李 凱 劉英蓮 謝毅強 李 秘

(海南醫(yī)學院中醫(yī)學院，海南 ?？?571199)

《金匱要略》的編寫體例是以疾病分篇，有數(shù)病合為一篇者，亦有一病單獨成篇。現(xiàn)行的教材教參對《金匱要略》中數(shù)病合篇的意義有專段論述。教師在教學實踐過程也都重視對每一篇章疾病概念以及合篇意義的介紹，主要目的是為了區(qū)別合篇的不同病證之間的異同之處，做出鑒別診斷，以及幫助學生掌握不同疾病的辨證論治規(guī)律?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》將血痹病和虛勞病合篇論述，現(xiàn)行教材[1]介紹合篇意義為“血痹與虛勞發(fā)病皆與陰陽氣血虧虛有關，治療皆以扶正為主，兼以祛邪，故合為一篇討論”。筆者在教學過程中發(fā)現(xiàn)，若單純按教材內容教授，學生難以把握兩病的鑒別要點，尤其是“與陰陽氣血虧虛有關，治療皆以扶正為主，兼以祛邪”的表述過于籠統(tǒng)，用于臨床諸多疾病的發(fā)病及治療均可，未體現(xiàn)出血痹及虛勞兩病的辨治特色，從兩病病機及治法相似性的角度講授，學生很難把握兩病病機的區(qū)別，也難以掌握兩病治法的區(qū)別，更難以掌握補法這一重要治法的應用要點，故在實際教學過程中需教師進一步結合臨床實際講授兩病的區(qū)別與聯(lián)系，以提高學生的鑒別及辨證能力。

對比分析法、聯(lián)系前文法及動態(tài)分析法可用于指導對血痹病及虛勞病合篇意義的講解。血痹病是氣血不足，加被微風所引起，而虛勞病是勞傷所致的慢性衰弱性疾病的總稱，從二者不同的病因病機可以看出，血痹病其實質是虛證，因虛證與虛勞的治法迥異，故需在講授時進行鑒別，同時仲景將兩病合篇，之間必然有其內在聯(lián)系。教師在講授過程中只有辨明差異，講明聯(lián)系，學生才能掌握其臨床應用，故筆者將從以下4個方面進行教學反思。

1 采用對比分析法 從血痹病與虛勞病患病體質差異入手講解

血痹病與虛勞病患病體質不同，采用對比分析的方法，以兩病發(fā)病體質的差異切入進行講解，有助于培養(yǎng)學生體質辨識的中醫(yī)臨證思維。全國首屆國醫(yī)大師郭子光教授將中醫(yī)辨證論治歸納為“人-癥-病-證”的完整體系，其中辨“人”論治就強調了對患者體質的辨識[2,3]。在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》有較多的體質方面的論述，教師在講授過程中應明確指出血痹病與虛勞病存在著明顯的體質差異。血痹病的患者仲景稱為“尊榮人”，在仲景所處的歷史年代，社會動蕩，戰(zhàn)爭頻發(fā)，傷寒流行，天災人禍不斷，在這樣的環(huán)境中被形容為“尊榮人”，說明其養(yǎng)尊處優(yōu)的生活狀態(tài)，從而也可得知其生活史為飲食充足，不用做苦力，那么仲景對其體質描述為“骨弱肌膚盛”指的就是該類人因好逸惡勞而致外形豐滿肥胖，實則腠理不固，抗病能力弱。通過尊榮人的體質強調了血痹病氣血不足的病機。在血痹病的體質講解中還需明晰這里的氣血不足主要是偏于衛(wèi)表的虛，這就和虛勞病的脾腎虧虛等內臟的精血虧耗形成了鮮明的對比。在這還需要補充的是部分教參[4,5]把“骨弱”解釋為暗耗腎精、元陽不振等腎虛的病機，因血痹病條文中并無腎虛癥狀的描述，治療也無補腎的藥物，故筆者認為應結合原文，將血痹病的病機理解為衛(wèi)表的氣血不足。相反，在對虛勞患者的描述中仲景使用了“男子面色薄”“人年五六十”“皆為勞得之”及“勞之為病”等語言，男子在古代是主要的勞動力，并且在一夫多妻的社會背景下，“男子”一詞反映了勞力過度及房勞過度的體質?！叭四晡辶狈从沉四昙o衰老，天癸漸耗的體質。“皆為勞得之”“勞之為病”反映了過勞這一生活史。從上述虛勞相關體質的描述可以看出，仲景強調虛勞是以脾腎虧虛為主的慢性內臟虧耗虛衰性疾病，這就和血痹病的衛(wèi)表的氣血不足形成對比。

2 采用聯(lián)系前文法 引導學生關注病程長短差異

詳于此而略于彼是《金匱要略》的書寫特點，陳修園謂：“全篇以此病例彼病，為啟悟之捷法”，即指出前后聯(lián)系是學習《金匱要略》的重要方法。在實際教學中，由于前文是已經(jīng)學過的內容，學生熟悉度高，采用聯(lián)系前文法，有助于學生對新講解知識的理解和掌握。在進行血痹虛勞病內容教學前，可先回顧既往教學內容，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》提到：“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”。仲景通過此條文向后學強調了卒病與痼疾的區(qū)別。血痹病作為虛證，病程較短，仲景描述其發(fā)病為“重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風”，可見血痹病為新感疾病，具有卒病的特點。虛勞病則具有痼疾的特點，強調的是慢性的、長期的臟腑精微耗損的過程。

3 采用對比分析法落腳治療 明確兩病治法用藥差異

之所以要強調辨析血痹病與虛勞病體質、病機、病程等的不同，就是因為不同的辨證，直接決定了不同的治療。血痹病輕證采用的是“針引陽氣”的治療，重證采用的是黃芪桂枝五物湯治療。“針引陽氣”這種治療方法在《傷寒雜病論》中多用來治療輕證，如《傷寒論》第8條：“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”。以及第24條：“太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈”。針刺的方法起到了調動、激發(fā)太陽經(jīng)氣抗邪的作用，但并不能補充太陽經(jīng)氣的不足，故只能用來治療輕證或作為桂枝湯的先導治療方法。《金匱要略臟腑經(jīng)絡先后病脈證》曰：“適中經(jīng)絡，未流傳藏府，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩”，也說明了針刺的方法適用于疾病早期輕證階段。血痹病重證采用的是黃芪桂枝五物湯，黃芪桂枝五物湯在桂枝湯的基礎上加用了黃芪甘溫益氣，同時去掉甘草，倍生姜，強調了在衛(wèi)表的通陽行痹的作用。而觀之虛勞病的證治，或以薯蕷丸、腎氣丸之屬填補脾腎，或以桂枝加龍骨牡蠣湯、天雄散方之屬固脫救逆，或以小建中湯、黃芪建中湯甘溫建中，調和陰陽，與黃芪桂枝五物湯從營衛(wèi)氣血的角度入手形成鮮明對比。

4 采用動態(tài)分析法 把握兩病動態(tài)發(fā)展過程 將兩病有機聯(lián)系

動態(tài)分析法強調了關注疾病的臨床動態(tài)發(fā)展與轉變，而不是機械地將疾病割裂成若干證型。在前述3點講明兩病差異后，還需從疾病動態(tài)發(fā)展轉變的角度入手加以分析，才能使學生將兩病有機聯(lián)系，而不是完全割裂成2個疾病進行學習。對于兩病的聯(lián)系，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中言：“且仲景于《金匱》列虛勞一門，特以血痹虛勞四字標為提綱。益知虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者。并知治虛勞必先治血痹，治血痹亦即所以治虛勞也”。張錫純從兩病動態(tài)發(fā)展及轉變的角度進行論述，頗為可取。其中“虛勞者必血痹”較易理解，是指虛勞病的概念大于血痹病，脾腎虧虛日久的虛勞患者，由于氣血推動無力，往往伴有血脈痹阻的病機，故治療虛勞的處方中常見活血藥的配伍以針對虛勞繼發(fā)血脈痹阻的病機，如虛勞證治中的桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯及黃芪建中湯均化裁自桂枝湯，方中均有桂枝-芍藥的配伍結構，具有通行營衛(wèi)氣血的功效，而虛勞虛煩不得眠的酸棗仁湯中配伍川芎，虛勞腰痛的腎氣丸中配伍桂枝-牡丹皮，虛勞風氣的薯蕷丸中配伍當歸-川芎，皆是在治療虛勞的過程中照顧血痹這一病證的具體體現(xiàn)。張錫純又曰：“血痹之甚，又未有不虛勞者”，血痹病日久可發(fā)展至虛勞病，其中的病情發(fā)展與轉變，需幫助學生進行分析與理解。張錫純解釋到：“誠以人身經(jīng)絡，皆有血融貫其間，內通臟腑，外溉周身，血一停滯，氣化即不能健運，勞瘵恒因之而成。是故勞瘵者肌膚甲錯，血不華色，即日食珍饈服參苓，而分毫不能長肌肉、壯筋力?；蜣D消瘦支離，日甚一日，誠以血瘀經(jīng)絡阻塞其氣化也”。 教師在講授的時候主要要抓住血脈痹阻后，氣化不行，氣血不能敷布濡養(yǎng)經(jīng)絡臟腑，而致疾病由血痹發(fā)展至虛勞，對于此種血脈痹阻導致氣血不能濡養(yǎng)敷布的虛勞，其治療的代表方是大黃蟲丸，通過化瘀通絡，使瘀去而正復。

綜上所述，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》把以血痹病為代表的虛證和虛勞病合篇，在教學的過程中，教師應該從體質、病程、治法等角度進行深入的鑒別分析，從兩病動態(tài)發(fā)展變化的過程進行有機聯(lián)系，使學生通過該篇的學習，能夠初步掌握虛證與虛勞的臨床辨證與論治的方法。