陳 成 王溢文 康 文 謝思靜

牙體粘接修復技術是臨床常用的牙體缺損直接修復方法。納米顆粒復合樹脂是目前臨床上廣泛使用的牙體粘接充填材料，具有良好的粘接性、優(yōu)越的美觀性、較好的生物相容性、可長時間保持牙的形態(tài)和功能等優(yōu)點[1，2]。為了減少復合樹脂的聚合收縮、減少術后邊緣滲漏，達到較好的充填效果，臨床醫(yī)生在使用傳統(tǒng)的復合樹脂時，一般推薦單次固化深度不超過2 mm。但對于大面積缺損的窩洞充填，分層修復也在一定程度上延長了操作時間，增加了操作過程中被污染的風險。

為了進一步改善復合樹脂的臨床操作性能，提高對大面積窩洞充填的臨床效果，近年來出現了大塊充填復合樹脂。與傳統(tǒng)的分層復合樹脂相比,大塊充填復合樹脂在口腔內的吸水性降低、聚合收縮降低、收縮應力降低，同時提高無機填料含量，增大了填料和基質的表面積比例，降低光的折射率，提高透光性，故而可以達到單次4～5 mm的固化深度[4～6]。根據其流動性和臨床應用，大塊充填復合樹脂可分為低粘型、高粘型、粘度可變型[3]。低粘型大塊復合樹脂有較好的流動性，但抗壓強度差，不單獨用做窩洞的直接充填。以SonicFill聲動大塊復合樹脂為代表的粘度可變型大塊充填復合樹脂，通過聲波技術使其具有流動性，能夠更好的充填細小的窩洞點隙[7，8]。Filtek Bulk Fill等為代表的高粘型大塊充填復合樹脂，機械性能良好，且可直接一次性充填[5]。

近年來，國內外學者對大塊充填復合樹脂與分層復合樹脂的臨床效果進行比較，大部分研究結果表明兩者的臨床效果無顯著差異，也有部分研究表明大塊充填復合樹脂的臨床效果較分層復合樹脂優(yōu)越[9，10]。由于樣本量少、研究較少、結局指標不統(tǒng)一等問題，臨床上在大面積深窩洞的粘接修復中，應用大塊充填復合樹脂的充填成功率、邊緣密合性等相關臨床效果，是否優(yōu)于傳統(tǒng)的分層復合樹脂尚無定論，本研究以3M Filtek Bulk Fill（3M ESPE，美國）、Kerr SonicFill（卡瓦，美國）、3M Filtek Z350（3M ESPE，美國）分別作為高粘型大塊充填復合樹脂、粘度可變型大塊充填復合樹脂、分層復合樹脂的代表，通過回顧分析91例后牙深齲行樹脂充填的病例，比較分析三種類型復合樹脂充填的臨床效果，以期為臨床上大面積深窩洞的直接充填修復材料的選擇提供更多的研究依據。

材料和方法

1.研究納入與分組

收集2019年03月～2019年06月期間，于南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，因“后牙大面積深齲”由同一名高年資醫(yī)師完成樹脂充填治療的病例。納入標準：①病歷資料完善；②診斷為后牙大面積深齲的病例；③患者年齡包括18～50周歲，性別不限；④X線提示無根尖周病及牙周病變；排除標準：病歷資料顯示患者的牙齦炎、牙周炎未得到有效控制；或出現牙髓活力異常；或喜歡食堅硬食物飲易著色飲料；或者患者張口度小于Ⅲ度；或者患者有夜磨牙、緊咬牙。本研究獲得了南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會的批準（編號：2018NL-014）。根據樹脂類型，分為使用3M single bond universal+3M Filtek Bulk Fill充填的FB組；使用3M single bond universal+Kerr SonicFill充填的SF組；使用3M single bond universal+3M Filtek Z350充填的Z350組。所有病例在治療的材料選擇上，均為主診醫(yī)師與患者溝通后，由患者知情同意并選擇。

2.研究方法與評價指標

（1）病例治療的方法：根據病歷記錄，所有病例都按如下操作方法進行。洞型預備；在自然光線下，使用牙釉質比色板（Ivoclar Vivadent，瑞士）參照牙面濕潤的鄰牙顏色選取合適的充填材料顏色；上橡皮障，安置成型片；鈣思莫氫氧化鈣蓋髓劑（voco，德國）蓋髓，DMG光固化墊底材料（DMG，德國）墊底；使用無水氣槍吹干術區(qū)，小毛刷蘸取自酸蝕粘接劑3M single bond universal（3M ESPE，美國），均勻涂布洞壁，氣槍輕吹5秒，使用Elipar S10（3M ESPE，美國）光固化燈，光源波長480 nm，強度1200 mW/cm2光 照10秒；FB組 使 用3M Filtek Bulk Fill（3M ESPE，美國）充填，水平加壓，每次充填樹脂厚度不超過4 mm，使用Elipar S10光固化燈，光源波長480 nm，強度1200 mW/cm2牙合面光照20秒，頰舌側各光固化20秒，如使用成型片頰舌側各增加光固化20秒；FB組使用卡瓦聲波手機及Kerr SonicFill（卡瓦，美國）充填，水平加壓，每次充填樹脂厚度不超過4 mm，牙合面光固化20秒，頰舌側各光固化20秒，如使用成型片頰舌側各增加光固化20秒；3M組使用3M Filtek Z350（3M ESPE，美國）充填，斜向加壓，每次充填樹脂厚度不超過2 mm，牙合面光固化20秒，頰舌側各光固化20秒，如使用成型片頰舌側各增加光固化20秒，去除成型片；調磨拋光。

（2）口腔檢查及評價指標：2020年5月對所有患者進行術后12～15個月隨訪復查，所有臨床檢查由3名非主診醫(yī)生完成，得分取平均值。口腔檢查方式包括視診、探診、叩診、冷熱診、電活力測試（隨訪口內照及X線片見圖1、圖2、圖3）。采用改良的美國公共衛(wèi)生服務（United States Public Health Service,USPHS）標準對檢查結果進行分析評價（表1）。

表1 美國公共衛(wèi)生服務標準

圖1 47的Ⅰ類洞Filtek Bulk Fill充填病例

圖2 47的Ⅰ類洞SonicFill充填病例

圖3 36的Ⅰ類洞Filtek Z350充填病例

充填體成功率是評價固位、顏色匹配、邊緣著色、邊緣適應性、繼發(fā)齲、表面結構、解剖形態(tài)、術后敏感八項指標。當八項指標評分均記為A或B，判定為充填體成功；當某一充填體的任何一項指標評分記為C，判定為充填體失敗。充填體成功率=充填體成功例數/總例數。

參照既往研究[11～14]繼續(xù)將邊緣密合性相關指標采用更嚴格的標準進行評價。邊緣密合性是評價邊緣著色、邊緣適應性、繼發(fā)齲、術后敏感四項指標，當上述四項指標均記分為A判定為充填體邊緣密合；當四項指標之一記分為B或C，判定為充填體邊緣不密合。邊緣密合率＝邊緣密合例數/總例數。

3.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件，計量資料采用平均數±標準差（±s）表示，組間計量比較采用單因素方差分析，兩兩之間比較采用LSD法比較，計數資料用n表示，組間率的比較采用卡方檢驗。采用Logistic分析充填體成功率的獨立影響因素，采用逐步向前（Ward）法進行變量篩，其中納入標準0.05，排除標準為0.10。發(fā)生風險以校準后優(yōu)勢比（OR值）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般資料情況

根據納入排除標準，共收集到137例患者，其中8例失訪，38例因各種原因拒絕復查，失訪率33.58%，最終納入研究的有91例患者，91顆患牙，每例患者均納入一顆患牙。其中，女性55例，男性36例；平均年齡32.97周歲；平均回訪時間為13.58月；上頜后牙34顆，下頜后牙57顆；磨牙49顆，前磨牙42顆；Ⅰ類洞51顆，Ⅱ類洞40顆。FB組31顆，SF組27顆，Z350組33顆。統(tǒng)計顯示各組之間在患者年齡、性別、牙位、牙合位、窩洞類型，回訪時間方面比較無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）（表2）。

表2 病例一般情況分布

2.充填體成功率

充填術后12～15個月的回訪檢查結果顯示，84顆患牙充填體成功，成功率為92.3%；其中FB組成功率93.5%，SF組成功率92.6%，Z350組成功率90.9%，兩個大塊充填復合樹脂組的成功率略高于分層復合樹脂組，但三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單個指標進一步分析顯示，三組充填體在位率均為100%，且均未出現術后敏感；在顏色匹配、邊緣著色及邊緣適應性方面SF組最優(yōu)，FB組其次，Z350組再次，但三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在繼發(fā)齲方面，SF組最優(yōu)，Z350組其次，FB組再次，但三組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在表面結構及解剖形態(tài)方面，三組之間無明顯差異（表3）。

表3 充填體成功率

3.充填體邊緣密合性

充填材料與牙體之間一旦有唾液、細菌等進入并停滯，便會發(fā)生邊緣不密合，導致充填體邊緣著色、繼發(fā)齲、術后敏感，甚至充填體脫落，因此邊緣密合性是衡量牙體充填材料臨床效果的重要指標[15，16]。

本結果顯示，91顆患牙中72顆患牙充填體未出現邊緣著色、繼發(fā)齲及術后敏感，邊緣適應性良好，總體邊緣密合率為79.1%。其中，FB組邊緣密合率為80.6%，SF組邊緣密合率為81.5%，Z350組邊緣密合率為75.8%，大塊充填復合樹脂組的邊緣密合性略優(yōu)于分層復合樹脂組，但三組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)（表4）。

表4 充填體邊緣密合性

圖5 邊緣密合性相關影響因素分析森林圖

4.充填體成功率及邊緣密合性影響因素分析

通過Logistic二元回歸分析，結果顯示患者年齡、性別、牙位、牙合位、回訪時間對三組間在充填體成功率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即患者年齡、性別、窩洞類型、牙位、牙合位、回訪時間均不是充填體成功率的影響因素。在充填體邊緣密合性影響因素方面，窩洞類型與邊緣密合性存在相關性（P＝0.015，OR＝0.217）；其中，Ⅰ類洞充填體邊緣密合率為90.2%，Ⅱ類洞充填體邊緣密合率為65%，Ⅰ類洞的邊緣密合率為Ⅱ類洞的4.61倍。患者年齡、性別、牙位、牙合位、回訪時間與充填體邊緣密合性無明顯相關性（P＞0.05）（圖4、5）。

圖4 充填體成功率相關影響因素分析森林圖

討 論

已有研究證實了傳統(tǒng)的納米顆粒復合樹脂在物理性能、化學性能、美學性能等方面表現優(yōu)異，本研究結果也顯示Z350組充填體成功率超過90%，應用于后牙深大窩洞充填可獲得良好的臨床效果。盡管如此，傳統(tǒng)復合樹脂仍存在因聚合收縮而導致邊緣不密合的可能性[18，19]。大塊充填復合樹脂通過優(yōu)化填料組成、樹脂基質及光引發(fā)體系等，增加透光性，增加光固化深度，加快聚合速度，提高單體轉化率，減少了復合樹脂的聚合收縮[3，20，21]。Benetti等[22]的研究結果顯示Kerr SonicFill的實際固化深度只能達到3.43 mm，Daugherty等[23]的研究結果顯示3M Filtek Bulk Fill的實際固化深度為3.6 mm。大塊充填復合樹脂的在操作時效、邊緣密合等方面較傳統(tǒng)的分層復合樹脂更具有優(yōu)勢。本研究中，三個研究組的充填成功率均大于90%，兩個大塊充填復合樹脂組的成功率略高于分層復合樹脂組，但三組間差異無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量較小有關。在邊緣密合性方面，Kerr SonicFill（SF組）充填體邊緣密合率略高于其它兩種充填體，這可能與大塊充填復合樹脂的低聚合收縮力，且粘度可變型大塊復合樹脂可流動具有較好的應力分布有關[24]。

本研究對充填體成功率及邊緣密合性的影響因素進行分析。患者年齡、性別、牙位、牙合位與充填體成功率及邊緣密合性無明顯相關性。窩洞類型與充填體成功率無明顯相關性，但窩洞類型是邊緣密合性的影響因素。Ⅰ類洞的邊緣密合率為Ⅱ類洞的4.61倍。由于樹脂充填物固化前期表面流動凹陷補償收縮的量與洞型因素值密切相關，洞型因素值越小，補償收縮能力越強，結合界面的收縮應力越小，邊緣密合性就越好[25]；對于洞型因素較小的Ⅰ類洞，邊緣密合性相對較好。在以往的一些研究[26，27]中，也報道了窩類洞型是影響充填體成功率的因素。此外，隨訪時間可能成為充填體成功率和邊緣密合性的影響因素，本研究中能看到一定趨勢，但相關性無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，本研究結果顯示，大塊充填復合樹脂應用于后牙深大窩洞充填可獲得良好的成功率，邊緣密合性較高，可在臨床推薦使用。但各類樹脂材料之間的臨床效果差異性需要大樣本研究的完善補充。