劉 明 白 涵 朱亞慧 郜 達(dá) 張紅玉 盧海燕

舌是由骨骼肌組成的靈活的肌肉組織，形態(tài)位置變化較大，通過頦舌肌與下頜骨緊密相連，舌體的大小、位置會影響下頜骨的發(fā)育[1]。有研究發(fā)現(xiàn)下頜后縮的骨性Ⅱ類錯牙合患者舌體積小于骨性Ⅰ類，骨性Ⅰ類小于骨性Ⅲ類[2]。而骨性Ⅱ類下頜后縮最易導(dǎo)致上氣道狹窄[3，4]，誘發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA），兒童期OSA會導(dǎo)致患兒身體發(fā)育不良、神經(jīng)認(rèn)知障礙、學(xué)習(xí)成績下降以及心血管異常等[5，6]，嚴(yán)重威脅患兒生長發(fā)育及健康。因此，有關(guān)導(dǎo)致上氣道狹窄的因素成為關(guān)注焦點，打開兒童狹窄的上氣道成為研究熱點。Twin-block矯治器可以矯治下頜后縮的兒童骨性Ⅱ類錯牙合，增大上氣道尺寸[7]，但治療后效果是否穩(wěn)定、舌體的變化能否有利于上氣道的打開一直沒有定論。有研究認(rèn)為Twin-block矯治后舌體垂直位置降低[8]，但也有研究認(rèn)為舌體垂直位置無明顯變化[9]。舌體垂直位置的變化對上氣道及下頜位置影響很大，舌體根部是上氣道舌咽部的前壁，與氣道的形態(tài)息息相關(guān)。不同矢狀骨面型的Ⅱ類錯牙合氣道大小存在差異[10]，不同垂直骨面型的青少年上氣道也存在差異[11]，因此本研究擬選取上頜發(fā)育正常、下頜發(fā)育不足、垂直向為均角的骨性Ⅱ類和均角骨性Ⅰ類為研究對象，探討Twin-block矯治后舌體積和位置變化，以及與上氣道變化的相關(guān)性，進(jìn)一步研究Twin-block矯治骨性Ⅱ類下頜后縮患者后的穩(wěn)定性，為正畸治療提供臨床指導(dǎo)。

資料和方法

1.研究對象

選取2017年11月～2021年8月于我院正畸科就診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的24例患者為實驗組，男14例，女10例，平均年齡12.23±1.24歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡9～14歲的青少年，牙列為混合牙列晚期或恒牙列早期，BMI指數(shù)處于19～23（kg/m2）范圍。②骨性Ⅱ類，79°＜SNA＜85°，SNB＜77.5°，ANB＞5°，前牙深覆蓋＞5 mm。③側(cè)貌：下頜后縮，前伸后側(cè)貌改善。骨性Ⅰ類的青少年24例為對照組，男14例，女10例，平均年齡12.45±1.52歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡9～14歲的青少年，BMI指數(shù)處于19～23（kg/m2）范圍。②骨性Ⅰ類，1°＜ANB＜4.5°。③側(cè)貌：直面型。兩組資料完整，F(xiàn)MA均為22°～32°，無明顯顳下頜關(guān)節(jié)病癥狀、無面部偏斜、之前未接受過任何正畸治療。所有患者在治療前均已由家長簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，編號：【2021】015。

2.研究方法

實驗組通過Twin-block配合上頜慢速擴弓治療（圖1），治療后雙側(cè)第一磨牙建立中性或中性偏近中咬合關(guān)系。對照組進(jìn)行“2*4”固定矯治。兩組治療時間10～12個月。所有患者治療前后（實驗組治療前為T1，治療后為T2，對照組治療前為C1，治療后為C2）均由我院放射科經(jīng)過培訓(xùn)的同一專業(yè)人員使用同一臺錐形束CT機進(jìn)行拍攝。拍攝時，受試者取端坐位，頭頸部自然放松，眶耳平面與地面保持平行，在呼氣相末期，保持不吞咽、不咀嚼、頭不動、唇舌放松、牙尖交錯位。結(jié)果保存為醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（Digital Imaging and Communications in Medicine,DICOM）格式，導(dǎo)入Dolphin 11.8軟件，進(jìn)行腭咽、舌咽、喉咽三個區(qū)域上氣道重建（鼻棘點、軟腭游離緣、會厭上緣、會厭底部做與眶耳平面平行的直線作為三個區(qū)域的分界平面），測量氣道體積和最小橫截面積（圖2），以及頜骨指標(biāo)。應(yīng)用Mimics 21.0進(jìn)行舌體三維重建，測量舌體積和位置（圖3）。測量項目見表1。

圖2 腭咽、舌咽、喉咽三個區(qū)域分隔及上氣道重建

圖3 舌體積及剩余口腔體積的3D模型

表1 測量項目

3.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組治療前后頜骨變化分析

治療前，實驗組SNB、下頜體長（Go-Pog）、下頜長（Co-Pog）小于對照組，ANB大于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組頜骨測量指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2，圖4。

圖4 兩組頜骨測量項目均值對比統(tǒng)計圖

表2 兩組治療前后頜骨的統(tǒng)計比較

2.兩組治療前后舌體變化

治療前，實驗組舌背與腭平面距離比對照組大，舌體積（TV）、固有口腔體積（OCC）比對照組?。≒＜0.05）；治療后，實驗組舌背與腭平面距離比對照組大（P＜0.05），其余指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異；實驗組治療后與治療前相比，舌體積（TV）、舌體水平位置顯著增加（P＜0.05）；舌體垂直位置治療前后的變化量實驗組大于對照組（P＜0.05），見表3、圖5。

圖5 兩組舌體測量項目均值對比統(tǒng)計圖

表3 兩組治療前后舌體的統(tǒng)計比較

3.兩組治療前后上氣道變化

治療前，實驗組上氣道各指標(biāo)（除V腭）比對照組?。≒＜0.05）；治療后，實驗組V總、S總、V腭、V舌、S舌、S舌L1、V喉、S喉與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異，見表4、圖6。

圖6 兩組上氣道測量項目均值對比統(tǒng)計圖

表4 兩組治療前后上氣道的統(tǒng)計比較

4.實驗組頜骨、舌體、上氣道變化相關(guān)性

實驗組下頜長度（Co-Pog）和舌體積（TV）增加，兩者的變化量成正相關(guān)關(guān)系（r＝0.466，P＜0.05）。治療前舌背與腭平面距離變小，S總L1增加，兩者之間成負(fù)相關(guān)關(guān)系（r＝-0.437，P＜0.05）。

討 論

舌是口咽系統(tǒng)中最活躍的肌肉組織，在息止頜位時，正常舌體是舌尖位于切牙乳頭，舌背緊貼上腭。舌體大小和位置與下頜骨發(fā)育存在相關(guān)性。鄒茵等[1]通過口腔B超測量I、Ⅱ、Ⅲ類患兒的舌體積，研究結(jié)果顯示下頜發(fā)育過度的Ⅲ類患兒舌體積較Ⅰ類、Ⅱ類患兒大。骨性Ⅱ類患者因下頜骨后縮，導(dǎo)致固有口腔體積（OCC）較小，容納舌體空間不足，舌體后縮，舌體積（TV）小于對照組。Rajkumar等[12]通過正頜手術(shù)前移下頜骨后，舌體體積增加。Twin-block矯治后使下頜骨前移，固有口腔體積（OCC）增加，舌體發(fā)生適應(yīng)性變化，舌體厚度增加，舌體積（TV）增大。實驗組治療前后下頜長度（Co-Pog）變化量與舌體積（TV）變化量成正相關(guān)。這因為下頜骨通過顳下頜關(guān)節(jié)與顱底相連，活動度較大，舌體通過肌肉與下頜骨緊密相連，舌體積增加，會帶動下頜骨前移，進(jìn)而髁突前移并發(fā)生適應(yīng)性改建，促進(jìn)下頜骨生長[13]。本研究，治療前實驗組舌背與腭平面距離顯著大于對照組，這說明實驗組舌背較低平。骨性Ⅱ類舌體積較小、舌背低平，上牙弓缺少舌體支撐，頰肌張力過大，導(dǎo)致上牙弓狹窄[14]。Afzal等[8]通過測量頭顱定位測量片上舌背與腭部輪廓之間的6個距離，發(fā)現(xiàn)Twin-block矯治器治療后，其中5個距離值增大，說明Twin-block矯治器降低了舌體的位置。本研究舌體垂直位置治療前后的變化量實驗組大于對照組（P＜0.05），這是因為Twin-block矯治器使后牙垂直向打開3～5 mm，下頜骨向下移動，舌體隨著下頜骨向下移動。這一現(xiàn)象提示我們Twin-block配合慢速擴弓矯治不能改善骨性Ⅱ類患者舌背低平，需進(jìn)行舌位置及舌功能訓(xùn)練以預(yù)防上頜牙弓狹窄的復(fù)發(fā)。

上氣道分為鼻咽、口咽、喉咽，口咽又分為腭咽和舌咽，舌咽段和喉咽段有下頜骨及舌骨作為骨性支撐，軟組織結(jié)構(gòu)有舌體、扁桃體、會厭等，硬組織的位置和大小會影響氣道形態(tài)，軟組織的占位和肥厚也會影響著上氣道的大小。

舌體后下移位會使舌根向后墜入口咽氣道，使氣道狹窄[15]，舌體前移可以使口咽氣道空間增加[9]。舌體偏大會占據(jù)口咽部氣道空間，造成氣道阻塞。有學(xué)者[16]對舌體與口腔的相對體積進(jìn)行了研究，舌體積與口腔體積的比值與口咽部氣道體積成負(fù)相關(guān)，與舌體積成正相關(guān)。這表明，舌體積與口腔體積的比值增加，會造成容納的舌體空間不足，舌體發(fā)生后下移位，導(dǎo)致口咽部氣道變窄。本研究實驗組治療后，固有口腔體積（OCC）增加，舌體積（TV）增加，舌隨著下頜骨的前移和生長發(fā)生適應(yīng)性變化，治療后舌體積與固有口腔體積比（TV/OCC）未發(fā)生明顯變化。但治療后舌體水平位置明顯增加，舌體水平前移減少了舌體在舌咽部氣道占據(jù)的空間，使舌咽段體積（V舌）、最小橫截面積（S舌）及最小橫截面積的矢狀徑增加（S舌L1）增加，舌咽部氣道擴張，上氣道容積增大。

本研究發(fā)現(xiàn)實驗組舌背與腭平面距離與上氣道最小橫截面積矢狀徑（S總L1）變化量成負(fù)相關(guān)，這說明舌背與腭平面距離越大，越不利于上氣道最小橫截面積矢狀徑（S總L1）的改善。實驗組治療后，舌背與腭平面距離增加，但上氣道最小橫截面積矢狀徑（S總L1）并沒有更狹窄。這是因為下頜骨前移帶動舌體水平位置前移，使舌咽部氣道擴張；舌骨水平位置前移，使喉咽部氣道擴張[17，18]。吞咽咬合接觸攔截矯治器（swallowing occlusal contact intercept appliance，SOCIA）是一種控制垂直生長和幫助恢復(fù)正確舌位置的正畸矯治器，Ciavarella等[19]采用SOCIA治療24例舌位異常的患者，治療后使舌體與腭平面距離減小，上氣道空間增大。28例鼻氣道阻塞患者采用上頜快速擴弓治療，治療后口內(nèi)容積增大，舌體垂直位置上移，上氣道容積增加[20]。而本研究發(fā)現(xiàn)治療后舌背到腭平面距離增加，提示我們對于骨性Ⅱ類的青少年在Twin-block治療時要加強舌位置訓(xùn)練，提高舌體垂直向位置，防止上氣道狹窄。

綜上所述，舌體水平位置前移有利于Twinblock矯治后舌咽部氣道擴張，舌體垂直位置降低不利于氣道改善。提示正畸醫(yī)生對于骨性Ⅱ類的青少年，在Twin-block治療后要進(jìn)行舌位置及舌功能訓(xùn)練，防止因舌位置降低導(dǎo)致上頜牙弓狹窄、下頜后縮骨性Ⅱ類錯牙合的復(fù)發(fā)，降低OSA的潛在風(fēng)險。

理想的對照組應(yīng)為觀察10～12個月未進(jìn)行治療的骨性Ⅱ類的青少年，但不符合倫理學(xué)要求。本研究病例數(shù)較少，治療10～12個月后，缺少回訪和跟蹤觀察。Twin-block矯治是使下頜發(fā)生暫時性的生長加速，并且舌體軟組織變化可能需要較長的時間，治療后的變化可能并不穩(wěn)定。因此下一步需要追加樣本量并進(jìn)行回訪長期追蹤，評估Twin-block配合舌肌功能訓(xùn)練矯治后的長期穩(wěn)定性以及上氣道的遠(yuǎn)期變化。