng)、督脈、足厥陰經(jīng)穴為主；瘀血阻絡(luò)證常以足少陽經(jīng)、督脈、八脈交會穴為主。

張?zhí)煳慕淌趧?chuàng)立的“頭手足三聯(lián)運動針法”對治療偏頭痛也有顯著效果，主取百會穴，百會乃督脈主穴，又為手足三陽經(jīng)及足厥陰之會，能夠督統(tǒng)諸陽，調(diào)暢氣血，醒腦活絡(luò)；二取足少陽、陽維脈之會目窗與正營，針朝督脈之神庭、囟會穴，以催發(fā)少陽之氣，助百會穴清利頭目；再取督脈、足太陽、陽明之會神庭穴，針朝百會，強化督統(tǒng)向陽作用，調(diào)動頭三陽經(jīng)之經(jīng)氣，激發(fā)諸陽以領(lǐng)全身。另外遵照“上病下取”原則，輔選遠端諸穴，如內(nèi)關(guān)透外關(guān)、合谷透勞宮、太沖透涌泉、太溪透昆侖等。諸穴合用，則經(jīng)絡(luò)調(diào)暢，醒神定痛。

4 驗案舉隅

林某，女，43歲。初診日期：2020年9月26日。主訴：頭痛反復(fù)發(fā)作5年，加重2個月。病史：5年來反復(fù)發(fā)作左側(cè)偏頭痛，疼痛劇烈，呈搏動性，伴頭、眼脹痛，甚則惡心嘔吐，自服止痛藥物治療無效，腦MRI、腦電圖均未見異常，口服曲馬多尚可緩解，每有發(fā)作均需就診。疼痛常突然發(fā)作，2～3個月發(fā)作1次，常于月經(jīng)前發(fā)作。就診時癥見：左側(cè)頭痛，伴眼部脹痛，心煩易怒，食欲不振，夜寐不寧，小便正常，大便秘結(jié)。舌淡暗，苔薄黃，脈沉弦。平素痛經(jīng)，夾有血塊。診斷：偏頭痛，證型：氣滯血瘀，肝陽上擾。方藥：川芎30 g，生地黃25 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，延胡索15 g，白芷15 g，菊花15 g，陳皮15 g，蜈蚣3條，姜半夏10 g，石菖蒲10 g，7劑，日1劑，水煎450 mL，3餐后服，各150 mL。針刺取穴：太陽、頭維、陽白、角孫、率谷、風(fēng)池、合谷、太沖、懸鐘。每周治療5次。針刺治療1次稍作休息后便覺疼痛明顯減輕，針?biāo)幉⒂?個月后頭痛完全緩解，后每周針刺1～2次，鞏固療效，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語：該女性患者偏頭痛發(fā)作時間與經(jīng)期相關(guān)，屬于內(nèi)傷頭痛，其病位在肝。一方面，肝體陰而用陽，經(jīng)期耗血傷陰而使水不涵木、風(fēng)陽上擾；另一方面，肝失疏泄而致血脈瘀滯，日久則瘀血更甚。故重用川芎為君，使藥性上行頭目、下走血海，起到活血祛瘀、祛風(fēng)止痛的作用，加用生地黃養(yǎng)血益陰，當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)肝和血，延胡索活血止痛，白芷祛風(fēng)止痛，菊花平抑肝陽，蜈蚣通絡(luò)止痛，姜半夏、陳皮、石菖蒲化痰降逆止嘔。針刺取穴以少陽、陽明為主，重在清肝息風(fēng)，補益肝血，通絡(luò)止痛。

5 小結(jié)

張?zhí)煳慕淌谡J(rèn)為，痰濁上擾、肝火上炎、瘀血阻絡(luò)是偏頭痛的主要病因病機。治療時多從病機出發(fā)，從風(fēng)、火、痰、瘀入手，調(diào)節(jié)臟腑氣血，同時配合針刺直達病所，起到良好的效果。張?zhí)煳慕淌谠谥委熎^痛方面經(jīng)驗獨到，臨床效果顯著，值得借鑒。