高燕申 陳旦平

(1.上海市浦東新區(qū)婦幼保健院中醫(yī)科，上海 201206；2.上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 200072)

慢性盆腔炎(Chronic pelvic inflammatory disease， CPID)是指女性內(nèi)生殖器官及其周圍組織、盆腔腹膜的慢性炎癥，包括慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、輸卵管炎、卵巢炎等，多由急性盆腔炎未徹底治愈，病程遷延及反復(fù)發(fā)作所致；可引起異位妊娠、不孕癥、慢性盆腔痛等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和身心健康，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西醫(yī)采取抗菌藥物治療對(duì)CPID具有較好的效果，但長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物易導(dǎo)致復(fù)發(fā)、耐藥菌出現(xiàn)以及不良反應(yīng)的發(fā)生[1]，中醫(yī)學(xué)在辨證論治思想指導(dǎo)下治療CPID優(yōu)勢(shì)明顯，而中醫(yī)外治法更是發(fā)揮了顯著的作用。

1 中藥灌腸

中藥灌腸法是目前CPID臨床應(yīng)用最為普遍而有效的外治法之一，其利用女性生殖器與腸道間隔較近這一特點(diǎn)，自肛門(mén)經(jīng)直腸灌入藥液，將其保留在直腸或結(jié)腸內(nèi)，刺激腸蠕動(dòng)，利用盆腔內(nèi)諸多靜脈與痔靜脈叢相互交通的特點(diǎn)，通過(guò)藥物在腸黏膜內(nèi)吸收，達(dá)到治療疾病的目的。臨床醫(yī)者依據(jù)辨證分型或清熱化濕或溫陽(yáng)通絡(luò)或益氣活血或行氣散結(jié)，以藥液灌腸治療CPID均獲良效，故其適用于各型慢性盆腔炎急性發(fā)作期或臨床緩解期的治療。例如，以中藥紅藤、敗醬草、蒲公英等藥物組方隨證加減的紅藤湯已廣泛應(yīng)用于濕熱瘀結(jié)型CPID的臨床治療，紅藤湯灌腸可顯著改善患者的臨床癥狀，消除炎癥包塊及盆腔積液[2,3]，這與其能顯著改善患者盆腔血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)，促進(jìn)血液微循環(huán)，有效抑制炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能等因素有關(guān)[4]。夏曉杰等[5]研究發(fā)現(xiàn)，大黃牡丹湯保留灌腸可使患者帶下量恢復(fù)正常，腹痛癥狀減輕，具有良好的治療效果。王小蓉等[6]用黃芩、黃柏、薏苡仁、金銀花、牡丹皮、赤芍、敗醬草等藥物組成化瘀除濕止痛方保留灌腸治療血瘀濕阻型CPID的研究顯示，觀察組總有效率達(dá)到95.12%，其TNF-α水平低于對(duì)照組，而IL-2、IL-10 水平高于對(duì)照組，提示化瘀除濕止痛方保留灌腸具有消腫抗炎作用；治療后隨訪結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)率僅7.32%，顯著低于對(duì)照組的26.83%。閆月琴[7]用柴枳敗醬湯聯(lián)合行氣活血中藥灌腸治療CPID的研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組血清CRP、IL-6水平明顯下降，中藥灌腸有助于抑制炎性反應(yīng)。中藥灌腸法之所以能在CPID治療中發(fā)揮顯著作用，優(yōu)勢(shì)在于：(1)避開(kāi)了藥物的首過(guò)效應(yīng)；(2)增加了藥物滲透力；(3)延長(zhǎng)了藥物作用時(shí)間；(4)改善盆腔血液循環(huán)；(5)防止盆腔局部纖維化和粘連[8]；(6)減少胃部影響等不良反應(yīng)；(7)成本低廉，操作簡(jiǎn)單。

2 針灸治療

2.1 針刺法 針刺法是治療婦科病的重要方法之一，相關(guān)記載可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而隨著近現(xiàn)代針刺治療的逐步開(kāi)展，關(guān)于針刺治療CPID的臨床報(bào)道開(kāi)始逐步增多。李本科[9]運(yùn)用針刺法治療CPID的研究顯示，針刺三陰交、天樞、血海、合谷、水道、足三里等穴位具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理沖任、活血化瘀之效，能夠降低IL-6因子，減輕炎癥，改善臨床癥狀。陳雪玲等[10]采用蠡溝穴循經(jīng)刺法治療CPID患者30例，總有效率達(dá)86.67%。田璐等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療能夠有效改善盆腔血供，提高患者免疫功能，并通過(guò)調(diào)節(jié)促炎因子與抗炎因子的平衡發(fā)揮調(diào)節(jié)炎性應(yīng)激反應(yīng)與免疫反應(yīng)的作用。謝小男等[12]運(yùn)用通調(diào)三焦針刺法，取百會(huì)、膻中、中脘、天樞、關(guān)元、氣海、中極、八髎穴，對(duì)照常規(guī)針刺法的研究發(fā)現(xiàn)，通調(diào)三焦針刺法能夠調(diào)節(jié)生殖-內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)女性整體激素水平，改善內(nèi)環(huán)境，從而有效治療慢性盆腔炎，并且發(fā)揮長(zhǎng)久效果。近年來(lái)更多研究[13-15]發(fā)現(xiàn)針?biāo)幝?lián)合治療不僅可有效降低炎癥因子水平、改善癥狀，同時(shí)能顯著提高輸卵管炎性不孕癥患者的妊娠率，為臨床治療CPID引起的不孕癥帶來(lái)了新思路。

2.2 灸法 灸法治療，借助灸火將艾葉藥力透達(dá)肌表、向周圍擴(kuò)散，通過(guò)經(jīng)絡(luò)腧穴作用達(dá)到治病、防病的目的。灸法治療種類繁多，包括艾條灸、直接灸、隔物灸、溫針灸、天灸、燈火灸、督灸、雷火灸、臍灸等。艾葉苦、辛、溫，入脾、肝、腎經(jīng)，具有祛濕散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、消腫散結(jié)、回陽(yáng)救逆等作用?，F(xiàn)代研究[16]指出，艾灸治療可顯著改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，加速血液循環(huán)，降低全血黏度，具有顯著的活血化瘀功效，尤適用于寒凝瘀滯型CPID的治療。李雅芬等[17]應(yīng)用當(dāng)歸紅藤湯內(nèi)服外敷聯(lián)合關(guān)元、氣海及子宮穴艾灸治療氣滯血瘀型CPID的結(jié)果顯示，聯(lián)合艾灸治療組局部體征及中醫(yī)證候臨床療效總有效率分別為92.21%和94.87%，顯著高于中藥內(nèi)服外敷組，這與艾灸通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)刺激經(jīng)絡(luò)，直接促進(jìn)盆腔血液循環(huán)，加速新陳代謝，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)炎癥吸收消退有關(guān)。楊玉玲等[18]研究發(fā)現(xiàn)，少腹逐瘀湯口服加隔物督脈灸治療寒濕凝滯型CPID較單純口服湯藥具有更明顯的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)內(nèi)外合治可明顯改善中醫(yī)證候及盆腔體征，消除盆腔包塊和積液，改善臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，分解組織粘連，促進(jìn)瘢痕修復(fù)。周瑞等[19]運(yùn)用雷火灸配合通絡(luò)湯保留灌腸治療CPID效果顯著，可明顯改善患者局部體征積分，緩解焦慮抑郁癥狀，臨床安全性高，無(wú)不良反應(yīng)。李鴳[20]利用臍部皮膚薄、易通透的特點(diǎn)，運(yùn)用臍灸治療寒濕凝滯型CPID的研究提示，臍灸將中藥藥效與艾葉的熱力充分結(jié)合，藥性直達(dá)胞宮，具有改善子宮的動(dòng)脈血供，促進(jìn)附件炎癥吸收的作用。熱敏灸作為創(chuàng)新灸法，通過(guò)預(yù)先熱敏化相關(guān)穴位并予以施灸，激發(fā)經(jīng)氣，使“氣至病所”，從而發(fā)揮溫寒化濕、行氣活血的療效[21]。研究[22,23]表明，熱敏灸任督脈經(jīng)穴可一定程度上改善CPID患者盆腔形態(tài)學(xué)的改變、血液流變學(xué)指標(biāo)以及中醫(yī)證候積分。葉美華等[24]研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，熱敏灸任督脈聯(lián)合口服膈下逐瘀湯治療氣滯血瘀型CPID患者的臨床效果優(yōu)于單純口服中藥組。應(yīng)荷萍等[25]采用熱敏灸腰陽(yáng)關(guān)、次髎、關(guān)元、子宮、三陰交及陰陵泉穴，治療30次后患者下腹墜痛癥狀緩解，生活質(zhì)量評(píng)分顯著升高。

2.3 穴位注射法 穴位注射治療是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，將藥液等注射到相關(guān)腧穴或特定部分，利用針刺和藥物的協(xié)同作用以治療疾病的方法。姜守信[26]提出，穴位注射與電針療法均是治療CPID的有效手段, 而穴位注射的效果更優(yōu)于電針的效果。師秀萍[27]、黃淑英等[28]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液穴位注射能有效降低IL-6、TNF-α、IL-1、hs-CRP水平，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)。胡小芳運(yùn)用蘇木紅藤敗醬湯結(jié)合穴位注射克林霉素磷酸酯治療CPID收效顯著[29]。黃旭麗[30]運(yùn)用針灸結(jié)合穴位注射治療CPID的研究顯示，針灸結(jié)合穴位注射可增強(qiáng)患者免疫功能，提升臨床效果，減少?gòu)?fù)發(fā)。

2.4 穴位敷貼法 穴位敷貼是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)等理論指導(dǎo)下，選取藥物制成敷貼貼于對(duì)應(yīng)穴位，通過(guò)藥物與腧穴刺激的共同作用治療疾病的一種方法，具有方便、效佳、價(jià)廉、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。目前臨床上很少單純使用穴位敷貼治療CPID，多與中藥聯(lián)合應(yīng)用。陳靜等[31]研究發(fā)現(xiàn)，自擬敷貼“清熱方”聯(lián)合微波治療可有效改善CPID患者臨床癥狀，降低炎癥反應(yīng)指標(biāo)。陳麗君等[32]以濕熱瘀結(jié)型CPID患者為研究對(duì)象，將西藥抗生素聯(lián)合中藥銀甲丸口服為對(duì)照組，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入穴位貼敷，用千年健、地骨風(fēng)、羌獨(dú)活、桑寄生、赤芍、艾葉等藥物研細(xì)末調(diào)制成藥餅，貼于中極、關(guān)元、氣海、神闕、子宮、次髎穴，治療28 d后觀察組較對(duì)照組中醫(yī)證候積分明顯降低，觀察組的治療總有效率為97.5%，顯著高于對(duì)照組的85.0%，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。柴華等[33]觀察發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷配合中藥用于CPID患者可顯著提高治療效果，同時(shí)提升患者生存質(zhì)量。

2.5 耳穴壓丸法 耳穴壓丸是將王不留行籽、磁珠等物貼敷在相應(yīng)耳穴部位進(jìn)行刺激從而防治疾病的一種方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳與五臟六腑聯(lián)系密切，《靈樞·口問(wèn)》云: “耳者，宗脈之所聚也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，耳廓內(nèi)分布有迷走神經(jīng)，在一定部位刺激可調(diào)節(jié)相應(yīng)臟器的功能，增強(qiáng)免疫能力。耳穴貼壓通過(guò)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的整體調(diào)節(jié)，促使紊亂的自主神經(jīng)功能恢復(fù)正常，改善中樞-下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的功能狀態(tài)，促使機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境重達(dá)相對(duì)平衡的狀態(tài)。帥思議等[34]采用益氣消瘀湯聯(lián)合耳穴壓丸治療CPID的研究結(jié)果顯示，耳穴貼壓聯(lián)合中藥治療可有效能降低患者血清TNF-α、IL-6含量，增加血清IL-2含量，從而起到抗菌、減輕炎癥的作用。施穎意[35]的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合耳穴貼壓治療可提高CPID患者CD4+、CD4+/CD8+水平，降低CD8+水平，從而增強(qiáng)患者免疫力。李玉文等[36]運(yùn)用王不留行籽貼壓耳穴聯(lián)合低頻治療治療CPID，能有效鎮(zhèn)痛，顯著提高療效，同時(shí)減輕不良反應(yīng)。

3 中藥熱敷

中藥熱敷法是將中藥加熱后敷在體表局部的治療方法，其通過(guò)產(chǎn)生的熱效應(yīng)使機(jī)體表層與深層組織較均勻受熱，促使藥效透過(guò)機(jī)體皮膚，刺激機(jī)體經(jīng)絡(luò)，迅速直達(dá)病灶，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善微循環(huán)狀態(tài)，提高炎癥局部新陳代謝，促使炎癥吸收與消退、局部粘連松解，從而消除病灶，故對(duì)于CPID盆腔包塊患者尤為適宜。常用的中藥熱敷方法有中藥熱奄包和中藥封包。

中藥熱奄包是將辨證調(diào)配的中藥加熱后迅速用布包裹，置于患處或穴位上，通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，發(fā)揮藥效以達(dá)溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒除濕、調(diào)和氣血目的的一種外治法。秦小潤(rùn)等[37]發(fā)現(xiàn)，中藥熱奄包配合抗生素治療可明顯縮小盆腔包塊，且效果優(yōu)于純抗生素治療。趙靈芝[38]在使用阿奇霉素、甲硝唑靜滴的基礎(chǔ)上，將丹參、桃仁、川芎、熟地黃、五靈脂、蒲黃等藥物制成熱奄包熱敷對(duì)照單純西藥?kù)o滴治療，觀察組治療后總有效率達(dá)94.1%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的76.5%。曾妍[39]將80例CPID患者隨機(jī)分成2組，觀察組在口服鹽酸克林霉素棕櫚酸酯顆粒治療的基礎(chǔ)上加用中藥(川芎、當(dāng)歸、艾葉、劉寄奴、透骨草、延胡索等)熱敷下腹部，對(duì)照組單純口服西藥，連續(xù)治療4周后觀察組總有效率95.00%，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率僅2.50%。

中藥封包治療是在涂搽外用藥物后的患處表面用無(wú)滲透作用的無(wú)毒薄膜封閉式包扎的治療方法，近年以來(lái)被廣泛運(yùn)用于臨床中。早期研究[40]證實(shí)，封包熱敷可通過(guò)藥物的溫?zé)嶙饔眉訌?qiáng)下腹部的血液循環(huán)，松解粘連、消散包塊。張艷玲等[41]運(yùn)用雙柏散中藥封包敷下腹部治療60例CPID患者，總有效率90.00%。楊瑞[42]在中藥封包外敷聯(lián)合理氣活血湯治療CPID的臨床觀察中，予對(duì)照組理氣活血湯(砂仁10 g，枳實(shí)12 g，沉香12 g，高良姜12 g，降香10 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，當(dāng)歸15 g，姜黃9 g)，口服治療，觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用雙柏散中藥封包外敷，用藥28 d后，觀察組患者的中醫(yī)證候積分顯著下降，炎性因子水平下降。

4 中藥熏蒸

中藥熏蒸又稱中藥蒸汽浴，是用辨證調(diào)配的藥物煎煮或置入加熱噴霧裝置中，用產(chǎn)生的藥汽熏蒸人體來(lái)治病的一種外治法。借助藥力和熱力，促進(jìn)腠理疏通，脈絡(luò)調(diào)和，氣血運(yùn)行，使藥物通過(guò)皮膚表層吸收、角質(zhì)層滲透和真皮層轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入血液循環(huán)而發(fā)揮藥效。李娟等[43]將120例CPID患者分成2組，對(duì)照組口服甲硝唑片，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服血府逐瘀湯，同時(shí)給予中藥熏蒸治療，在熏蒸床的蒸發(fā)器中放入熏蒸藥袋(由艾葉、干姜、花椒、當(dāng)歸、丹參、紅花、莪術(shù)、三棱、威靈仙、防風(fēng)、香附組成)，加入2500 mL 清水，加熱至溫度達(dá)40～48 ℃，熏蒸患者的下腹部，每次30 min，每天1次，藥袋需要每天更換，治療7 d。治療1 個(gè)月后，治療組總有效率為95.00%，對(duì)照組為80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 定向透藥法

中醫(yī)定向透藥療法是近年來(lái)興起的一種中醫(yī)外治法，主要通過(guò)中頻電流產(chǎn)生電磁場(chǎng)，經(jīng)脈沖電技術(shù)將藥物離子或帶電荷藥物導(dǎo)入皮膚，促使藥物成分深入患處，從而起到治療的作用。定向透藥可以使藥效成分直接作用于病位，保持局部較高的藥效濃度，維持藥效穩(wěn)定和持久，同時(shí)避免了全身用藥的不良反應(yīng)。研究結(jié)果[44,45]顯示，定向透藥治療聯(lián)合中西醫(yī)藥物治療可降低患者TNF-α，升高IL-2、IL-10因子，從而減輕炎癥反應(yīng)，加速炎性介質(zhì)吸收，緩解腹痛等臨床癥狀，并降低復(fù)發(fā)率。朱翠萍等[46]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)定向透藥聯(lián)合紅藤方治療CPID，能明顯降低患者血清免疫球蛋白指標(biāo)，緩解臨床癥狀，且效果優(yōu)于單獨(dú)使用中藥治療。

6 結(jié)語(yǔ)

CPID是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將其歸于“帶下病”“癥瘕”等范疇?？v觀歷代醫(yī)家著作，究其病位在胞宮及沖任，病因病機(jī)與腎氣虧虛、正虛邪戀，沖任不調(diào)、氣血失和，情志不暢、臟腑失調(diào)等密切相關(guān)。因其具有病程遷延難愈、反復(fù)發(fā)作、不易根治的特點(diǎn)，西醫(yī)治療具有一定的局限性，而中醫(yī)藥治療CPID的臨床效果已經(jīng)得到證實(shí)，中醫(yī)外治法在該病的治療中所發(fā)揮的作用尤為突出，且各有所長(zhǎng)。中藥保留灌腸法以其解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)在CPID治療中發(fā)揮了顯著的作用，但專業(yè)操作性強(qiáng)，臨床應(yīng)用不如穴位敷貼、耳穴壓丸法便捷。針灸療法經(jīng)過(guò)多年的應(yīng)用和發(fā)展，衍生出多種治療方法，其中灸法治療CPID的效果顯著；穴位敷貼及耳穴壓丸法療效雖不及灸法治療，但具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)不良反應(yīng)的特點(diǎn)，易于被患者接受，尤適用于氣虛血瘀型、反復(fù)發(fā)作的CPID患者；穴位注射及單純針刺療效相對(duì)較差。中藥熱敷法臨床療效顯著，尤其長(zhǎng)于消除盆腔包塊，且無(wú)不良反應(yīng)，值得推廣。中藥熏蒸及定向透藥法療效值得肯定，但其臨床應(yīng)用受到設(shè)備條件限制，尤其無(wú)法滿足工作女性日常治療的需求。近年來(lái)越來(lái)越多的醫(yī)家傾向于采用多種外治法聯(lián)合或中醫(yī)藥綜合方案治療CPID，故而尋找一種效果可靠、操作便捷、過(guò)程安全、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療方案是今后研究的方向。